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中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W137658  
2019/8/12 12:42:28    
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概述 一、本专家共识的背景   中国人口老龄化进程正在加速。截至2017年底,中国超过60岁老年人口的比例已经超过17%,老年人口的数量已经达到2.44亿。老龄人口的增加导致对卫生保健、社会保障、生活质量等方面需求的日益提高,一方面具有手术适应证的老年患者数量急剧增加;另一方面,老年患者生理功能减退以及伴随的多重慢性疾病,使得术后并发症的发生率和病死率较高。这给老年患者围术期麻醉管理带来了挑战,并影响具有手术适应证老年患者的可手术率。

概述

 

一、本专家共识的背景

 

  中国人口老龄化进程正在加速。截至2017年底,中国超过60岁老年人口的比例已经超过17%,老年人口的数量已经达到2.44亿。老龄人口的增加导致对卫生保健、社会保障、生活质量等方面需求的日益提高,一方面具有手术适应证的老年患者数量急剧增加;另一方面,老年患者生理功能减退以及伴随的多重慢性疾病,使得术后并发症的发生率和病死率较高。这给老年患者围术期麻醉管理带来了挑战,并影响具有手术适应证老年患者的可手术率。脑部并发症是围术期的并发症之一,其发生率高,明显影响老年患者术后转归及远期生活质量,增加家庭与社会资源的消耗。因此,对老年患者实施围术期脑保护,推广围术期脑健康策略势在必行。


  老年患者围术期脑健康涉及多学科的共同参与,通过发挥多学科专业优势、共同制定相应的临床管理路径,达到维护老年患者围术期脑健康、改善远期生活质量的目标。老年患者围术期脑健康管理是从麻醉学向围术期医学、从老年麻醉学向围术期老年医学转变的努力方向。


二、老年患者围术期脑健康定义与范畴

 

  脑健康是指脑的结构和功能处于完好状态,并对内外环境变化具有良好的适应和调节能力。老年患者围术期脑健康是指通过多学科医师合作,对老年患者实施术前脑功能状态及脑部疾病的筛查、诊断与优化,术中脑功能状态监测、预警与路径管理,术后脑功能状态与并发症的监测与早期干预,最大限度地减少围术期因素对脑功能的损害,确保老年患者在经历围术期应激后,脑健康状态保持或优于术前水平,满足老年患者回归家庭与社会的需求。


  老年患者围术期脑健康的关注范畴,既包括术前伴存的脑部器质性疾病,如缺血性脑血管疾病、帕金森病、阿尔茨海默病等;也包括术前伴存的常见精神心理疾病(如抑郁、焦虑)和睡眠障碍;还包括老年患者在遭受麻醉及外科应激后所出现的新发脑部并发症,如急性脑卒中、术后谵妄、术后认知功能障碍,以及术后精神紊乱(如抑郁、焦虑)和睡眠障碍。通过术前评估与干预,术中制定麻醉管理技术方案、实施脑功能动态监测、采取预防策略,术后早期识别、监测与干预脑部并发症与精神睡眠障碍,达到维护老年患者围术期脑健康的最终目的。


缺血性脑血管疾病


一、缺血性脑血管疾病及发病情况

 

  脑血管病具有发病率高、复发率高(17.7%)、致残率高和病死率高的特点。在英国,每年有152 000例新发卒中患者和46 000例短暂性脑缺血发作(TIA)患者。在中国,脑血管病是第一位的致残原因和第三位的致死原因。由于老年人口的不断增加,脑血管病对老年人的健康状况构成严重威胁。


  根据中华医学会神经病学分会《中国脑血管疾病分类2015》,脑血管病分为:(1)缺血性脑血管病,包括短暂性脑缺血发作、脑梗死(急性缺血性脑卒中)、脑动脉盗血综合征、慢性脑缺血;(2)出血性脑血管病,包括蛛网膜下腔出血、脑出血、其他颅内出血;(3)头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞(未导致脑梗死);(4)高血压脑病;(5)颅内动脉瘤;(6)颅内血管畸形;(7)脑血管炎;(8)其他脑血管疾病;(9)颅内静脉系统血栓形成;(10)无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病;(11)脑卒中后遗症;(12)血管性认知障碍;(13)脑卒中后情感障碍。本共识主要讨论缺血性脑血管疾病,因其是人群中最常见的脑血管病。


  围术期脑卒中以缺血性脑卒中最常见。根据发病机制,约62%为栓塞性脑梗死、3%为腔隙性脑梗死、1%为脑血栓形成、9%为脑低灌注性脑卒中。2004至2013年期间,围术期急性缺血性脑卒中的发病率有所增加(从0.52%增至0.77%),是影响围术期发病率和病死率的重要因素。


二、伴发缺血性脑血管疾病患者的术前管理

 

