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加速康复外科理念下腹腔镜结直肠手术镇痛方式的研究进展
作者:安洋[1] 陈晓光[1] 王奕智[2] 
单位:中国医科大学附属第一医院[1] 北京协和医院[2]  
文章号:W136824  
2019/7/9 18:11:31    
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  1991年,Jacobs等率先完成了世界首例腹腔镜乙状结肠切除术,开启了腹腔镜结直肠手术的先例。此后,关于开腹结直肠手术和腹腔镜结直肠手术的时机选择,学界众说纷纭。一项纳入1995—2012年16例随机对照试验(RCT)和10篇Meta分析的文献回顾中表明,腹腔镜结直肠癌切除术在术后生存率与复发率方面与开腹手术相当,却能够缩短住院时间,减少镇痛药物用量,加速肠道功能恢复。

  1991年,Jacobs等率先完成了世界首例腹腔镜乙状结肠切除术,开启了腹腔镜结直肠手术的先例。此后,关于开腹结直肠手术和腹腔镜结直肠手术的时机选择,学界众说纷纭。一项纳入1995—2012年16例随机对照试验(RCT)和10篇Meta分析的文献回顾中表明,腹腔镜结直肠癌切除术在术后生存率与复发率方面与开腹手术相当,却能够缩短住院时间,减少镇痛药物用量,加速肠道功能恢复。

 

  虽然腹腔镜结直肠手术具有诸多优势,但由于对术后疼痛的忽视以及有效镇痛手段的缺乏,大多数结直肠手术患者术后仍能发生中重度疼痛。而疼痛管理不足往往会增加术后并发症,延长住院时间,增加二次入院率,最终降低患者满意度。另外,Joris等的研究更表明,腹腔镜结直肠手术后慢性疼痛的发生率与开腹手术相当(17%),而围手术期疼痛是术后慢性疼痛的危险因素之一,因此,良好的围手术期镇痛同样有利于减少术后慢性疼痛的发生。

 

1.加速康复外科(enhanced recovery afte rsurgery,ERAS)与结直肠手术

 

  ERAS是以循证医学为基础,在围手术期采取一系列措施,旨在减少围手术期患者应激、肠道功能障碍、医源性感染、术后疼痛,促进患者早期活动和早期康复。20世纪90年代末期,Kehlet率先将ERAS应用于结直肠手术中,取得了良好的效果。自此,ERAS广泛应用于结直肠患者围手术期的管理中。结直肠手术中经典的ERAS程序包括选择合适的患者、避免肠道准备、硬膜外置管的多模式镇痛、尽可能使用腹腔镜手术、避免过多液体给予、早期进食和活动等措施。

 

  Spanjersberg等纳入了4项RCT,对比ERAS和传统术后恢复方式,发现ERAS降低了术后主要并发症的发生率,缩短了住院时间。然而,这项研究纳入RCT太少,仍需大样本RCT支持。而西班牙的一项多中心研究则证实ERAS能够将患者平均住院时间缩短7d,并大大缩减了患者的医疗费用。

 

  另一项纳入10项研究的系统综述也同样支持ERAS缩短了患者的住院时间,减少了患者的医疗费用。但该研究同时指出需要设计更为合理的对照性研究的重要性。此外,一项多中心的研究表明,依从性高的患者更容易从ERAS中获益,极大地缩短了患者的住院时间,减少了主要并发症的发生概率以及再次入院的概率。而且,相比开腹手术,腹腔镜手术中应用ERAS同样更能使患者获益。

 

  未及时控制的术后疼痛不仅是手术的常见不良反应,疼痛的发生常伴随一系列并发症。疼痛不但限制了患者的早期活动,也会导致患者产生术后认知障碍,甚至有可能演变为术后慢性疼痛。因此,有效的疼痛管理是实行ERAS、促进患者尽早康复的基础。

 

2.腹腔镜结直肠手术的镇痛模式

 

  全身阿片类药物具有强效镇痛作用,能够缓解腹部大手术术后产生的中重度疼痛,并且镇痛效果呈剂量依赖性,因而成为术后镇痛的主流药物。然而,滥用阿片类药物镇痛可带来一系列的不良反应,例如恶心呕吐、胃肠功能紊乱、呼吸抑制、尿潴留等,甚至可能导致患者死亡。因此,现今开展的术后多模式镇痛均以减少术后阿片类药物用量和药物不良反应为目标。

