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糖尿病的治疗应更注重降低心血管病事件发生
作者:陈纪言[1] 董豪坚[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W135993  
2019/6/5 13:59:10    
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  心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)目前仍是造成2型糖尿病(T2DM)病人死亡的首要疾病,大庆研究随访23年的数据证实,我国有一半的糖尿病患者死于CVD1,UKPDS研究结论也提示,严格的血糖控制并不能减少心脑血管并发症的危害2。T2DM是CVD的重要危险因素,T2DM病人也常合并其他CVD的危险因素,如高血压、血脂异常、超重、吸烟酗酒等,当T2DM合并多个CVD的危险因素时,其心血管事件发生概率显著增加。

  心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)目前仍是造成2型糖尿病(T2DM)病人死亡的首要疾病,大庆研究随访23年的数据证实,我国有一半的糖尿病患者死于CVD1,UKPDS研究结论也提示,严格的血糖控制并不能减少心脑血管并发症的危害2。T2DM是CVD的重要危险因素,T2DM病人也常合并其他CVD的危险因素,如高血压、血脂异常、超重、吸烟酗酒等,当T2DM合并多个CVD的危险因素时,其心血管事件发生概率显著增加。对于T2DM病人的治疗管理,应不仅仅只是注重于单独血糖的控制调理,更应该注重降低CVD事件的发生,以期对患者产生更大的获益。本文将从T2DM病人血糖控制、血脂控制、血压控制以及抗血小板药物使用等方面分析其对CVD事件发生的影响。


1.血糖控制


  传统磺酰脲类药物被认为可以增加CVD事件,其作用于磺脲受体加重心肌损伤,并且加重体质量以及有低血糖风险,这些可导致CVD事件发生可能性增加,研究提示,传统磺脲类药物尤其可以增加心力衰竭(HF)的发生概率3,新型的磺脲类药物格列美脲在一些小型双盲对照研究中发现,不影响心肌缺血预适应的过程,并且在有冠心病病史的T2DM病人中,使用格列美脲与使用二甲双胍对患者的全因死亡风险是无差异的,但尚未见有大型临床研究来印证这一结论。


  双胍类药物可以减少T2DM患者CVD事件发生4,二甲双胍可以改善血脂谱、增加纤溶系统活性并可以降低血小板聚集性,有助于延缓或改善糖尿病血管并发症,指南和专家共识均把二甲双胍作为临床一线用药和联合用药中的基础药。


  格列酮类药物的使用对于心血管系统的获益有争议,既往的PROactive实验提示,吡格列酮可以减少大血管事件,降低心梗再发风险28%,降低中风再发风险47%,但是近年来的研究提示,吡格列酮可以使T2DM患者心衰发生风险增加33%,因此格列酮类药物在合并CVD危险因素的T2DM患者中的使用要谨慎5、6。


  α葡萄糖苷酶抑制剂也是糖耐量受损(IGT)和T2DM治疗的常用药,代表药物阿卡波糖在心血管系统的获益也有研究报导,ACE研究以及MeRIA7研究中均发现可显著减少CVD事件发生,之前的STOP-NIDDM研究也发现阿卡波糖可以控制体重,降低血脂,改善血液高凝状态,减少动脉粥样硬化斑块的形成7。


  GLP-1受体激动剂近年来也出现先较多对其与CVD事件相关的研究,在T2DM常规治疗基础上加用利拉鲁肽,CVD事件发生下降13%,致死性事件发生概率则下降了22%,索马鲁肽则降低CVD事件26%,但是对致死性事件无明显影响,GLP-1受体激动剂可以降低体重,也是对于心血管起到保护作用8、9、10。


  DPP-4抑制剂的使用对于CVD事件发生未见获益,研究发现DPP-4抑制剂的使用可能会增加HF发生的风险,但相比较于磺脲类的药物使用,其对于CVD远期预后是较好的,也有研究发现,DPP-4抑制剂与二甲双胍的联合使用,可以降低非致死性CVD事件的发生概率11、12。


