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TurboHawk 斑块旋切系统治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效评估
作者:管圣[1] 唐加热克[1] 戈小虎[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1]  
文章号:W136076  
2019/6/10 13:53:31    
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  下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease, PDA)已成为血管外科常见病种,其发病率约为10%,且随着年龄的增长,发病率呈明显上升趋势,70岁以上人群的发病率约为20%,其并发症严重,病死率高[1]。随着介入技术的发展,微创的腔内治疗以其创伤小及术后恢复快的特点越来越多的被临床所应用。然而,下肢动脉往往因承担各种压力,如扭转,压缩,拉伸等,导致永久植入体内的支架容易发生断裂。

  下肢动脉硬化闭塞症(Peripheral Arterial Disease, PDA)已成为血管外科常见病种,其发病率约为10%,且随着年龄的增长,发病率呈明显上升趋势,70岁以上人群的发病率约为20%,其并发症严重,病死率高[1]。随着介入技术的发展,微创的腔内治疗以其创伤小及术后恢复快的特点越来越多的被临床所应用。然而,下肢动脉往往因承担各种压力,如扭转,压缩,拉伸等,导致永久植入体内的支架容易发生断裂。另外,通过机械手段挤压斑块贴壁的球囊扩张,会出现斑块脱落远端小动脉的栓塞;若压力过高又会造成血管壁损伤,因血管内膜增生而发生术后血管再狭窄。这在无形中成为长期以来血管外科领域治疗中一大难以突破的瓶颈与障碍。2007年,泛大西洋协作组织(TransAtlantic InterSociety Consensus,TASC)修订了股腘动脉病变的诊疗指南,建议TASCII C、D型股腘动脉病变首选血管旁路转流手术[2]。但随着血管腔内技术和介入器材的日臻完善,国内外大量血管外科医师尝试通过血管腔内介入技术治疗TASCII C、D型病变获得成功并取得良好疗效。鉴于经皮球囊成形术和支架置入术远期病变血管通畅率偏低及支架内再狭窄、断裂等临床棘手问题的出现,斑块旋切系统治疗可有效的旋切动脉内壁斑块,改善旋切血管狭窄程度重塑管腔,改善肢体动脉缺血情况,近中远期血管通畅率的报道也显示了斑块旋切术的良好临床疗效。本研究回顾分析新疆维吾尔自治区人民医院2016年1月-2017年12月经股浅动脉腔内旋切术治疗60例股浅动脉硬化狭窄闭塞患者,评估其疗效及应用价值。


1材料与方法


  1.1 研究对象:本文通过回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院血管外科2016年1月-2017年12月收住的PDA患者的病历资料进行研究。其中男性50例,女性10例,所有患者术前均存在不可缓解的持续性静息痛,术前均经过止痛、抗凝、活血化瘀、扩血管等保守治疗后,静息痛仍不能缓解。纳入标准:符合下肢动脉硬化闭塞症治疗指南(中华医学会外科学分会血管外科学组,2008版),并经下肢动脉血管血管超声检查或下肢CTA或DSA检查确诊为TASCII分级C/D型股浅动脉长段阻塞以及同时归并伴有髂动脉缩窄、腘动脉阻塞、股总动脉和股深动脉起始段斑块形成及缩窄,无适合流出道血管者,且具有明显症状及体征,如下肢皮温明显降低、皮色苍白甚至紫绀、静息痛明显,部分患者存在不同程度的溃疡和坏疽。排除标准:Fontaine I、II 期的患者;CTA 和(或)血管多普勒彩色超声见膝下三个分支均存在狭窄、闭塞,无良好的远端输出道可被利用者;心、肺、肾功能严重不足或肢体坏死、感染无法控制的患者排除在外。患者术后均长期口服拜阿司匹林100mg/次,1次/天、氯吡格雷75mg/次,1次/天,抗血小板治疗,并视患者情况个体化应用抗凝、调脂、降压及扩血管等药物。术后3d复查踝肱指数(ankle brachial index,ABI)。


