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分级诊疗政策下的心衰管理策略初探
作者:孙艳玲[1] 
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院[1]  
文章号:W137198  
2019/7/25 10:58:25    
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一、我国心力衰竭的现状   心力衰竭(简称心衰)被称为“21世纪心血管病的最后战场”,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。其发病率不断增加,死亡率居高不下。   随着高血压、糖尿病、心血管疾病的增加,以及人口老龄化的加快,心力衰竭已成为我国心血管疾病面临的主要问题。据估目前我国心力衰竭患者至少800万。

一、我国心力衰竭的现状


  心力衰竭(简称心衰)被称为“21世纪心血管病的最后战场”,是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。其发病率不断增加,死亡率居高不下。

 

  随着高血压、糖尿病、心血管疾病的增加,以及人口老龄化的加快,心力衰竭已成为我国心血管疾病面临的主要问题。据估目前我国心力衰竭患者至少800万。

 

  虽然近年来我国心力衰竭从流行病学研究、基础研究、规范化治疗、医联体建立等方面均取得了长足的进步,但是我国心力衰竭的诊疗现状仍不容乐观。


二、我国心力衰竭管理的差异


  目前我国国家级、省级医院心力衰竭的诊疗与管理走在了世界的前沿,然而基层心力衰竭的防治与管理仍然处在荒芜状态,而心力衰竭的主战场在市、县基层,所以基层心力衰竭的防治需要我们倍加重视。


  我作为一名长期工作在基层的心血管慢病管理医生,从社会学的角度看到心血管慢病中,心衰与高血压的管理思路有很大的不同,不仅仅从病人重视度、医生认知度、社会及家庭危害度上有着天壤之别。而且在疾病性质上也完全不同,心衰与高血压是因病与果病的不同,高血压管理的重点是靶器官的损害,是预防并发症,提高控制律、达标率;心衰的管理重点是减少反复发作及加重,是关注诱发因素,包括高血压、冠心病等病因的管理。


  基层长期以来无论是医生还是患者,大多数人有着以下错误的认知:大家认为心衰是不治之症,是心血管疾病中的“癌症”,五年生存率低于“癌症”,致死率是晚期癌症的2至3倍,许多三甲医院不愿意收治这些病人,即便收治,也是反复住院,到了终末期,更危重的病人只能辗转存监护室、抢救室一一一,患者及家属经济不堪重负。二级医院对于这些病人的救治及管理能力不足,造成过早死亡率增加。一级医院对这些病人的认知及高危识别能力不足,未能早预防,早转诊,造成发病率居高不下。


  目前基层心衰管理常见以下情况:


  1、心衰病存在重诊断、治疗,无管理的现象,未能给予心衰全程的康复与管理。


  2、对于心衰治疗,医务人员习惯于凭经验进行干预,不了解心衰诊疗技术曰新月异的发展,未进行系统评估、查因及生活方式管理,未能给予规范的治疗方案,甚至早期心衰不被重视,到了晚期就陷入困境。


  3、心衰患者的心理问题无人关注,多数心衰患者对于心衰没有正确的认识,采取消极治疗的态度,没有人帮助他们树立战胜病魔的信心,也没有合理评估心衰患者的心理变化,心理健康存在很大问题,为个人、家庭、社会均带来沉重的心理阴影。


  所以说长期以来基层心衰的管理一直是野蛮粗放的状态。


三、我国心力衰竭管理的策略


  为了攻克心衰这个心血管疾病最后战场上的堡垒,国家、学术组织、心血管专家在政策、学科建设、技术提升方面一直在不断努力。其中国务院制定一《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,国家卫生健康委与国家中医药局制定了巜心力衰竭分级诊疗技术方案》,中国心血管健康联盟在全国开展了巜心衰中心》建设。


  其中 《心力衰竭分级诊疗技术方案》指出:


  1、建立心力衰竭患者分级诊疗健康档案  


  加强信息系统建设,为适合分级诊疗患者建立上下联通的电子健康档案(含心力衰竭专病信息);以信息系统和大数据为抓手,落实心衰患者管理质控指标,逐步实现对二级以上医院及基层医疗卫生机构长期持续的质控管理。


  2、明确不同级别医疗机构的功能定位


  基层医疗卫生机构主要负责心衰防治宣教,高危及疑似患者识别、稳定期治疗、康复和长期随访,应将疑似患者及时转诊到二级及以上医院,同时启动随访管理和双向转诊机制。二级医院主要负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务,与三级医院、基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者;三级医院主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务,收治下级医疗机构转诊患者,开展心衰诊治的质控管理;


  3、利用医联体创新服务模式

 

  以患者需求为导向,探索三级医院心血管专科医生与护士、二级医院心血管专科医师和护士、基层医疗机构全科医生和社区护士协同服务模式。专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合,发挥中医药在慢病预防、诊疗、健康管理等方面的作用,临床营养师、康复治疗师、临床药师、心理咨询师等人员参与服务,以患者为中心,提供综合、连续、动态的心衰管理。


