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会遗传的大肠癌——林奇综合征
作者:张秀斌[1] 
单位:山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)[1]  
文章号:W136413  
2019/6/24 17:51:36    
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  结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一,其发病率和病死率分别位于世界第3位和第4位。每年有120万新确诊病例,并且有超过60万名患者死于结直肠癌,其中约10%具有遗传性。     而10%具有遗传性的患者中有一定比例是林奇综合征(LS)患者。一般人结直肠中的腺瘤发展至腺癌需时8~10年,而林奇综合征患者仅需2~3年左右,这部分患者容易忽视临床关注。

  结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一,其发病率和病死率分别位于世界第3位和第4位。每年有120万新确诊病例,并且有超过60万名患者死于结直肠癌,其中约10%具有遗传性。
 
  而10%具有遗传性的患者中有一定比例是林奇综合征(LS)患者。一般人结直肠中的腺瘤发展至腺癌需时8~10年,而林奇综合征患者仅需2~3年左右,这部分患者容易忽视临床关注。

 

  和散发性大肠癌相比,LS患者发生大肠癌年龄最早20岁,中位确诊年龄为45岁。

 

  我不久前切除一个盲肠病变,从技术上讲没什么好谈的,今天就想说说这个病,为什么要说呢?

 

该病例有这么几个特点:

 

  年轻患者,早期结肠癌(双原发),组织病理中有部分粘液腺癌成分,还有家族史。

 

  具体讲,患者30多岁,在盲肠及降结肠合见一处扁平息肉样隆起。

 


  盲肠病变部分表面结构显示不清(提示恶变),分别行内镜下切除,术后病理为(盲肠)腺癌,40%粘液腺癌成分,侵达黏膜下层,>1000um,切缘阴性。

 

  (降结肠)高级别上内皮瘤变(相对于盲肠较轻)。

 

 

 

 
  更为重要的是患者家中除了他,还有多人长结肠癌,甚至死于结肠癌。

 

有人要问了,为什么会这样?怎么这么年轻就长肿瘤?他们家为什么这么不幸?

 

  中国古话讲,八字命,天注定,其实是很有道理的,至少说出了遗传在部分疾病发生中的作用。

 

  今天要讲的这个病,是一种常染色体遗传病(即男女都长病),一种遗传性非息肉性结直肠癌,当然,除了结直肠癌,其他各系统、各器官也容易长肿瘤,特别是发生子宫内膜癌的风险很高。

 

  结直肠癌发病时的中位年龄45岁,即年轻发病(普通结肠癌中位发病年龄60岁)。发病部位右半结肠居多,且多伴有粘液腺癌等异质成分。

 

  至于具体发病机制就不讲了。

 

  我们要了解的是,如果一个年轻患者长了结直肠癌,那我们有必要怀疑是不是林奇综合征,那就需要进一步了解家族中其他人有没有长肿瘤的,如果有,和患者什么关系,是什么样的肿瘤?多大发病等信息。病理需要进一步检查基因,以明确诊断。

 

如何确诊林奇综合征呢?

 

  1.首先家族中有3人以上长肿瘤(结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌),且至少两人有直系亲属关系;

 

  2.至少有一人发病时小于50岁;

 

  3.肿瘤病理如果找到典型基因异常,排除家族性腺瘤息肉病,就可以确诊。

 

认识该病最重要的意义有3点:

 

  1.对于患者本人而言,一生中患多处肿瘤的风险高,需要定期查体。

 

  2.对于患者家族而言,其他人患该病的风险大大增加,必须做好筛查工作。

 

  3.对于治疗而言,手术为主。如果发现较早,内镜下切除也是很好的选择,当然定期查体为上策。

 

  该患者尽管切缘阴性,但由于深度>1000um,根据指南,建议追加手术。

 

  之所以讲这个病,是因为很多人对该病认识远不够,甚至许多医生多少了解这个病,但面对患者能否想到该病,确诊或排除该病还需多这么一个提醒。

 

  有人或许会抱怨,为何命运如此不公?

 

  如果说基因决定了你的命,那么赶上新时代和现代医学就是你的运气。

 

  记住,命是弱者借口,运乃强者谦辞。

 

怎么排查呢?

 

  根据中国指南,家系中有符合下列条件者应高度怀疑为 林奇 综合征家系:

 

  家系中至少有 2 例组织病理学明确诊断结直肠癌患者, 其中的 2 例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系。并且符合下列之一者:

 

  1.其中至少1例发病早于 50 岁;

 

  2.其中至少1例为多发性肠癌或肠腺瘤;

 

  3.其中至少1例患林奇相关恶性肿瘤(如胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、卵巢癌、肾盂输尿管肿瘤、肝胆系统肿瘤等)。

 

如符合上述条件,则建议进一步行基因检测。如有MSI-H或者MMR缺少,那么就证实为林奇综合证遗传突变携带者,那么应当:

 

  ① 至少每2年行1次结肠镜检查;

 

  ② 每3年行胃镜检查;

 

  ③ 女性个体每年妇科 B 超检查;

 

  ④有明确的胚系基因突变的林奇综合征患者,建议行试管婴儿或者产前诊断,筛选不含该突变基因的胚胎继续妊娠,以便阻止该疾病遗传给下一代。

 

  总之,只要是相对年轻的结直肠癌患者,存在着家族发病的倾向,我们在日常工作中就要注意到遗传学结直肠癌的筛查,这不仅是有利于患者本人,更有利于家族,长远来看,更是关乎我们民族的未来。

 

  文章来源:掌上医讯

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