 

  在腹腔镜结直肠手术中,目前阿片类药物的替代药物和镇痛方式包括作用于神经轴索的硬膜外镇痛;作用于全身的静脉患者自控镇痛(PCIA)、静脉滴注利多卡因、围手术期应用非甾体类抗炎药(NSAIDs);作用于外周神经经腹横肌平面阻滞、切口浸润镇痛、切口导管持续灌注以及腹膜局部麻醉药镇痛等。这些镇痛方式各有优缺点,但由于术后疼痛发生的复杂机制,单一镇痛方式难以达到满意的镇痛效果。因此,临床麻醉医师应当在实践中寻找既有针对性,又有普适性的多模式镇痛方式以达到最佳镇痛效果。

 

2.1PCIA

 

  自20世纪60年代始,以阿片类药物为基础的PCIA装置因其有效便捷而广泛应用于术后镇痛中。患者可以按需间断注入装置内的阿片类药物,由此减少用药剂量和不良反应的发生。然而,由于PCIA仍然使用阿片类药物镇痛,其不可避免地出现严重的药物不良反应,而且PCIA装置操作复杂,有时需要专人看护,耗费人力,增加费用。一项前瞻性的对照试验发现,相比腹腔镜结直肠手术后常规使用PCIA,未使用PCIA的患者虽经历更多的术后疼痛,但却能耐受而不追加使用PCIA,而术后恶心呕吐的发生率明显减少。未使用PCIA的患者住院天数却明显少于使用PCIA的患者。这说明,腹腔镜结直肠术后常规PCIA并非必须。

 

  Kamiński等在研究中比较了胸段硬膜外镇痛和PCIA在腹腔镜结直肠术后恢复中的效果,认为硬膜外镇痛在减少住院天数、恢复术后肠道功能、减轻术后疼痛方面均优于PCIA。但也有研究指出,由于硬膜外镇痛可能造成的医源性低血压,其相比PCIA需要给予更多的升压药。而相较镇痛效果和住院天数方面,硬膜外镇痛也并未显现明显优势。因此,PCIA在腹腔镜结直肠手术术后镇痛中的确切效果仍需大量RCT的证据支持。

 

2.2硬膜外镇痛

 

  硬膜外镇痛特别是胸段硬膜外镇痛(TEA),因其可提供较好的术后镇痛效果,减少围手术期心肺并发症及病死率,能够早期恢复术后肠道功能,被认为是开腹结直肠手术ERAS镇痛模式中的常规手段。但TEA是否能使腹腔镜结直肠手术患者获益仍存争议。

 

  美国的一项涵盖191576例患者的全国性回顾性调查显示,使用TEA增加了住院天数和医疗费用,还有一定概率的尿道感染风险,而对于改善呼吸衰竭、肺炎、吻合口漏、肠梗阻以及尿潴留方面并不显著。

 

  Levy等的系统综述纳入了8项RCT,其中5项比较了TEA与PCIA术后效果,除了硬膜外镇痛能够显著降低术后疼痛外,在其余方面两者效果并无差异。另有一篇系统评价探究了TEA对腹腔镜结直肠手术患者肠道功能恢复、住院时间、疼痛模拟量表(VAS)评分、手术时间、术后并发症以及不良反应的影响,结果表明,尽管TEA能够显著恢复患者术后肠道功能,缓解术后疼痛,但对于术后患者住院时间却并无改善。

 

  虽然TEA具有显著的术后镇痛和恢复肠道功能的效果,但其不良反应一旦发生极其危险。TEA的特异性并发症包括意外刺入硬脊膜、脓肿形成、硬膜下血肿、脑膜炎,而局部麻醉药物阻断感觉和运动神经则可能导致体位性低血压、尿潴留和运动障碍。有研究指出,腹腔镜结直肠手术术后使用TEA对于缓解疼痛并无明显效果,这可能与腹腔镜手术本身的微创性导致术后疼痛程度轻微有关。但也有一些研究表明腹腔镜结直肠手术后常规使用TEA确实能使患者获益。

 

  Zingg等的前瞻性研究表明,相比使用传统全身阿片类药物镇痛,TEA能够显著减少术后阿片类药物使用,显著缓解术后疼痛,快速恢复胃肠道功能。而纳入433例患者的前瞻性对照试验则印证了前述研究的观点,相比PCIA,TEA能够更快地促进肠道功能恢复,并更好地缓解术后疼痛。