  对于术前6个月内伴发有症状脑血管病的老年患者,可以按照如下流程进行脑血管疾病筛查并给予相应的治疗(图1)。根据2014欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲麻醉学协会(ESA)非心脏病指南,有症状的颈动脉病变患者建议在12周内进行血流重建,而在症状出现后最初2周内进行血流重建获益最大;在行择期非心脏手术之前,对于颈动脉狭窄>50%以上的患者,建议在症状出现后12周之内进行血流重建;对于无神经症状和体征的患者不建议行颈动脉影像学检查。

 

 

  注:TIA:短暂性脑缺血发作;CTA:CT血管造影;MRA:磁共振血管造影;BMT:最佳药物治疗  

 

  ▲图1 脑动脉疾病管理流程


  对于术前需要血流重建但不具备颈动脉血流重建条件的医院,术前需要向家属及主管医生充分沟通围术期急性脑卒中的风险,术前启动二级预防药物如抗血小板药、抗凝药、抗高血压药、他汀类药物治疗,制定围术期抗血小板和(或)抗凝药物管理计划,综合考虑血栓风险和手术出血风险;并在围术期加强循环及脑功能监测,维持脑灌注稳定。


三、合并缺血性脑血管疾病患者的术前评估

 

(一)围术期脑卒中的危险因素

 

  术前危险因素包括:(1)无法干预的患者自身因素:如高龄(>70岁)、性别(女性);(2)可干预因素(即术前合并症):包括高血压、糖尿病、肾功能不全[血清肌酐(Cr)>2 mg/dl或Cr>177 μmol/L]、吸烟、慢性阻塞性肺病(COPD)、外周血管疾病、心脏病(冠心病、心律失常、心衰)、左心室收缩功能障碍(射血分数<40%)、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄(特别是有症状的)、升主动脉粥样硬化(行心脏手术的患者)、术前抗血栓药物突然中断,以及高胆固醇血症和高脂血症等。

 

  术中危险因素包括:(1)手术因素:如手术类型(冠状动脉成形术较冠状动脉搭桥术发生围术期脑卒中的风险低)、长时间手术、心脏手术过程中心肺转流及主动脉阻断时间、在主动脉粥样硬化部位进行手术操作;(2)麻醉因素:麻醉方式(区域阻滞麻醉较全身麻醉术后并发症的发生率低)、术中心律失常(如房颤)、高血糖(>10 mmol/L)、低血压和高血压等。术中低血压是围术期脑卒中的重要因素之一,尤其对于脑卒中高危患者,可导致分水岭脑梗死。术中低血压可接受范围一般为平均动脉压或收缩压在基线值的80%以上。


  术后危险因素包括:心力衰竭、低射血分数、心肌梗死、心律失常(房颤)、脱水、失血和高血糖(>10 mmol/L)。


  表1列出了围术期脑卒中10个风险因素,占脑卒中风险因素的88.1%。这10个危险因素与90%的脑卒中风险有关。


表1 围术期脑卒中的风险因素

 

 

  注:99%CI:99%可信区间


(二)术前评估量表

 

1.缺血性脑卒中一级预防风险评估量表:

 

  心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表(CHADS2量表)是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性卒中风险的评分量表(表2)。0分为低危组,可给予阿司匹林治疗或不治疗;1分为中危组,建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗;2分以上为高危组,建议给予抗凝治疗。


表2 心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表

 

 

2.缺血性脑卒中及TIA二级预防风险评估量表:

 

  TIA发作后患者发生缺血性卒中的风险显著增高。4%~20%的TIA患者会在90 d内发生卒中,其中大约有一半的卒中发生在TIA后2 d内。早期识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。当患者出现局灶性或全面性神经功能缺损时,麻醉医生或外科医生应及时向神经内科医生寻求帮助,并迅速行头颅影像学检查。CT平扫可快速区分缺血性卒中、颅内出血和非血管原因造成的神经系统症状。


  推荐临床应用Essen量表评估缺血性卒中患者长期复发风险(表3)。在Essen评估量表中,0~2分为卒中复发低风险患者,3~6分为卒中复发高风险患者。


表3 Essen评估量表

 

 

  【推荐意见】心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险可采用CHADS2量表进行一级预防风险评估;而缺血性脑卒中及TIA可采用Essen量表进行二级预防风险评估。


四、合并缺血性脑血管疾病患者的术前优化治疗

 

(一)危险因素控制

 

1.高血压治疗

 

  高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。对于合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者,建议行抗高血压治疗。降压时需考虑高龄、基础血压、平时用药情况和患者可耐受性,一般目标应达到≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),理想应达到≤130/80 mmHg。此外,不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者,降压的目标值也有所不同,尽管尚缺乏依据:(1)因小血管病造成的皮质下小卒中,推荐控制收缩压<130 mmHg;(2)因颅内外动脉狭窄造成低灌注而导致的急性缺血性脑卒中或TIA,早期降压可能加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或复发,此时应权衡降压速度与幅度对脑灌注的影。


