您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

这个患者真需要支架吗?还要再次手术?
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W136150  
2019/6/14 16:40:32    
文字大小:

  今遇到一位患者,女性,46岁时运动时出现胸部不适,终止运动很快缓解。到医院看病,住院做了冠状动脉造影,冠状动脉近端狭窄95%。医生建议支架。患者考虑自己年纪较轻,这么早做支架可能不好,决定用药物保守治疗。   患者血压和血糖均正常,原来超重,之后注意管住嘴和迈开腿,吃动两平衡,体重也正常了。但她有家族性高胆固醇血症,母亲、女儿和她本人的总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇都显著高。总胆固醇可到10mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇可到6mmol/L以上。

  今遇到一位患者,女性,46岁时运动时出现胸部不适,终止运动很快缓解。到医院看病,住院做了冠状动脉造影,冠状动脉近端狭窄95%。医生建议支架。患者考虑自己年纪较轻,这么早做支架可能不好,决定用药物保守治疗。


  患者血压和血糖均正常,原来超重,之后注意管住嘴和迈开腿,吃动两平衡,体重也正常了。但她有家族性高胆固醇血症,母亲、女儿和她本人的总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇都显著高。总胆固醇可到10mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇可到6mmol/L以上。患者善于学习,理解了自己冠心病的唯一原因是高胆固醇血症,对更年轻时没注意用他汀感到遗憾。


  之后14年,劳力型心绞痛仅发生在两种情况:①晚餐饱餐后运动;②手提重物(10公斤左右)行走中。只要晚餐吃7成饱,避免持重物时运动,从不发生心绞痛。其他情况运动,爬山都无不适。


  14年来,坚持用阿托伐他汀20mg,低密度脂蛋白胆固醇降至4mmol/L。看了我的公众号,让女儿从北京买了依折麦布,如每日用10mg,出现晨僵,停药后缓解,后改用5mg,无不良反应。二药合用,低密度脂蛋白胆固醇降至3mmol/L左右。


  患者今年60岁了,来北京帮女儿看孩子,心想去医院查查,尽管病情很稳定,又可控,还是想看看14年来有没有发展。


  到医院,医生先开了冠状动脉CT,发现右冠状动脉近端完全闭塞,做了运动核素,无心肌缺血,收住院做冠状动脉造影,与CT结果一样,右冠状动脉近端完全闭塞,有来自左冠状动脉非常丰富的侧支循环。心电图与超声心动图都未见心肌梗死过的任何痕迹。心脏结构功能正常。


  医生仍明确建议做支架。患者认为自己已60岁了,可以做支架,同意手术。手术进行到一个半小时,手术医生发现对比剂(造影剂)外渗到血管外,意味着血管被捅破了。好在用保守方法封住了破口,没有出现类似心脏破裂的出血导致心脏压塞。真保守不住,只有外科救驾了。


  病情平稳后,患者准备出院时,医生交待再过三个月,再回来住院,可逆向试试把闭塞处通开。患者与女儿有点儿不想不敢再手术了,但又担心一个血管完全闭了,不支架会不会有危险。


讨论:

  ①这是一个历经14年,病情持续稳定的冠心病劳力型心绞痛患者,症状轻而可控。右冠状动脉近端为慢性完全闭塞性病变,有充分时间已形成了丰富的侧支循环(自身搭桥)。运动心电图与核素显像检查都未见心肌缺血证据。做支架无任何获益,反而可能有害,有风险。如这个患者,血管已破损穿孔。好在保守封堵住了,未酿成大祸。


  如不出现这一急性严重并发症,手术可能持续6-8小时以失败告终。长时间射线照射和大量对比剂对肾脏伤害,手术失败对患者精神的创伤,都得不偿失。我经常呼吁:不要打破稳态,是临床证据和经验,也是常识与哲学道理。这个患者第一次手术已不必要,何必再干一次?


  ②患者临床症状典型,14年前做过造影,右冠状动脉狭窄95%,与症状相关。这次复查,作为筛查而非诊断手段的CT显然是画蛇添足,多此一举,直接造影就是了。两次射线,两次对比剂,两次费用!


  ③这位患者最关键的治疗是降胆固醇。可尝试加大剂量他汀,或逐渐加点依折麦布的剂量。也可联合用国产的普罗布考。现在已有每两周或一个月皮下注射一次的降胆固醇新药(PCSK9抑制剂),已有药品在国内供应。


  ④与患者的第一次接触,感到患者非常乐观、豁达、淡定,尽管治疗经历挫折,仍能积极面对。学会带病生存是智慧,也是勇气。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035