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70%-80%的冠状动脉狭窄需马上放支架?不放支架随时可能心肌梗死或猝死?支架能预防心肌梗死和猝死吗?
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W136378  
2019/6/23 15:09:51    
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  65岁男性患者,有2型糖尿病,高血压,吸烟,体重超重,工作强度大,无明显不适。体检发现左前降支、左回旋支与右冠状动脉都有70%左右狭窄。   患者去多家专科与综合医院就诊,得到的答案都是马上做冠状动脉造影,做支架。无任何一个医疗机构和医生认真问他有无症状,也无人建议做运动心电图评估。   患者考虑再三,不想做支架,但从医生获得的信息又是不做支架,随时随地可发生意外——急性心肌梗死或心脏猝死。患者非常纠结。

  65岁男性患者,有2型糖尿病,高血压,吸烟,体重超重,工作强度大,无明显不适。体检发现左前降支、左回旋支与右冠状动脉都有70%左右狭窄。


  患者去多家专科与综合医院就诊,得到的答案都是马上做冠状动脉造影,做支架。无任何一个医疗机构和医生认真问他有无症状,也无人建议做运动心电图评估。


  患者考虑再三,不想做支架,但从医生获得的信息又是不做支架,随时随地可发生意外——急性心肌梗死或心脏猝死。患者非常纠结。最终患者被一名医生说的动了心,决定接受支架治疗。这位医生说,您是这么有成就的大企业家,花点儿钱,放上支架不就相当于买了“保险”吗?患者住院造影后,医生先在前降支血管(狭窄70%左右)放了一个支架。支架术后患者反而感觉到胸部不适,感觉到自己的心脏跳动。于是找了“最权威医院的心内外科”“顶尖”专家会诊。没想到,这两位专家简单问了一些病情,就果断回答,心内科做支架的专家说,可再放两个支架;心外科专家说,搭桥也可行。听了这种方案,患者自觉精神接近崩溃,无奈无助的情况下,辗转找到我咨询。


  我明确告诉患者:①第一个支架不是必须放,但既已放了,也别后悔,向前看;②其他两支血管不需再支架。


  患急性心肌梗死的患者,只要无禁忌症,应尽快用支架,开通被急性血栓闭塞的血管病变,挽救心肌,挽救生命。时间就是心肌,时间就是生命,做的越早越及时,挽救的心肌范围越大,挽救生命的几率越高。


  但体检意外发现70%-80%冠状动脉狭窄,没有与其相关的胸部不适(心绞痛),做支架根本不可能预防急性心肌梗死和猝死。支架是金属异物,放入人的血管内最大风险就是支架内血栓,而支架内血栓形成正是急性心肌梗死或猝死的根源。支架放的越多,赶上风险的几率越高。


  预防急性心肌梗死或猝死的措施根本不是放支架。如何预防这位患者的风险?什么才是“保险”?——①  戒烟;②  认真服用他汀,把低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇)降的更低一些,可降至低于1.5mmol/L以下,不停药。促使动脉粥样硬化斑块稳定,发展延缓甚至逆转。患者后来发现单用他汀安全剂量,坏胆固醇降不下来,加了半片依折麦布。③  因已放了一个支架,为防支架内血栓,需联合用阿司匹林和氯吡格雷。一年后停用二者之一,保留一个长期使用。经与患者讨论,他愿保留氯吡格雷,停用阿司匹林。④  认真控制高血压和血糖,经调整药物,血压血糖控制都挺好。⑤  管住嘴,迈开腿。坚持有氧运动和健康饮食,控制好体重。⑥  了解支架与其他两处狭窄的防控方法,安心放心,不必因支架因病纠结焦虑。


  三年过去了,病情稳定,生活愉快,正常工作,每年做运动心电图(无创廉价,很多医院都不做!)近复查CT,剩余两处狭窄均明显减轻至50%和60%,支架内通畅。


  血管狭窄70%-80%马上放支架?经念歪了!支架能预防心肌梗死和猝死?黑白颠倒了。CT不准,马上造影是金标准?不必要。应认真问患者的症状,必要时做运动负荷心电图。无症状;或有症状,但与病变无关;或症状与病变有关,但很稳定,用药可减轻;这几种情况肯定不需支架!而应与这位患者一样,改变生活方式,认真用药,争取病情稳定,病变逆转,这才是真保险!这才是治本!


  血管狭窄70%-80%马上放支架,是过度支架的重灾区,是卖支架的富有实效的商业广告,是支架快速增长的助推器。过度支架伤害了患者,也丢失了医生的尊严与应得到的患者信任。

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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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