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新版糖尿病肾病防治指南出台,糖尿病肾病如何选择降压药?
作者:李青[1] 
单位:天津市泰达医院[1]  
文章号:W137566  
2019/8/8 22:32:04    
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  《中华糖尿病杂志》2019年1月发表了《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》,《指南》对糖尿病肾脏疾病(DKD)的诊断、治疗及预防等做出了明确指导。   糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病,通常是根据尿蛋白升高和(或)估算肾小球滤过率(eGFR)下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。简而言之,糖尿病人出现了慢性肾脏病症状(比如说蛋白尿、血肌酐升高等)、同时排除了其他原因的慢性肾脏病,就诊断为糖尿病肾脏疾病。

  《中华糖尿病杂志》2019年1月发表了《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》,《指南》对糖尿病肾脏疾病(DKD)的诊断、治疗及预防等做出了明确指导。


  糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病,通常是根据尿蛋白升高和(或)估算肾小球滤过率(eGFR)下降、同时排除其他慢性肾脏病而作出的临床诊断。简而言之,糖尿病人出现了慢性肾脏病症状(比如说蛋白尿、血肌酐升高等)、同时排除了其他原因的慢性肾脏病,就诊断为糖尿病肾脏疾病。


  糖尿病患者常常伴有高血压。一方面,高血压使患者心血管疾病的风险增加;另一方面,高血压也导致及加重糖尿病患者的肾损伤和肾功能恶化。


  据统计,在糖尿病患者中,收缩压超过140 mmHg者,肾功能下降速度为每年13.5%,而收缩压<140 mmHg者,肾功能下降速度为每年1%。


  许多研究已经证实,严格的控制血压能显著减少2型糖尿病患者糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发生与发展。


一、2型糖尿病患者何时开始启动降压药治疗?选择什么降压药?


  出现下列情况之一,应开始启动降压治疗:糖尿病伴有高血压,或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿,尿微量蛋白肌酐比值(UACR)≥30 mg/g。


  1、首选ACEI或ARB


  ①对糖尿病伴高血压,并出现显性蛋白尿(UACR>300mg/g)或eGFR<60ml/min的患者,强烈推荐血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,普利类)或血管紧张素受体阻断剂(ARB,沙坦类)药物治疗,二者不仅可以减少心血管事件的发生,而且能够延缓肾病进展,包括终末期肾病(尿毒症)的发生。


  ②对伴高血压且微量蛋白尿(UACR 30~300 mg/g)的糖尿病患者,推荐首选ACEI或ARB类药物治疗,可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件风险,但对减少终末期肾病风险的证据不足。


  ③对不伴高血压但微量蛋白尿(UACR 30~300 mg/g)的糖尿病患者,使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展,但没有证据显示对肾脏终点事件(比如终末期肾病)获益。


  ④对不伴高血压、无蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者,不推荐使用ACEI或ARB类药物。


  ACEI和ARB都是针对血管紧张素II(Ang II)来发挥治疗作用的,前者减少Ang II的生成,后者阻断Ang II的作用。二者除了具有扩张血管、降低血压作用之外,都可以扩张肾小球出球小动脉,降低球内压,并抑制肾组织内Ang II,以此来降低蛋白尿、延缓肾损害。研究证实,双倍剂量的ACEI或ARB类药物治疗可能获益更多。


  2、对血压不达标者,在ACEI或ARB基础上可联合其他类降压药:


  ①醛固酮受体拮抗剂:螺内酯或者依普利酮,联合ACEI或ARB可有效控制难治性高血压,降低尿蛋白,并且可能降低心血管事件发生率,但可能会增加高血钾风险。


  ②钙离子拮抗剂:是一类没有肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时,长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。


  ③β受体阻滞剂:常用药包括美托洛尔和比索洛尔等,肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响,糖尿病肾病患者无需调整剂量;但比索洛尔约一半从肾脏清除,eGFR<20 ml/min时每日剂量不得超过10 mg。


  ④利尿剂:氢氯噻嗪在中重度肾功能损害患者的效果较差,eGFR<30 ml/min的患者慎用;呋塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用,必要时加大剂量。


  ⑤α受体阻滞剂:特拉唑嗪等,大多在肝脏代谢,由粪便排出,少部分经尿液排泄,故肾功能损伤患者大多无需改变剂量。


二、糖尿病肾病患者的血压控制目标


  糖尿病肾病患者的血压控制目标比普通高血压患者更严格。


  糖尿病肾病患者,尤其是有蛋白尿的患者,血压应控制在130/80 mmHg以下,但舒张压不宜低于70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。


三、ACEI/ARB的安全性和注意事项


  ACEI/ARB的主要不良反应是血肌酐升高和高血钾,ACEI的不良反应还包括干咳。治疗期间应定期随访UACR、血肌酐、血钾水平,并根据血肌酐及血钾水平调整治疗方案。


  临床研究显示,血肌酐≤265 µmol/L的患者,应用ACEI/ARB类药物是安全的,但也应监测血肌酐和血钾;血肌酐>265 µmol/L时应用ACEI/ARB类药物是否安全尚存争议。


  建议用药初期两个月,每1~2周应监测血肌酐和血钾,如无异常变化,可以酌情延长监测时间;如果用药2个月内血肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血,应停用该类药物,并筛查有没有导致肾灌注不足的其他原因比如脱水、血容量不足、大剂量使用利尿剂、双侧肾动脉狭窄等。如出现高钾血症,也应停用该类药物并及时治疗。


  K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况:

  1、怀孕;
  2、既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应;
  3、双侧肾动脉狭窄(注意:不是单侧);
  4、治疗后血钾>5.5mmol/L


  多项临床研究证实,联合使用ACEI和ARB,并没有额外的获益,反而会增加高钾血症、急性肾损伤、刺激性干咳等不良事件,因此,不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

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作者简介
李青
单位:天津市泰达医院
简介:  天津市泰达医院肾内科主任,高血压门诊主任,医学博士,博士后,主任医师,教授,硕士生导师。   
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