 

  虽然少数试验证明了TEA在腹腔镜结直肠手术后镇痛方面的优势,而更多的研究结果则表明,即使TEA已被证明是开腹结直肠手术后镇痛的关键,但却不适用于腹腔镜结直肠手术。可能与腹腔镜手术的微创性和硬膜外镇痛装置的复杂性密切相关。因此,TEA不应作为腹腔镜结直肠手术后镇痛的常规手段。

 

2.3局部镇痛技术

 

  (1)腹横肌平面阻滞:腹横肌平面阻滞是通过在超声引导下将长效局部麻醉药注入前腹壁腹横肌和腹内斜肌之间神经肌肉平面,阻滞支配前腹壁的肋间神经(T6~L1),从而达到缓解术后腹壁痛的效果。腹横肌平面阻滞使用局部麻醉药替代阿片类药物进行外周镇痛,阿片类药物仅按需给药。

 

  对比腹横肌平面阻滞与传统的PCIA镇痛,联合应用腹横肌平面阻滞和PCIA相较单独应用PCIA显著降低了术后阿片类药物的用量,由此缩短了患者的住院时间。另一项单中心RCT却表明,使用双侧腹横肌平面阻滞仅仅减少了腹腔镜结直肠手术后第1天的阿片类药物用量,而对于住院时间和疼痛评分的影响相较对照组并无显著差异。而最近的另一项双盲RCT也确证了这一观点:在术后镇痛方面,腹横肌平面阻滞未能使患者获益更多,究其原因,可能是腹横肌平面阻滞的镇痛范围太过局限,而且腹横肌平面阻滞对于术后内脏痛也束手无策。此外,术前单次腹横肌平面阻滞并不能维持术后长效镇痛。

 

  因此,Hain等对比了一种新型持续性四象限腹横肌平面阻滞与硬膜外镇痛的术后效果,在术后疼痛评分、阿片类药物用量以及手术成功率方面,这种新型腹横肌平面阻滞取得了同样的效果。鉴于腹横肌平面阻滞在术后镇痛方面的争议,近期的一篇Meta分析客观地指出,腹横肌平面阻滞能够显著减少术后第1天的阿片类药物用量,缩短肠道功能恢复时间,但对于住院天数和术后总体并发症的发生率与其他镇痛方式相比差异无统计学意义。虽然存在诸多不足,但腹横肌平面阻滞相较TEA,具有操作便捷、不良反应少、费用低等特点,因此,应当用于腹腔镜结直肠手术后多模式镇痛中。

 

  (2)局部麻醉药切口局部和全身应用:切口局部浸润可被分为术后切口局部单次注射局部麻醉药物或在关皮前于皮下放置持续性灌注导管。由于其操作简单,且能防止阿片类药物的不良反应,被广为使用。但在腹腔镜结直肠手术后镇痛中,切口处使用局部麻醉药的效果尚存争议。早期RCT表明,使用0.5%罗哌卡因切口持续灌注72h后,虽显著改善了术后早期肺功能,但在术后镇痛和其他术后效果方面,患者并无明显获益。

 

  另外,Stuhldreher等的一项单中心、纳入172例患者的回顾性队列分析显示,无论是单纯皮下注射布比卡因或联合皮下注射布比卡因和腹膜内注射利多卡因,其与对照组相比,术后阿片类药物消耗量、术后疼痛缓解程度、住院时间以及30d发病率和病死率方面,差异均无统计学意义。而一项韩国的RCT则比较了一种反“V”型双侧腹壁筋膜下持续罗哌卡因灌注与IV-PCA的术后效果,研究发现,在术后镇痛、术后排气时间、术后解救用盐酸哌替定时间方面,使用罗哌卡因要明显优于PCIA。

 

  由于局部麻醉药物的抗炎作用,静脉滴注局部麻醉药物同样是术后镇痛的手段之一。有试验表明,术后24h静脉滴注1%利多卡因是一项十分安全有效的术后镇痛措施,加快了腹腔镜结直肠手术后患者的恢复过程。

 