  【推荐意见】合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者,建议行抗高血压治疗,一般目标为≤140/90 mmHg,理想为≤130/80 mmHg;根据病因不同降压目标可做相应调整。


2.血糖控制

 

  缺血性脑卒中患者中60%~70%合并糖代谢异常或糖尿病。对于年轻糖尿病患者,从起病初期起即实行严格血糖控制可降低发生糖尿病性微血管并发症的风险。对糖尿病或糖尿病前期患者,进行生活方式改进和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件,建议治疗目标为控制糖化血红蛋白(HbA1c)<7%;对于病程短、预期寿命长且无明显心血管疾病的患者,在避免低血糖或其他不良反应的情况下,可以将HbA1c控制在6.0%~6.5%。但最近的一项系统评价指出,尚无足够的RCT研究证明在老年患者或大血管疾病患者中严格控制血糖的效果;具体的血糖控制指标和治疗目标需要综合考虑到患者年龄、疾病进展、大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力。


  【推荐意见】老年患者术前控制HbA1c,建议控制在<7%。


(二)抗血小板聚集治疗

 

  抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防的重要措施。但围术期抗血小板药物的使用仍然存在争议,停用抗血小板药物会增加再发脑梗死风险,但继续使用可能增加手术出血风险。2014 ESC/ESA指南和2016年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南认为,围术期阿司匹林的使用与否应权衡不同手术类型的出血风险与患者发生血栓的风险,根据患者个体风险获益综合评估。美国胸科医师学会建议使用血栓和出血风险分层策略(表4,表5)以及HAS-BLED评分(表6)评估出血风险。对于使用双联抗血小板药物的患者,如果是择期手术则建议推迟手术至双联抗血小板药物的疗程结束。如果手术必须进行并且手术出血风险高,则停用氯吡格雷5~7 d,继续使用阿司匹林。如果患者既往有冠心病且放置冠脉支架,目前的指南建议:(1)推迟择期手术直到双联抗血小板药物的疗程结束,并且尽可能在后续治疗中继续使用阿司匹林。既往置入裸金属支架的稳定性冠心病患者建议择期手术最少推迟到4周,最好是3个月,并在权衡手术出血与支架血栓风险的基础上尽可能在围术期继续使用阿司匹林。对于第一代药物洗脱支架,双联抗血小板应用到12个月;而对于第二代和第三代药物洗脱支架,双联抗血小板应用到6个月。对于急性冠脉综合征患者,无论哪种支架,均应使用双联抗血小板至12个月。(2)对于限期手术,无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征,建议裸金属支架的双抗治疗至4周,药物洗脱支架(新一代)至3个月。


表4 手术类型与出血风险

 

 

  注:ICD:埋藏式复律除颤器


表5 血栓栓塞风险分层

 

 

  注:CHADS2评分包括危险因素:(1)充血性心衰;(2)高血压;(3)糖尿病;(4)年龄>75岁;(5)脑卒中或TIA、血栓栓塞史,每个评分为1分,脑卒中或TIA发作或血栓栓塞史评分为2分;a高危患者也包括择期手术前3个月发生脑卒中或TIA,CHADS2评分<5分的患者和中断维生素K拮抗剂期间形成血栓性栓塞的患者,以及那些正在接受某些类型的手术有增加卒中或其他血栓性栓塞风险的患者(如心脏瓣膜置换术、颈动脉内膜切除术、大血管手术)


表6 HAS-BLED出血评分

 

 

  注:高血压:收缩压>160 mmHg;出血:除外出血性脑卒中,任何需要治疗的出血和(或)引起血红蛋白降低2 g/L和(或)出血的诱因,如出血体质、贫血等。出血性脑卒中:突发中枢神经系统功能缺陷,由神经科医生诊断,持续超过24 h。肾功能异常:慢性肾透析或肾移植,血肌酐≥200 μmol/L。肝功能损害:慢性肝脏疾病如肝硬化或生化指标异常,胆红素超过正常上限2倍并且天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶超过正常上限3倍。不稳定INR:INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60%);药物:抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)、非甾体类抗炎药。酒精:>8 U/周。积分≥3分时提示"高危",出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗,均应谨慎,并在开始抗栓治疗之后定期复查并处理可纠正的出血风险因素


  目前对于氯吡格雷和双嘧达莫的临床研究较少,但一般认为氯吡格雷应在非心脏手术前7 d停止,双嘧达莫需要在手术前7~10 d停止使用。对于围术期高血栓风险的患者,停用抗血小板治疗后可使用低分子肝素治疗桥接。


