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貌似并非必要的使用IVUS指导ACS诊断、治疗一例
作者:柴建文[1] 
单位:郑州人民医院(郑州市第五人民医院)[1]  
文章号:W135998  
2019/6/5 16:15:48    
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病史资料:  患 者 :女性,34岁   主 诉:活动后胸闷、心前区紧缩感1月,加重4天  现病史:1月前爬楼梯至6楼后出现胸闷,伴心前区紧缩感,向后背部放射,持续约3-5分钟,休息后缓解。后上述症状数次类似发作。4天前无诱因上述症状再发,持续约20分钟,伴出汗。

病史资料:

  患 者 :女性,34岁
  主 诉:活动后胸闷、心前区紧缩感1月,加重4天

  现病史:1月前爬楼梯至6楼后出现胸闷,伴心前区紧缩感,向后背部放射,持续约3-5分钟,休息后缓解。后上述症状数次类似发作。4天前无诱因上述症状再发,持续约20分钟,伴出汗。含服“速效救心丸”10粒后症状减轻

  既往史 :高血压病(-) 高脂血症(-) 糖尿病(-)

  个人史:抽烟史(-)
  月经史:正常,无提前绝经等
  家族史:无早发冠心病家族史


体格检查:
  T:36.4℃,P:79次/分,R:19次/分,BP:120/86mmHg。 
  双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率:79次/分,心律齐,未闻及杂音。肝脾未触及。双下肢无水肿


实验室检查:
  HB 140g/L   PLT 227 10~9/L TG 1.95mmol/L    TCH 4.15mmol/L    LDL-C 2.92mmol/L
  FPG 11.2mmol/L    HbAC  10.01%   CREA 41umol/L  CK-MB 2IU/L  hs-TnI  0.25ng/ml
  10mm/h   CRP 2.4ng/L


辅助检查:
心电图:

 

超声心动图
  UCG;LA 24mm LV(d)45mm LV(s)25mm  LVEF 74%
  二尖瓣、主动脉瓣微量返流


冠脉CTA


下一步怎么做?
常规:CAG+PCI?
  该患者急性冠脉综合征诊断明确,冠脉CTA显示LAD近中段病变。行PCI是必须的。


  但是,这个病人有一些特点:青年女性、缺乏冠心病危险因素、月经正常,无早发冠心病家族史;冠脉CTA图像显示LAD病变处“似乎”有2个管腔。病因方面是“动脉粥样硬化”还是“自发性冠状动脉夹层(SCAD)”呢?


自发性冠状动脉夹层
  •定义:自发性夹层是非粥样硬化性冠心病


  •自发性冠脉夹层(SCAD)是指与动脉粥样硬化或创伤无关、也非医源性因素所致的心外膜冠状动脉夹层

 
  •导致SCAD最主要的机制为由壁内血肿(IMH)或内膜断裂导致冠脉阻塞,而非由动脉粥样硬化斑块破裂或腔内血栓导致

 
  •自发性冠状动脉夹层(Spontaneous Coronary Artery Dissection SCAD)是急性冠脉综合征、急性心梗及猝死的重要原因,特别是在年轻女性及缺乏冠心病易患因素的患者中更为常见

 
  •随着诊断水平提高及研究的发展,SCAD不但比以往认为的更常见,和其他粥样硬化所导致的急性心梗在治疗及诊断上也可能大相径庭,而且复发率更高


  •同其他粥样硬化性疾病相比:SCAD有其特殊的特点,常见于女性、孕期,多有身体及情绪上的刺激因素,可能同时伴有系统性的动脉病,特别是肌纤维发育不良

 
  •SCAD可发生于任何冠脉,以左前降支发病率最高(35%-46%)。研究显示,在所有冠脉节段中,中远段是常见发病部位。多血管SCAD发病率约为9%-23%

 

  •诊断:一旦怀疑SCAD,应尽早进行冠状动脉造影。对于造影诊断困难或无法诊断的病例来说,腔内影像学可作为辅助诊断手段。IVUS可以检测出内膜撕裂、假腔形成、IMH以及腔内血栓,但其分辨率并不能将以上病变特征完全区分开来。IVUS的优势在于其穿透力较强,可以评估IMH的深度和范围。

 

  •治疗:最佳PCI策略 改善SCAD患者行PCI后的结局往往需要冠脉造影和其他装置的协助,包括避免将导管植入过深、导管尖端的非同轴定位,导管阻尼和强对比剂注射。手术过程中需注意:(1)选择较长的DES,可以覆盖病变近端及远端至少5-10mm;(2)无需球囊预扩张直接植入支架;(3)不植入支架,单独球囊扩张成形从而恢复血流;(4)不植入支架,使用切割球囊使假腔的血液流入真腔从而解除挤压;(5)植入支架前使用多种方法闭合近端和远端;(6)选择生物可吸收支架。


  我们考虑了SCAD的可能性,从明确诊断和决定治疗策略两个方面来说,单纯冠脉造影是不够的,需要使用IVUS。


 

  IVUS检查显示:LAD近段为“等回声及低回声混合斑块”,未发现壁内血肿等SCAD特征性影像,可排除SCAD。按照常规进行PCI操作,植入DES一枚。


总结:

  回过头来看,这是一个“简单”的ACS病例,使用IVUS似乎显得有些“多此一举”。其实不然。因为对于青年女性的ACS病因方面来说,SCAD并非罕见。而SCAD和动脉粥样硬化却是完全不同的两种病理情况,虽然它们造成的冠脉管腔阻塞的结果是一样的,但二者的PCI策略却是差异很大的。假如不使用IVUS明确病因,贸然按照动脉硬化所致管腔狭窄行PCI治疗,可能永远都无法知晓真相,到底是不是非动脉粥样硬化原因所引起的ACS。如果真的是SCAD的话,PCI的策略主要有以下2个特点:第一、是不主张预扩张的,应该直接植入支架。第二、需要植入足够长的支架,以免血肿受压迫向远端延展。尽管这个病例最终排除了SCAD的可能,但使用IVUS是却是必要的,并非多余。

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柴建文
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