  另外,在一项纳入14项RCT的Meta分析中,利多卡因能够减少术后阿片类药物用量、恶心呕吐以及术后恢复正常饮食的时间。虽然利多卡因中毒发生的概率较小,由于各项研究中利多卡因使用的浓度剂量众说纷纭,其最适浓度剂量仍需进一步试验验证。另一种局部麻醉药物的使用方式,利多卡因皮贴,在缓解术后疼痛以及减少吗啡用量方面与静脉滴注利多卡因相当,在促进术后肠道功能恢复方面虽不如静脉滴注利多卡因,但由于其操作简单,全身不良反应较小,依然能够用于术后多模式镇痛中。

 

2.4NSAIDs

 

  NSAIDs是通过抑制环氧合酶和前列腺素生成起效的一类强效镇痛药物。NSAIDs与阿片类药物联合使用能够起到比单用阿片类药物更好的镇痛效果。但常规使用NSAIDs有可能导致一系列的不良反应,如术后吻合口漏、血小板功能障碍、胃肠道激惹及出血以及肾功能不全。Naito等对比了使用对乙酰氨基酚与硬膜外镇痛作为腹腔镜结直肠手术后多模式镇痛的基线镇痛手段的效果,与硬膜外镇痛相比,对乙酰氨基酚组能够较早拔除尿管,减少了术后眩晕的发生,并在一定程度上减少了术后解救药物用量。

 

  另外一种NSAIDs,酮咯酸,曾被报道在腹部手术中具有与吗啡相似的效果,能够通过肠外给药,因此减轻了NSAIDs的肠内并发症。研究表明,腹腔镜结直肠手术后静脉给予酮咯酸可显著改善疼痛控制,减少术后肠梗阻,缩短了住院天数。虽然NSAIDs镇痛效果良好,但其导致吻合口漏的不良反应引人关注。一项回顾性研究表明,双氯芬酸的使用显著增加了腹腔镜结直肠手术后吻合口漏的发生概率,而更加深入的研究需要进一步的前瞻性试验验证。

 

3.总结与展望

 

  包括NSAIDs、局部麻醉药切口浸润或静脉注射利多卡因、腹横肌平面阻滞、PCIA以及硬膜外镇痛的多模式镇痛被认为是ERAS的基础。虽然不同组合的多模式镇痛效果仍存争议,但大都优于单独使用阿片类药物,尤其在减少药物不良反应方面。腹腔镜结直肠手术由于其微创性,术后疼痛程度较轻,故在术后多模式镇痛手段的选择上与开腹结直肠手术区别迥异。开腹结直肠手术多以硬膜外镇痛为多模式镇痛的基础,在腹腔镜结直肠手术中,其镇痛效果不甚显著,并且具有造成严重并发症和巨大医疗费用的风险。而传统的PCIA装置由于操作繁琐并且需要花费较大的器材和看护费用,同样不适用于腹腔镜结直肠手术后镇痛当中。因此,对于腹腔镜结直肠手术后疼痛的管理,应以选用非阿片类药物镇痛手段为主,并且镇痛手段操作起来能够相对简单有效。

 

  腹腔镜结直肠手术后多模式镇痛应以按时静脉或口服NSAIDs为基础,密切注意可能发生的不良反应,术前给予腹横肌平面阻滞进行镇痛,术后使用利多卡因皮贴或切口单次注射局部麻醉药进行镇痛,而静脉滴注利多卡因由于可能出现的局部麻醉药中毒等不良反应,并不作为首选的镇痛方式。至于硬膜外镇痛与PCIA,由于阿片类药物的诸多不良反应、装置置入的繁琐性以及可能出现的操作失败,表明该两种镇痛方法在腹腔镜结直肠手术后镇痛中风险/获益比较高,不宜常规使用。

 

  本文对目前腹腔镜结直肠手术各种术后镇痛模式做一简要综述,充分论述了各种镇痛模式在腹腔镜结直肠手术中的优缺点,以及是否适用于腹腔镜结直肠手术后镇痛中。虽然目前已经明确了多种腹腔镜结直肠手术后的镇痛模式组合,但对于腹横肌平面阻滞中局部麻醉药的最佳用量浓度、阻滞平面及部位,静脉滴注利多卡因的最适用量浓度以及滴注的时间并不十分清楚。因此,仍需大量试验对此进行深入探究。

 

  来源:安洋,王奕智,陈晓光.加速康复外科理念下腹腔镜结直肠手术镇痛方式的研究进展[J].中国医师进修杂志,2019,42(2):185-189.

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作者简介
安洋
单位:中国医科大学附属第一医院
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