  【推荐意见】对于术前长期服用抗血小板药物的患者,应根据手术部位、创伤大小、围术期出血/血栓风险决定术前是否停用、停用种类、停用时间及替代方案,确保患者围术期出血/血栓风险最小化。


(三)口服抗凝药治疗

 

  脑卒中患者术前是否需要继续抗凝治疗,需要在停药导致血栓形成和继续用药导致出血的风险之间进行权衡,目前尚无最佳的管理策略。对于华法林治疗患者,出血风险较小的手术可以继续使用;若手术出血风险及创伤大,建议术前停用5~7 d,并换用低分子肝素进行桥接治疗,可使血栓栓塞的相对风险降低66%~80%。对于口服新型抗凝药物如达比加群、利伐沙班的患者,因其半衰期较短,根据术前肾功能和手术出血风险的大小可在术前24~96 h范围内停药,具体停药时间参见表7,对于肾功能正常的患者可以不必进行术前桥接治疗。


表7 新型口服抗凝药术前停药时间

 

 

  【推荐意见】术前口服华法林抗凝治疗患者,如果创伤大、出血风险高,建议术前停止华法林5~7 d,并采用低分子肝素进行替代治疗。术前口服短效抗凝药物患者,无需进行桥接治疗,术前根据肾功能和手术出血风险可在24~96 h范围内停药。对于出血风险较小患者,术前无需停用华法林。


(四)β受体阻滞剂的使用

 

  在POISE研究中,围术期使用美托洛尔缓释剂可降低心血管死亡率和急性心肌梗死发生率,但增加了非心脏手术患者术后脑卒中发生率和总体死亡率。但在观察性研究中,术前长期服用β受体阻滞剂(≥30 d)不增加围术期脑卒中的风险。美国ACC/AHA协会在2014的指南建议,围术期使用β受体阻滞剂需要权衡主要心血管不良事件(MACE)风险和围术期脑卒中风险。目前认为对于术前长期服用β受体阻滞药物的手术患者可以继续服用。


  【推荐意见】对于术前长期服用β受体阻滞药物患者,术前可口服至术日晨;围术期是否给予β受体阻滞药物应在预防心血管事件和急性脑卒中风险间进行权衡。


(五)他汀类药物使用

 

  他汀类药物可以降低心房纤颤的发生率以及其他可能与脑卒中相关的危险因素。中断他汀类药物治疗可能会损害血管功能。目前的证据表明如果脑卒中患者既往长期服用他汀类药物,术前应继续服用。在实际工作中,LDL-C的目标值仍然是临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性的重要参考,建议将LDL-C控制在<2.5 mmol/L(100 mg/dl),以LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)最佳。


  【推荐意见】术前长期服用他汀类药物患者,围术期可继续服用。


五、基于围术期脑卒中风险及术后转归的手术时机选择

 

  近期脑卒中尤其是3个月以内脑卒中患者,非心脏手术后其心血管事件发生率更高(OR=14.23,95%CI:11.61~17.45),30 d死亡率增加(OR=3.07,95%CI:2.30~4.09)。因此对于近期脑卒中或TIA患者,建议择期手术推迟至3个月以后更安全。若为急诊和限期手术,应将围术期血压维持在基线水平至基线水平120%以内,建议在连续动脉压监测下实施目标导向液体管理联合预防性缩血管药物,以确保脑血流灌注。如果条件具备时建议监测麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度,实施个体化脑功能保护策略。


  【推荐意见】近期脑卒中或TIA患者,择期手术建议推迟至1~3个月以后;急诊或限期手术患者应充分权衡风险与获益,围术期应实施连续动脉压监测及目标导向液体管理联合预防性缩血管药物治疗,维持患者血压在基线值的120%水平。条件具备时可联合麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。


六、合并脑血管疾病患者的术中管理

 

(一)基于围术期脑卒中风险分级的术中监测

 

  对于高危手术和高危患者,应实施连续动脉压监测或连续无创血压监测;并根据手术时间、创伤程度以及失血量、心功能状态等,决定是否需要实施功能性血流动力学监测或经食道超声心动监测(TEE)。以达到监测心腔内栓子来源、优化心功能状态、维护全身氧供的目标;在达到目标导向液体管理指标后,维持动脉压在基线值的80%以上水平,可有效预防围术期脑卒中发生。但血压的维持标准还应参考其他重要脏器血流灌注的要求。


