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他汀类药物在老年ASCVD患者中应用策略
作者:赵玉兰[1] 黄亚萍[1] 
单位:郑州大学第二附属医院[1]  
文章号:W135992  
2019/6/5 13:53:38    
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  动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病等,其病理基础是动脉粥样硬化,通过病理解剖学发现动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块快、复合病变3类变化,其发病机制不明确,目前认为动脉粥样硬化的主要危险因素为:年龄和性别、遗传、家族史,高血压、血脂异常、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、肥胖等,在上述危险因素作用下,内皮损伤、LDL-C通过受损的内皮进入动脉血管壁内膜,炎症反应贯穿于动脉粥样硬化进程中,目前公认血脂异常尤其LDL-C是ASCVD的罪魁祸首和核心因素。


  ASCVD临床上多见于40岁以上中老年人,《中国心血管病报告2018》指出,40岁以上人群中颈动脉粥样硬化总体患病率为36.2%,而早在2009年的研究已指出,心血管疾病发病和死亡主要发生在65岁以上的人群之中,死于冠心病患者中有80%超过65岁,65-69岁和超过70岁的患者死于冠心病的风险是年龄低于55岁患者的2.63倍和3.97倍。我国老年人高脂血症发病率高,根据2011年-2013年天津某社区20780例60岁以上居民的体检数据,老年人高脂血症发病率逐年增高,至2013年该社区老年人高脂血症发病率已达62.35%,但同时我国老年人对高脂血症知晓率、治疗率、控制率均低,2016年的一项横断面研究指出,我国老年人高脂血症知晓率低于40%,治疗率低于25%,控制率低于10%。因此,老年ASCVD患者积极控制血脂异常对二级预防至关重要。


  国内外血脂管理指南均推荐在改善生活方式基础上联合药物治疗,具有调脂作用的药物包括他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂。2015年发布的《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》强调,由于老年人心血管病患病率高,发生心血管事件风险增大,治疗血脂异常带来绝对获益更大。LDL-C是老年人血脂异常管理首要目标,非低密度脂蛋白胆固醇是次要目标:对于高胆固醇血症老年患者,首选他汀类药物,建议年龄>75岁ASCVD患者使用中等强度他汀类药物;对于单纯高甘油三酯血症老年患者,推荐贝特类或烟酸类,若不能达标则增加他汀类药物帮助降低TG水平;对于混合型血脂异常老年高脂血症,首选他汀类药物,强调LDL-C达标。2008年发布的一项荟萃分析共纳入19569例65-82岁冠心病患者,结果显示,与安慰剂相比,他汀降低心血管全因死亡风险22%,降低心血管死亡风险30%,降低非致死性心肌梗死风险26%,减少冠脉血运重建30%,降低卒中风险25%,提示他汀可显著降低心血管事件发生和死亡风险。GREACE研究1600例LDL-C>2.6mmo/L冠心病患者,给予阿托伐他汀标准化治疗使LDL-C降至2.6mmol/L以下,与常规治疗组相比,60-75岁老年亚组主要终点事件发生率下降49%,心血管事件发生率降低16.5%,且与年轻亚组相比获益更大。TNT老年亚组共纳入3809例LDL-C<3.4mmo/L冠心病患者,分别给予阿托伐他汀片80mg和阿托伐他汀片10mg,结果显示高强度他汀进一步减少冠心病死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中等主要心血管事件。SPARCL老年亚组纳入6个月内发生过卒中/TIA患者,且LDL-C为2.6-4.9mmol/L者,研究发现与安慰剂相比,阿托伐他汀显著减少卒中/TIA风险21%,降低主要冠脉事件风险32%,降低任何冠脉事件风险39%,降低血运重建术45%,提示他汀显著减少缺血性卒中合并高脂血症患者心脑血管风险。因此,2007年中国成人血脂异常防治指南指出,调脂治疗防治冠心病的临床获益不受年龄限制,对老年心血管危险人群同样应该积极调脂治疗,由于老年人患心血管病的绝对风险高于一般人群,其调脂治疗的收益可能更好。


  由于老年人身体机能衰退,可能合并肝功能异常、肾功能异常、肌肉质量下降,因此少数老年患者可能出现肝酶异常、肌酶异常、肌病等不良反应,且老年患者常存在多种疾病,增加药物相互作用的机会,上述原因导致老年ASCVD患者他汀治疗率低,但临床上大部分老年人对他汀类药物安全性和耐受性较好,为避免不良反应可在应用他汀治疗同时评估肝肾功能,及时调整药物种类或剂量,对于慢性肾病患者,优先选择经肝脏代谢的他汀(如阿托伐他汀、匹伐他汀等)。老年人他汀治疗出现肌肉症状的发生率是0.8%-13.2%,临床中能识别的高危肌病患者特征包括瘦小女性、肝肾功能异常、多系统疾病并存、多种药物合用、围手术期患者,具有以上特征患者在应用他汀治疗时,可从小剂量起始,密切观察有无肌肉疼痛等症状,及时动态监测肌酸激酶,另外老年人的肌无力肌痛症状常难以与老年性骨关节病和肌肉疾病鉴别,需要根据肌酶变化确定诊断。另外一个需要关注的问题是他汀类药物应用后新发2型糖尿病风险,但台湾一项回顾性队列研究共纳入15637例65岁以上伴高血压和血脂异常的非糖尿病患者,观察服用不同他汀与新发糖尿病风险的关系,结果显示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀降低新发糖尿病风险,洛伐他汀和辛伐他汀增加新发糖尿病风险,普伐他汀和氟伐他汀与新发糖尿病风险无关,因此可根据患者病情选择合适的他汀口服。


  目前缺乏高龄(80岁以上)老年人设计的前瞻性随机对照大规模临床试验,缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据,因此高龄老年人(≥80岁)使用他汀类药物应根据心血管疾病的危险分层,结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等,充分权衡调脂治疗的利弊,积极、稳妥地选择调脂药物。


  老年ASCVD患者使用他汀类药物使血脂达标后,应坚持长期用药,不达标可根据血脂水平调整剂量或更换不同他汀类药物,如无特殊原因不建议停药。停用他汀类药物后心血管事件及死亡率明显增加。对于不能耐受他汀类药物的老年患者,可更换不同种类的他汀类药物,或减少他汀类药物剂量,或隔日小剂量服用他汀类药物。


  总之,社会老龄化带来更高的心血管疾病发病率和死亡率,由于LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素,大量循证证据证实他汀可减少老年ASCVD患者心血管事件发生和死亡风险,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识指出,老年ASCVD患者口服他汀整体获益高于风险,安全性良好,在临床应用过程中应充分评估效益风险比和效益经济比,选择合适的他汀类药物,以减少心血管事件风险。

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作者简介
赵玉兰
单位:郑州大学第二附属医院
简介:  郑州大学第二附属医院 主任医师 ,教授 硕士、博士生研究生导师   中国心脏联盟心血管疾病预
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