  SGLT2抑制剂是一种新型的降糖药物,主要降糖机制是通过增加经肾排出葡萄糖来降低血糖浓度,CANVAS研究纳入了10142例心血管事件高风险的2型糖尿病患者,旨在评估坎格列净对其心血管结局、肾脏结局和安全性结局的影响13、14。该试验中大部分患者同时服用二甲双胍、降压药及降脂药(两组分布相同),分别用于控制血糖、血压及胆固醇。平均随访3.6年后,坎格列净组中出现主要结局(包括心血管原因所致死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中组成的复合结局)的患者更少,此外坎格列净组患者的各项结局中,发生率均有下降,但差异不具有统计学意义。坎格列净组的心力衰竭所致住院率低于安慰剂组,并且与安慰剂组相比,坎格列净组患者的糖化血红蛋白水平更低、体重减轻、收缩压及舒张压下降。这些均提示可能与心血管获益相关,但值得注意的是,迄今为止的这些临床研究均是在心血管事件极高风险人群中进行的,通过计算主要心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)事件的风险比得出的结论,并且这些研究持续时间相对较短。此外,目前几乎没有关于低风险糖尿病患者使用SGLT2抑制剂得到心血管疾病获益的数据。


2.血压控制


  T2DM患者的血压控制也是极其有必要的,常用的降压药主要有ACEI、ARB、CCB类以及利尿剂和β受体阻滞剂,大多数高血压的病人需要多种药物联合治疗,ACEI、ARB以及β受体阻滞剂在改善心功能、心室重构方面的左右已经早有结论,在T2DM患者中,应根据病人具体情况,如年龄、基础血压、是否合并其他肝肾功能异常等,选择合适的降压药物,控制血压,减少CVD事件的发生。


3.血脂控制


  T2DM病人的血脂异常多为LDL-c和TG的增高,以及HDL-c的降低,指南推荐应把降低LDL-c作为T2DM的血脂控制的主要方面15。


  他汀类药物是经典的降脂药物,并可以很好的预防CVD事件风险,不过近来有研究提示高CVD风险患者及时足量服用他汀后仍具有较高CVD风险11。


  依折麦布是另一种降脂药,经常用于他汀不耐受或者他汀使用后血脂仍不达标的患者,一项他汀与依折麦布联合使用的研究发现,在T2DM换这种,辛伐他汀与依折麦布的联合相比于辛伐他汀单独使用,可以显著降低高危患者的严重CVD事件发生风险16、17。


  贝特类降脂药与CVD事件发生没有太多研究报道,Accord研究中发现,辛伐他汀与非诺贝特联用并不能降低CVD事件发生风险,但对于TG较高以及HDL-c较低的亚族有心血管获益18、19、20。


  PCSK9抑制剂是近年来新出现的降低LDL-c的降脂药,但因其价格昂贵且进入临床实践较短,目前尚未见有在T2DM病人中的研究,但因其显著降低LDL-c的能力,提示潜在的具有在T2DM患者中心血管获益的可能。


4.抗血小板治疗


  T2DM患者合并CVD危险因素的病人常存在有动脉血管粥样硬化,抗板药物作为动脉粥样硬化一二级预防中的一线用药,在T2DM患者中也应视情况使用。对于高危患者,应使用阿司匹林单抗治疗,T2DM病人进行冠脉介入手术后,应在阿司匹林基础上增加氯吡格雷或替格瑞洛等进行双抗治疗,维持1年甚至1年以上,对于低位患者,则根据具体情况,可不予以抗板治疗,有研究发现,抗板药物西洛他唑可以改善T2DM患者周围血管病变导致的间歇性跛行。在T2DM患者中进行抗血小板药物治疗,要根据病人具体情况具体分析21。


  《柳叶刀》曾经发出一句警告:人类可以打赢降血糖的战役,却可能输掉征服糖尿病的战争。以往我们过于追求降糖效果,严格的控制了降糖目标,却忽视了降糖过程中低血糖、体重增加、心血管风险等问题,只是降糖治疗对患者带来的获益大打折扣,近年来越来越多有心血管系统获益的糖尿病用药出现,各种相关RCT研究也在陆续开展,我们应该在治疗糖尿病的过程中,更加注意关注其心血管系统获益,这样能更大化的提高病人的治疗效果,改善病人的生活质量,作为临床医生,我们也应更加注重去了解熟悉各种药物以及临床研究,进一步提高我们的诊治水平。

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作者简介
陈纪言
单位:广东省人民医院
简介:  医学博士,现任广东省人民医院心内科主任、广东省心血管病中心副主任、广东省冠心病防治研究重点实验室
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