  如果条件具备,术中还可应用无创脑监测技术,如经颅多普勒(TCD)和局部脑氧饱和度(rSO2)监测。TCD监测发现大脑中动脉血流速度下降超过基础值的50%,提示该动脉分布区脑血流灌注代偿能力不足,长时间灌注不足会造成同侧分布区脑缺血甚至梗死。TCD可在颅外或颅内血管监测到来自于狭窄血管近端动脉夹层分离、闭塞性血栓以及心源性栓子,监测到栓子说明脑卒中风险较高。近红外光谱(NIRS)技术可对局部脑组织行rSO2连续无创监测。rSO2绝对值低于50%,或低于基础值20%,或左右大脑rSO2相差20%,均提示大脑处于低氧合状态。大脑低氧合状态越长,发生围术期脑卒中的风险越高。采取干预措施改善脑血流或预防脑氧饱和度下降可以减少围术期脑卒中,这些措施包括及时提升血压,纠正低碳酸血症、低血红蛋白血症、低血糖及高血糖,提高吸入氧浓度,特殊手术可通过降低脑组织温度、血管转流或选择性脑灌注等手段改善脑氧供需平衡。


  【推荐意见】对于高危手术和高危患者,强烈建议实施连续动脉压监测或连续无创动脉血压监测;根据手术时间、创伤程度以及失血量、心功能状态等,决定是否实施功能性血流动力学监测指导下的目标导向液体管理;有条件时推荐行TCD、rSO2等无创脑监测技术,改善脑氧供需平衡。


(二)术中预防急性脑卒中的麻醉管理策略

 

  如前所述,术中的诸多因素可引起脑卒中,虽然术中出现(提示因术中病理因素所致)的脑卒中比较少见,但是术中管理对于预防围术期急性脑卒中的发生具有十分重要的作用。


1.麻醉方式和麻醉药物的选择

 

  麻醉方法的选择主要取决于手术方式和手术部位。在能够满足在外科需求的条件下,推荐优先选用区域麻醉,包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。针对膝关节和髋关节置换术患者的研究表明,全身麻醉是术后脑卒中的独立危险因素(OR=3.54,95%CI:1.01~12.39);与椎管内复合全身麻醉和全身麻醉相比,椎管内麻醉患者的脑卒中发生率及术后30 d的病死率明显降低。虽然尚无研究证实区域麻醉在其他类型手术中的优势,但在四肢手术中推荐选择区域麻醉降低患者围术期脑卒中风险。


  麻醉药物是否影响围术期脑卒中的发生尚存在争议。接受颈动脉内膜剥脱术、脑动脉瘤手术、低温体外循环手术的患者术中易发生脑缺血,但尚无临床研究证据表明全身麻醉药物具有神经保护作用。也无足够的临床研究证明静脉麻醉药物、吸入麻醉药或静吸联合用药在脑保护或减少围术期脑卒中方面的优劣。目前认为,在保障脑灌注的基础上,麻醉药物本身不会影响围术期脑卒中风险。


  【推荐意见】接受四肢手术的患者建议选择区域麻醉来降低患者围术期脑卒中风险。


2.术中β受体阻滞剂的使用

 

  非心脏手术患者术中使用美托洛尔增加围手术期脑卒中风险。虽然术中低血压与围术期卒中具有一定相关性,美托洛尔与低血压之间却无线性关系;另一方面,术中使用艾司洛尔或拉贝洛尔未增加脑卒中风险。因此如需使用,建议术中使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂。


  【推荐意见】术中需要时建议使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂。


3.围术期血压管理

 

  术中低血压较为常见。术中低血压与术后脑卒中明显相关,且脑卒中风险随低血压持续时间延长而增加。因此术中血压管理是预防围术期脑卒中的重点,术中血压维持在基础值水平至基础值的120%之间有助于减少脑卒中的发生率和病死率。


  目标导向液体治疗联合缩血管药物的使用有助于维持血压于理想水平。机械通气下指导目标导向液体管理的指标包括每搏输出量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)和灌注变异指数(PVI)。SVV或PPV>13%提示心脏前负荷不足,需要加快输液。非机械通气患者可使用液体冲击试验指导容量治疗,即在5 min内快速输注3 ml/kg(标准体重)晶体液或胶体液,每搏量(SV)增加(ΔSV)超过10%为液体冲击试验阳性,可进行第二次液体冲击试验直至ΔSV<10%。过度依赖液体输注维持血压可能会造成液体过负荷,可单次或连续输注小剂量缩血管药物维持血流动力学平稳。


  沙滩椅位等头高体位时患者易出现脑供血不足,监测血压时应注意动脉压换能器零点应调整至外耳道水平。


  【推荐意见】合理使用缩血管药物,行目标导向的液体治疗,脆弱脑功能患者维持术中血压在基础值至基础值的120%水平。沙滩椅位等头高位的手术建议术中行连续动脉压监测,并将换能器零点置于外耳道水平。


4.术中出血和输血治疗

 

  术中出血和贫血伴随术后脑卒中风险增加,尤其是心脏手术患者。围术期使用β受体阻滞剂伴术中贫血会增加脑卒中的风险。因此对于已服用β受体阻滞剂、行非心脏、非神经外科手术的患者,应维持血红蛋白≥90 g/L,以减少脑卒中风险。对具有心血管疾病危险因素的患者,限制性输血策略(血红蛋白<80 g/L时予以输血)并不增加非心脏、非神经外科手术患者术后脑卒中的风险,术中应维持血红蛋白在70 g/L以上。