  4、明确心力衰竭分级诊疗服务流程


  对于基层、二级、三级医疗机构的诊疗及转诊流程做了简洁易落地的执行路线图。


  《方案》明确提出:鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设,形成心衰疾病诊治网络体系,为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。


四、我国心力衰竭管理的机遇


  2019年7月,我国党中央、国务院为实现健康中国的目标,发布了《健康中国行动》这一具有创新性的公共政策系统工程,发布了十五项专项行动,实现了四个转变,定位上:以治病为中心向以健康为中心转变;策略上:从注重“治已病”向注重“治未病”转变;主体上:从依靠卫生健康系统向社会整体联动转变;行动上:从宣传倡导向全民参与、个人行动转变;


  巜健康中国行动》的总体目标“到2022年,健康促进政策体系基本建立,全民健康素养水平稳步提高,健康生活方式加快推广,重大慢性病发病率上升趋势得到遏制,重点传染病、严重精神障碍、地方病、职业病得到有效防控,致残和死亡风险逐步降低,重点人群健康状况显著改善。到2030年,全民健康素养水平大幅提升,健康生活方式基本普及,居民主要健康影响因素得到有效控制,因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低,人均健康预期寿命得到较大提高,居民主要健康指标水平进入高收入国家行列,健康公平基本实现。”


  巜健康中国行动》涉及慢病防治的专项行动有十条之多,为心力衰竭等慢病的管理带来了前所未有的机遇,也为我们指明了心衰的管理目标:不是治愈心衰而是遏制心衰发病率,降低心衰过早死亡率,提升心衰的生存期和生活品质,提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化服务。


  明确了心衰管理的责任人:首先是患者,其次是社区医生,第三是县级医疗机构,为每个心衰患者建立健康管理档案。指明了心衰的管理方向:加强评估、精准管理。


五、抓住机遇,为基层医疗机构赋能,践行心衰分级诊疗方案


  目前对于心衰的管理,国家已经建立了金字塔式的患者服务策略与政策系统工程,管理的塔尖在市级三级医院,管理的塔腰在县里二级医院,管理的塔基在乡镇基层医院。做为市级三级医院,应该积极践行《心力衰竭分级诊疗技术方案》,担当为政府分忧的责任、为患者负责的态度,在心衰的管理中为基层医疗机构赋能!


  1、赋能设备部署


  为了实现一级医疗机构在心衰管理理中的定位,必须具备常规的生化检查设备、血浆利钠肽设备、胸部x线摄影设备、心电图、动态心电图、动态血压、呼吸睡眠初筛、中心动脉压、六分钟步行试验、心理量表评估、康复运动设备、中医非药物疗法及体质辨识设备 。


  二级医疗机构在心衰的管理中是承上启下的作用,在一级医疗机构设备部署的基础上,必须部署无创血流动力学评估设备、超声心动图设备、呼吸机辅助设备(无创及有创)、冠脉CT冠脉造影设备、多导呼吸睡眠监测设备、超滤治疗设备。


  三级医疗机构肩负着疑难病不出市的重担,因此在设备部署上应该在二级医院的基础上,部署有创血流动力学监测设备、心脏核兹、食道超声心电图、核素心肌灌注及显像设备、心肺运动试验、心肌活检、右心导管检查、主动脉球囊反搏设备、肾脏替代治疗设备、心室辅助装置、体外膜肺氧合装置(ECMO)。


  2、赋能诊疗技术,对于诊疗技术的赋能,应以心衰专科医生及心衰专科护士、心衰管理团队的培养为主。赋能诊疗技术的有效途径为以下:


  1)三级医院进修、学习;


  2)医联体内专家走进县级、社区技术帮扶;


  3)市级三级医院为心衰中心医联体提供培训、会诊、转诊及质控;


  4)心衰诊疗方案培训班、诊疗指南解读等学术会议走进二级、一级医院。


  诊疗技术的赋能需要的是情怀与担当,需要政府、学会、专家的共同支持方能实现。


  3、赋能临床路径


  临床路径的赋能是一个系统工程,需要各级政府、医保、医院、医生共同努力,以促进各级医院心衰诊疗的“同质化”发展和医疗服务连续性的有效建立。


六、小结


  在心衰的分级诊疗管理中能否让基层心衰患者和社区医生获益,是分级诊疗政策成败与否的关键,因此县级基层医生是心衰分级诊疗管理的中坚力量和生力军,我们必须给予赋设备、技术、临床路径之能,方能做到心衰的针对性评估,实现心衰的精准管理,最终做好心衰防控战线的前移和规范诊治与管理,迎来心衰死亡率及再住院率的下降,造福于患者和万千家庭,为社会带来更多美好希望!

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作者简介
孙艳玲
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院
简介:  行政职务:河南省区域中医心病专科诊疗中心负责人   洛阳市第一中医院心内科主任   学术兼职
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