  1.2 穿刺入路和方法:股浅动脉多发狭窄患者经健侧股动脉逆行穿刺;其余4例均为股浅动脉中远段狭窄闭塞,对其中累及腘动脉者选择患侧股动脉顺行穿刺再尝试通过。采用Turbo Hawk 斑块切除系统(型号:FG 02550,EV3 公司的)。给予患者肝素化后,4F 单弯造影导管结合超滑导丝通过病变段后,将动脉保护伞放置腘动脉远端,将旋切导管送入动脉病变部位,分不同病变部位的多个方向切除,取出切割下来的条状粥样或钙化斑块。退出切除系统后造影,从导管头端的保护伞取出切除的斑块或者增生的内膜片,造影观察治疗段血管管腔形态、血流速度,当残余狭窄<30%时停止旋切。旋切后,如病变段残存狭窄率>30% 需行经皮球囊扩张术,经皮球囊扩张术后残存狭窄率>50%需植入支架。终止斑块旋切指标:残余狭窄<30%;多次旋切后残余狭窄率仍>30%;出现严重并发症如管壁穿透等。达到终止指标后撤出旋切导管,使用血管闭合系统闭合穿刺点。


  1.3 疗效评价:技术成功评价标准:介入术后造影证实血流通畅,病变血管残余狭窄<30%,无动脉夹层存在。疗效评估指标:①ABI值:比较术前术后ABI值;②术后临床疗效评估:以患者术后根据术后患肢静息痛、间歇性跛行、患肢皮温、动脉搏动、溃疡缺损等改善程度变化为主要判断标准,并参照介入放射学会技术评估委员会进行Rutherfor临床疗效评估[3]:分为明显改善、中度改善、无改善、轻度恶化、中度恶化及重度恶化。具体见表1;③主要评价术前术后病变动脉管腔狭窄程度,按国际通行的诊断标准对患肢动脉狭窄程度进行分级:1级,无或轻微狭窄(≤25%);2 级,轻度狭窄(26% ~ 50%);3 级,中度狭窄(51% ~ 75%);4 级, 重度狭窄或闭塞(>75%)。

 


  1.4 统计学处理    采用SPSS11.5统计软件,对术前及术后DSA管腔狭窄程度和ABI进行配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

 

2. 结果


  2.1 患者一般资料:2016年1月至2017年12月在新疆维吾尔自治区人民医院就诊,根据纳入和排除标准共纳入股浅动脉硬化闭塞症(TASCII C/D型)患者共60例,共治疗患肢60条。男50例,女10例,年龄47-70岁,平均(65±4.5)岁。患者一般资料情况见表2。

 


  2.2 患者临床特征:本组患者均有不同程度患肢缺血表现,病程1周至3年不等;主要表现为患肢麻木发凉、皮肤毛发脱落、皮肤苍白或暗红、间歇性跛行(10例)、静息痛(31例)、远端肢体轻度缺血性溃疡(14例)、组织缺血性坏死和坏疽(5例)。所有病例均符合Rutherford分类法3-6级。患者临床表现具体情况见表3。

 


  2.3 术后临床症状改善:术后第3天,60例患者(60条患肢)根据术后患肢静息痛、间歇性跛行、患肢皮温、肤色、动脉搏动、溃疡缺损等改善程度进行临床症状评估,28条手术成功患肢症状明显改善46.67%(28/60),32条手术成功患肢临床症状中度改善53.33%(32/60)。 



  注:术前(A)和术后(B)下肢动脉CTA;术前(C)和术后(D)下肢动脉造影


  2.4 患者术前、术后DSA管腔狭窄程度和ABI比较:与术前比较,术后管腔狭窄程度和ABI明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。

 

 

  注:与术前比较,P<0.05


3. 讨论


  PDA病理学基础是动脉粥样硬化,表现为病变血管壁的纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积,导致动脉内膜或/和中膜出现异常增生而引起血管壁的增厚、不光滑、管腔狭窄等病变。PDA常发生于腹主动脉、颈动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等大中型动脉,并可多部位、多节段发生动脉硬化闭塞性病变,发生于主髂动脉者约30%,70%发生于股腘动脉及膝下动脉。现有的临床数据表明[4,5],若无治疗干预,PDA患者的下肢动脉狭窄、闭塞病变以及相关临床症状进展不可逆的。约25%的间歇性跛行患者可能发展为静息痛、肢体溃疡、坏疽等严重的肢体缺血状态。根据目前的循证医学研究结果[6],大约有7~9%的间歇性跛行患者在确诊后病情会于一年内加重,只有1%~3.3%出现间歇性跛行的PDA患者可能在5年内需要截肢处理,有糖尿病基础的PDA患者截肢率相对增高。ABI变化提示PDA患者预后,ABI<0.5的PDA患者面临截肢的几率较高。