  【推荐意见】对患有心血管疾病的患者,应将血红蛋白维持在70 g/L以上,对服用β受体阻滞剂的非心脏、非神经外科手术患者,维持血红蛋白90 g/L以上。


5.术中通气策略

 

  目前关于术中低PaCO2或EtCO2与脑卒中相关性的证据有限。术中过度通气具有多种危害,包括:肺顺应性降低和氧合水平下降(通气/血流不匹配和分流增加)、心肌需氧量增加和供血减少(冠状动脉血管收缩)、心律失常风险增加以及脑血流量减少。在非手术患者中,低二氧化碳血症的脑卒中患者较正常通气患者预后更差。目前,尚无研究证实改变通气策略可以降低术后脑卒中的风险。但有脑卒中危险因素的患者应该避免低碳酸血症。


  【推荐意见】脑卒中高危患者应避免低碳酸血症。


6.术中血糖管理

 

  对心血管手术、颈动脉内膜切除术等易发生术中脑缺血的患者,高血糖(>11.1 mmol/L)会增加患者术后脑卒中的风险。但术中强化胰岛素治疗(血糖控制目标为4.4~5.6 mmol/L)也伴随术后脑卒中和死亡风险增加。对于术中血糖控制的最佳水平目前尚无明确证据。术中应监测血糖水平,避免高血糖或低血糖,高危患者建议将血糖控制于7.8~10.0 mmol/L之间。


  【推荐意见】术中避免高血糖或低血糖,高危患者将血糖控制于7.8~10.0 mmol/L之间。


七、合并脑血管疾病患者的术后管理

 

(一)术后急性脑卒中的预防

 

1.抗凝/抗血小板治疗的时机

 

  对于房颤患者或合并心脑血管疾病患者,围术期使用抗凝药物或抗血小板药物可减少脑卒中风险。对于因手术需要中断抗凝治疗的患者,术后应在充分止血的情况下,结合手术相关出血并发症的风险决定重启抗凝治疗的时机。重启维生素K拮抗剂(VKA)治疗需要较长时间才能达到预期抗凝效果,对于有高血栓风险的患者需要替代抗凝桥接治疗。通常情况下,术后24 h内可以重启VKA治疗;但如出血风险较高,可延迟VKA重启治疗。


  新型口服抗凝剂(DOAC)半衰期较短,多数情况下术后重启新型口服抗凝治疗不需要使用替代抗凝治疗桥接。对于接受椎管内麻醉的患者,新型口服抗凝剂可能导致硬膜外血肿,术前需要停用,术后24 h重新启动。


  合并心脑血管疾病的患者多长期服用阿司匹林等抗血小板药物进行二级预防。若手术前暂停抗血小板药物治疗,建议在术后止血完全后24 h内尽快重启抗血小板药物治疗。由于目前缺乏足够的临床证据,无法对阿司匹林以外的其他抗血小板药物做出推荐,可以参考阿司匹林酌情处理,但是针对阿司匹林的建议不能完全推论至其他抗血小板药物。


  【推荐意见】术后应在充分止血的情况下,权衡出血和抗凝治疗的风险及收益,决定重启抗凝治疗的时机。多数患者术后24 h内可以重启维生素K拮抗剂治疗,高血栓风险的患者需要进行抗凝桥接治疗。椎管内麻醉的患者,术后24 h重新启动新型口服抗凝剂治疗。术后24 h内尽快重启抗血小板药物治疗。


2.术后循环管理

 

  健康患者可以耐受较基础值降低25%~35%的血压,但是对于合并严重颈动脉狭窄/闭塞、Willis环不完整或脑血流自动调节范围右移的患者,低血压可导致分水岭区域梗死。建议此类患者术后血压降低不应超过基础值的20%。同时要维持足够的血红蛋白水平,纠正低血容量。对于术前合并心脏收缩功能异常的老年患者,可使用缩血管药物维持循环平稳,必要时给予正性肌力药物。术前合并阵发房颤的患者,术后可能出现房颤发作。应该积极寻找并纠正导致快速房颤的病因,给予艾司洛尔或胺碘酮降低心室率;如快速房颤已导致严重的低血压,可以考虑同步电复位治疗。


  【推荐意见】高危患者术后血压维持在基础值的±20%。积极纠正低血容量、贫血和影响血流动力学的心律失常。


(二)术后新发急性脑卒中的早期识别、诊断与治疗

 

