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红色警报,惊人的药敏结果,我们该如何抉择
作者:陈良[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]  
文章号:W137512  
2019/8/7 18:39:43    
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  周末的抢救室依然忙碌,甚至在一定程度上会更加繁忙。急诊科医生和护士是没有周末和非周末的区别,对于我们来说只有上班和不上班的区别,不论寒暑和四季。   抢救室的大门再次打开了,分诊的护士和家属推进一位病人,“这是肺部感染的患者,外院提示耐药菌感染。”耐药菌感染是急诊医生越来越多碰见的问题。

  周末的抢救室依然忙碌,甚至在一定程度上会更加繁忙。急诊科医生和护士是没有周末和非周末的区别,对于我们来说只有上班和不上班的区别,不论寒暑和四季。

 

  抢救室的大门再次打开了,分诊的护士和家属推进一位病人,“这是肺部感染的患者,外院提示耐药菌感染。”耐药菌感染是急诊医生越来越多碰见的问题。但是当家属把药物敏感试验结果给我的时候,我惊呆了,“耐万古霉素的金葡菌感染!”我们把耐甲氧西林的金葡菌称为MRSA,这已经是非常严重的问题,MRSA治疗常规应用万古霉素。如果是耐万古霉素的金葡菌感染,就是VRSA,这是非常罕见的事情,可能面临无药可用。赶紧和护士说一下,要做好院感的防控。

 

 

  家属把胸部CT给我看,“我们医院说了,是非常严重的感染,而且是耐药菌感染,所以就转过来了。”看到CT片子确实像金葡菌感染,成片的高密度影,而且有空洞形成,药物敏感试验是血培养,当地医院入院后就抽血化验了,这个结果准确性非常高,难道我碰见百年不遇的耐药菌感染?!该如何去做,怎么用药?!

 

  我要找到血源性感染来源,病人看上去非常疲惫,仔细查体,双手蜕皮有些许小伤口,心率快一点,肺里很不好,没有看到其他的问题。我问他,“长病之前有什么事情吗?”“我就在家里装了一下玻璃,手割破了,其他也没事啊!”我又看了一下手,难道就是手上那些小伤口导致的?!这是罪魁祸首!?金葡菌通过手上的伤口进入体内,然后存在肺里,似乎解释的通。问题是,血源性播散的“耐万古霉素的金葡菌”非常可怕,看看药敏试验尚有利奈唑胺可用,但是利奈唑胺对血流性感染不太好!传说中的“达托霉素”对血流性感染最好,但是对于肺内感染效果非常差!看起来,我只能选择利奈唑胺了!一方面利奈唑胺有药,利奈唑胺在血里面差一些,不至于没有作用,另一方面达托霉素没药,肺内基本没有作用。在万古霉素耐药的情况下,用达托霉素打血源的金葡菌,用利奈唑胺打肺内的金葡菌,这是最好的选择。即使利奈唑胺在急诊科抢救室,也是需要非常复杂的程序,这是国家严管抗生素必然结果。

 

  我按照程序汇报,还要寻找有没有其他定植的位置,比如心脏瓣膜,这需要明确。我毫不犹豫给心脏超声室的师弟打电话,说明情况要求排除感染性心内膜炎,必要的时候可以考虑食道超声。在病人用药之前,按照规范,留取双侧上肢,双套细菌培养药敏试验。毕竟耐万古霉素金葡菌的结果要慎重,再慎重。和细菌室的同事也要进行交流,细菌培养结果对治疗非常关键!我和家属聊聊情况,“血源性耐万古霉素金葡菌感染”非常可怕!家属其实知道这些事情了,“老家的医院和我们说了,我们听您的。”听到这样的话,我只能去努力了,“您若性命相托,我必全力以赴!”

 

  还是有一丝不放心,还有什么办法没有?我想到了更多的求助,我要找那家医院细菌室,毕竟这结果是灾难性的!我在朋友圈里求助,有没有熟悉那家医院细菌室,结果是否可靠?!等我坐下来,护士都非常关心,“良哥,这很可怕吗?”“不至于很可怕,但是很麻烦!耐万古霉素的球菌已经很多了,治疗非常困难,但耐万古霉素的金葡菌很少,治疗毫无疑问,也是很困难!2002年美国首先报告有耐万古霉素的金葡菌,自此以后间断有报道,全球至今一共明确有6起耐万古霉素金葡菌,我国到现在还没有有足够的证据耐万古金葡菌。这是红色警报!”

 

  难道我碰见国内第一例了?!我很担心这个事情!师弟很快就给结果了,心脏瓣膜没有问题,肯定的!我很开心听到这样的结果!再看看那份药敏结果,似乎有些奇怪,看上去就是怪怪的!不管如何先给病人用上利奈唑胺,我焦急的等待细菌室的结果,还有朋友圈的同事和同学有没有熟悉那家医院细菌室,我能不能和那家细菌室交流一下。

 

  下班回到家里,我还是心神不定,什么时候有答案?!焦急的等待中,很快就有答案了,第二天我们医院细菌室在血培养瓶里面发现的确是金葡菌,但是药物敏感性试验结果还要等!强大的同学群,也给我答案了,那家医院细菌室在做复核!我仍然要等,我需要答案,需要更多的支持!

 

  病人很快就去住院了,我把所有目前知道的信息和管床医生仔细说了。病房医生费力的找到达托霉素,方案就是达托霉素+利奈唑胺。我希望病人有最好的结果。当最后答案到来的时候,我先大吃一惊,然后就彻底放心了!病人的药敏试验对万古霉素是敏感的,复核结果也是敏感的!其实我国目前还没有耐万古霉素的金葡菌感染,虽然耐药是越来越多,但是这样爆炸性的结果还是要慎重,再慎重!第一时间再和病房医生沟通,后面就靠他们了!经过二十余天的努力,病人好转出院了。

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作者简介
陈良
单位:山东大学齐鲁医院
简介:  山东大学齐鲁医院,博士,主治医师。   主要从事内科急危重症抢救工作,尤其是心脏病急危重症抢救
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