  Turbo Hawk斑块旋切系统作为一种新的血管腔内技术,通过切除斑块、无异物植入的方式对患者病变部位进行腔内介入治疗,尤其针对股腘动脉等近关节部位的血管,是支架置入的禁区,这个部位因活动灵活,植入支架会产生使支架打弯甚至折断的风险,通过斑块切除可以直接达到血管再通的目的,并且不留异物,避免了支架内血栓形成及断裂的问题,可以更好的解决这些复杂病变,弥补了经皮球囊及支架植入的部分技术缺陷。本研究有 2 例为股腘动脉跨关节严重狭窄或闭塞,采用斑块旋切术可跨关节旋切,患肢症状明显改善。而对于多个病变段或是长段病变,使用斑块旋切系统可以同时治疗多个多出血管狭窄的病变,而不再需要使用多个支架及球囊,而且可以采取多次旋切治疗,对于患者而言,不仅可以避免体内异物的植入,提高治疗效率,并且整体费用与传统治疗方式降低。在下肢动脉狭窄、闭塞性病变的治疗中, Turbo Hawk 的适应证还有待进一步研究确定,其在各种复杂下肢动脉疾病及清除各类型斑块的技术成功率高,斑块去除后的支架需求少,可以反复进行斑块切除,重复率高,并可达到一个与支架植入近似的通畅率,有可能成为代替传统的支架式及球囊扩张术。


  本研究患者中有长期吸烟史占36.67%,合并高血压占60%,合并糖尿病占50%,合并高血脂症占45%,合并冠心病占38.33%。有研究表明[7-10],动脉硬化的发生与年龄有关,年龄越大动脉硬化病变越严重。吸烟是动脉硬化的独立危险因素之一,已证实烟草中含有几千种不同的化学物质,使血液处于高凝状态,可以加速动脉硬化闭塞症发生。 血液中胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等含量的增高,可以引起并加速动脉硬化的形成。糖尿病可以引起广泛而严重的动脉硬化。糖尿病可使动脉硬化的截肢率提高4~7倍。 患动脉硬化的病人中有50%~70%合并高血压,高血压可导致动脉壁损伤,因此容易造成动脉狭窄与硬化。 本研究患者均符合Rutherford分类法3-6级,患者多有长期吸烟史,合并高血压,糖尿病,冠心病和高血脂症。患者经旋切术治疗后患肢症状明显改善46.67%,中度改善53.33%,临床症状表明旋切术治疗有效。本组所有接受腔内介入治疗的患肢术前均经影像学检查,符合TASCII C/D型股浅动脉病变。术前所有患肢ABI(0.25±0.13),多数患者对下肢动脉硬化闭塞疾病的认识不足,有间歇性跛行患者从未就医。多数因出现严重的间歇性跛行、静息痛或肢体溃疡,明显增加治疗难度和风险。ABI检查可以初步判断下肢动脉闭塞症患者患肢的缺血严重程度,并可以作为术前术后缺血改善程度的评价指标。本组介入治疗成功病例ABI术后得到显著提高,且提高水平与血管狭窄程度一致。


  根据我院PDA临床病例研究显示:60例患者斑块旋切术后病变血管全部再通;跛行距离由术前的不足 100 米增至 500 米;静息痛得到明显缓解;皮温升高,ABI 明显改善。TurboHawk 斑块切除术应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗是可行有效的方法,其具有创伤小,安全性高,近期疗效显著,可以反复多次使用的特点。本研究不足之处在于, 未进行下肢血管超声或 CTA 检查对斑块旋切术后晚期随访价值的深入研究,因此,TurboHawk 斑块切除术远期效果需待大量临床病例进一步长时间的随访研究。

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作者简介
管圣
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  硕士研究生学历,主任医师,副教授,硕士研究生导师,长期从事血管外科疾病及其相关疾病的临床医疗、科
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