  围术期脑卒中的早期识别和干预是改善预后、预防二次损伤的重要措施。术后新发急性脑卒中的诊断和治疗应遵循相应的临床实践指南,早期启动卒中单元可提高患者生存质量、减少病死率。卒中单元是指由神经内科、急诊科、介入科、康复科、神经外科等多学科专业人员组成的医疗综合体,通过科学有效的流程为脑卒中患者提供快速规范的诊疗。


1.术后新发急性脑卒中的识别、评估及诊断

 

  手术后麻醉药物的残留作用和病生理改变常常会掩盖脑卒中的症状,造成脑卒中识别、诊断及治疗的延误,因此需要适用于围术期医护人员的简便、快速的神经功能筛查手段。目前临床使用的评估量表包括Face Arm Speech Time(FAST)、Los Angeles Prehospital Stroke Screen(LAPSS)、Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS)以及Recognition of Stroke in the Emergency Room(ROSIER)。推荐使用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)详细评估神经系统症状及体征,便于与神经科医师交流,加快诊疗进程。


  除了神经系统评估外,临床评估还应包括血压、血氧饱和度、体温监测以及血糖、电解质、血常规和凝血功能检查。疑似病例应即时行脑CT或MRI检查以明确诊断,鉴别缺血性还是出血性脑卒中,并将神经功能损害与影像学检查结果相对照。推荐行颅脑CT灌注、MRI加权弥散或灌注成像检查,帮助筛选符合机械取栓指征的患者。


  【推荐意见】推荐使用NIHSS等评估量表早期识别、评估术后急性脑卒中,疑似病例即时行脑CT或MRI检查以明确诊断。


2.术后新发急性脑卒中的治疗

 

  脑卒中的治疗包括药物、血管内介入和外科治疗。重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中的首选方法,但须经多学科会诊核对适应证和禁忌证,特别是对于颅内或椎管内手术后的患者,需要评估溶栓治疗的风险和收益。对于静脉溶栓治疗失败的脑卒中患者或有静脉溶栓禁忌证的患者,可采取血管内介入治疗。对于适合静脉溶栓或机械取栓治疗的急性卒中患者,不推荐使用阿司匹林作为替代治疗。非心源性急性缺血性脑卒中的患者,推荐使用抗血小板药物以降低脑卒中和其他心血管事件复发的风险。不建议为了预防早期脑卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗。在无禁忌证的卧床卒中患者中,除了常规治疗(阿司匹林和补液)外,建议对下肢间歇气动加压,以减少深静脉血栓形成的风险。


  支持治疗对于减少脑卒中的并发症至关重要。急性脑卒中患者应给予辅助氧疗以保持氧饱和度>94%;并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者,应进行气道支持及辅助通气;无低氧血症者无需辅助吸氧治疗。纠正低血压及低血容量,保障正常灌注以维持脏器功能。血压升高且需要静脉溶栓的患者,应该在溶栓前谨慎降压,使收缩压<185 mmHg、舒张压<110 mmHg。对于机械取栓的患者,在治疗过程中及治疗结束后的24 h内将血压调整至≤180/105 mmHg。积极寻找发热(体温>38 ℃)的原因,对于发热的脑卒中患者应予药物降温治疗。将血糖控制在7.8~10 mmol/L,并严格监测,避免发生低血糖(<3.3 mmol/L)。康复医师应评估急性脑卒中患者的功能障碍,为患者提供早期康复治疗。


  【推荐意见】急性缺血性卒中首选静脉溶栓治疗;溶栓失败或禁忌者可行血管内介入治疗和外科治疗。使用抗血小板药物降低脑卒中和其他心血管事件复发的风险。急性脑卒中患者应行呼吸支持以保持血氧饱和度>94%,控制血糖在7.8~10.0 mmol/L。


帕金森病


一、帕金森病发病情况

 

  帕金森病是一种常见的退行性疾病,其患病率在我国65岁以上人群中为1 700/10万,并随年龄增长而升高。该病的主要病理表现为黑质致密部多巴胺神经元丢失和路易小体形成,主要生化改变为纹状体多巴胺递质降低。合并帕金森病会增加外科手术的风险,并影响围术期并发症发生率和死亡率。


二、帕金森病基本症状与治疗

 

  帕金森临床表现分为运动症状和非运动症状。运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势平衡障碍,其中运动迟缓、肌强直、静止性震颤为核心运动症状。非运动症状包括嗅觉减退、快速动眼期睡眠行为异常、便秘、抑郁等。


  帕金森病的治疗方式主要包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。其中药物治疗中左旋多巴最为重要,其他还包括多巴胺受体激动剂、金刚烷胺、单胺氧化酶B抑制剂(MAO-B)、儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)抑制剂及抗胆碱能药等(表8)。早期药物治疗效果比较明显;长期治疗效果明显减退患者或出现严重运动波动及异动症患者可考虑性脑深部电刺激手术(DBS)。


表8 影响麻醉及围术期处理的常用抗帕金森药物

 

