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不同药物降压治疗中eGFR变化特点及其对预后的影响
作者:陈镇凡[1] 谢志泉[1] 
单位:中国人民解放军南部战区总医院[1]  
文章号:W137081  
2019/7/20 9:57:30    
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  慢性肾病(CKD)发病率高,预后差,CKD恶化导致心血管事件、终末期肾病(ESRD)及死亡风险增加。目前CKD主要依据某个时间点的肌酐或估计的肾小球滤过率(eGFR)与蛋白尿水平作为评估指标。   然而,CKD患者eGFR下降不完全呈线性关系,患者的年龄、种族、性别、病因、基线肾功能、AKI 发作及治疗措施等因素均可影响CKD的进程和预后。

  慢性肾病(CKD)发病率高,预后差,CKD恶化导致心血管事件、终末期肾病(ESRD)及死亡风险增加。目前CKD主要依据某个时间点的肌酐或估计的肾小球滤过率(eGFR)与蛋白尿水平作为评估指标。

 

  然而,CKD患者eGFR下降不完全呈线性关系,患者的年龄、种族、性别、病因、基线肾功能、AKI 发作及治疗措施等因素均可影响CKD的进程和预后。CKD患者肾功能在一定时间内变化多样,如部分CKD3~5期患者能长期保持肾功能相对稳定,部分CKD1~2期的患者则可能很快进入ESRD。

 

  Levin等研究发现,2年随访期内,CKD4~5期人群中37% 患者的肾功能可以保持稳定。MDRD研究中有15%患者的eGFR有所回升。已有报告发现短期肾功能变化也影响预后。

 

  Matsushita等人基于社区动脉粥样硬化风险研究(ARIC研究)的数据分析表明,eGFR下降与冠心病风险增加显著相关,eGFR变化比基线肾功能状态更能预测临床风险。同样在心血管健康(CHS)研究中,Shlipak等人比较了前7年肾功能变化与CVD发生率的关系,发现eGFR快速下降使心肌梗死风险增加42%,心力衰竭风险增加24%,卒中风险增加11%。

 

  全球肾脏病预后联盟(CKD-PC)报告指出,“小幅度 eGFR降低”(2年内eGFR降低30%)可作为CKD进展的替代终点。可见一定时程内eGFR变化量也是CKD预后的重要风险指标。

 

  本文研究是对ALLHAT(降压和降脂治疗预防心脏病发作)试验进行的一项二级分析,研究中纳入了20 207例高血压患者,评估3种不同药物降压治疗2年间eGFR变化,并采用eGFR基线水平与eGFR下降这2种不同的指标,对高血压人群临床结局进行分析,结果发现:eGFR变化可增加ESRD、心力衰竭、CHD及死亡的发生风险,但不增加脑卒中发生风险。但按eGFR基线水平分组,则除ESRD以外,无论基线eGFR是等于或大于及小于60 ml/min/1.73 m2,这些风险结局都无差别。可见eGFR下降所增加的风险,超过了eGFR基线水平的影响。

 

  我们注意到本研究构思细密,特征鲜明,结果更令人接受。比如,把肌酐水平≥2 mg/dl排除在外,纳入基线时的eGFR平均水平较高,为74.7 ml/min/1.73 m2,且肌酐统一由一个中心实验室检测,使样本更趋向均一性。虽然影响eGFR变化因素众多,但本研究充分利用大样本与数据丰富的优势,从肾功能静态与动态变化参数,采用校正与未校正方法,分析多种结果,力求从诸多影响因素和混杂因素,更清楚观察高血压人群中eGFR变化对临床风险产生的影响。即便如此,我们仍不清楚CKD在不同病程中的eGFR变化特性与及其对临床结局的影响力是否相同。

 

  ALLHAT研究在高血压临床试验中意义和地位十分突出,其结果表明氯噻酮、氨氯地平与赖诺普利三种降压药具有相近的临床获益,使“降压是硬道理”成为共识。ALLHAT试验设计有其历史背景,如血管转换酶抑制是否更具优势?CCB是否引来冠脉事件增加?这些都已成往事。

 

  我们感兴趣的是:这3种不同药物降压治疗对患者eGFR变化有无差异性?对临床预后相应影响如何?为此,本文作者Barzilay等对ALLHAT研究进行二级分析,发现与氨氯地平、赖诺普利相比,氯噻酮组eGFR下降幅度最大,但除ESRD外,这3种降压药对CVD事件和死亡结局的影响相同。这样的结果令人困惑,因为本研究中分入氯噻酮组的受试者eGFR下降速度显著高于其他两组,尤其高于氨氯地平的受试者。又氨氯地平受试者每年eGFR下降幅度大于氯胺酮及赖诺普利组。但eGFR变化的差异性仅影响ESRD结局,表现为氯氨酮组降压发生ESRD风险低于氨氯地平组。其结果令人费解,相信原因是复杂的,推测与如下因素有关:入组血压140-180/90-110 mmHg,范围过宽;为血压达标联合用药过杂;药物间存在影响eGFR差异;非专门的针对性临床试验;待揭示其它因素。

 

  我们接受三种降压药具有相同临床获益的结果,但依然出乎意料,因为既然eGFR变化比基线肾功能预测风险更好,且相关指南无一例外推荐RAS抑制剂的优势,但本结果未能显示赖诺普利保护肾功能与降低ESRD风险的证据,这与AASK等相关研究表明ACEI具有肾脏保护作用证据不相吻合。因此我们认为有关降压药物对高血压临床结局相应的影响,还需进一步思考和探究。

总之,本研究具有临床启迪意义:高血压管理中,须重视肾功能保护,要同时评估肾功能状态与肾功能变化轨迹,从而全面科学保护肾功能,这将带来降低CVD事件和死亡风险的额外好处。


  文章来源:聚焦高血压

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作者简介
谢志泉
单位:中国人民解放军南部战区总医院
简介:  谢志泉,1985本科毕业于第二军医大学医疗系,1999年博士毕业于第一军医大学(现南方医科大学)
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