 

三、帕金森病患者围术期管理

 

(一)术前准备

 

1.帕金森病程度评估

 

  统一帕金森氏病评分量表(UPDRS)是目前国际上普遍采用的量表,包括6个分量表,分别用于判断帕金森病患者精神行为和情绪、日常生活能力、运动功能、治疗并发症、疾病发展程度和日常活动能力。分值越高,帕金森病症状越重。术前和术后评估主要评价第三部分(UPDRS Ⅲ,表9)。


表9 统一帕金森病评分量表第三部分(UPDRS Ⅲ)—运动功能评估

 

  日常生活能力量表(ADL)共14项,包括两部分内容,即躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表。评分结果可按总分、分量表分和单项分进行分析,总分<16分为完全正常、>16分有不同程度的功能下降,最高64分(表10)。


表10 日常生活能力量表

 

 

  注:根据智能水平对受试者的以下功能进行评定,如"您能做饭吗?您自己能独立把饭做好吗?如果别人帮助您,您能做饭吗?"评分标准:1分=自己完全可以做;2分=有些困难,自己尚能完成;3分=需要帮助;4分=根本没法做。当患者从来不做但是能够胜任时评定为1分;从来不做但做起来有困难,但不需要别人帮助评定为2分;从来不做但做起来需要帮助评定为3分;从来不做,也无法完成时评定为4分。得分范围为20~80分,>23分为认知功能损害


  帕金森病Webster评分量表将帕金森病的常见症状分为10项,包括上肢功能运动障碍、面部表情、起坐障碍、言语、步态、上肢伴随动作、震颤、生活自理能力、肌强直和姿势。评分在0~72分之间,评分越高病情越重(表11)。

 

表11 帕金森病Webster评分量表

 


 

  注:以上10项得分相加,总分在1~10分为轻度,11~20分为中度,21~30分为重度


2.帕金森病患者呼吸系统评估

 

  帕金森病患者常伴有阻塞性通气功能障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱,围术期易发生分泌物清除障碍和误吸,进而引发吸入性肺炎。因此帕金森病患者术前需进行相关检查,包括胸部X线或CT检查、肺功能检查及动脉血气分析。


3.帕金森病患者心血管系统评估

 

  帕金森病患者常并发直立性低血压和心律失常。其中体位性低血压与自主神经功能障碍有关,药物治疗中所使用的多巴胺能类药物及三环类抗抑郁药可加重体位性低血压。帕金森病患者常用的部分药物会导致QT间期延长,包括多潘立酮、喹硫平、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)类抗抑郁药等。QT间期延长伴随心血管性死亡及卒中风险增加。术前需了解体位性低血压发生情况,完善心电图、超声心动图等心脏检查。


4.术前药物调整

 

  患者住院期间需严格按照患者平时规律服药,不可随意调整用药。突然减少或停止抗帕金森药物(如左旋多巴、多巴胺受体激动剂、金刚烷胺等),特别是左旋多巴,会出现帕金森高热综合征。该综合征与神经安定剂恶性综合征(NMS)相似,表现为意识状态改变、强直、震颤、高热、自主神经功能障碍等,常并发急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等,有较高的致残率和致死率,需引起足够重视。由于左旋多巴半衰期仅为1~2 h,为减少停药后不良反应,此类患者尽可能安排在手术通知单的前列。

 

  单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂(如司来吉兰、雷沙吉兰)可选择性不可逆地抑制多巴胺代谢酶,增加突触间隙多巴胺浓度。接受单胺氧化酶B抑制剂治疗的患者,如果同时使用增加5-羟色胺活性的药物可出现严重不良反应,主要是5-羟色胺综合征,表现为精神行为改变(如烦躁、焦虑)、肌肉强直、反射亢进、自主神经功能极度活跃(如血压升高、出汗、心动过速等),建议在术前暂停使用1~2周。使用单胺氧化酶B抑制剂的患者禁忌使用增加5-羟色胺活性的药物,如部分阿片类药物(哌替啶、曲马多)。此外,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI,如西酞普兰、氟西汀)、三环类抗抑郁药及部分抗生素(环丙沙星、利奈唑胺、氟康唑等)也可诱发5-羟色胺综合征,在这类患者中也应慎用(表12)。


表12 帕金森病患者常用药物围术期调整方案

 

 


  【推荐意见】帕金森病患者术前应进行基本病情评估,同时应评估呼吸及心血管系统功能。围术期需严格按照平时规律服药,不可随意调整用药习惯;使用单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂的患者,应禁忌使用某些阿片类药物(哌替丁和曲马多)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,以避免诱发5-羟色胺综合征。


(二)术中用药及管理

 

1.麻醉方式的选择

 

  与全身麻醉相比,区域麻醉(包括椎管内麻醉和周围神经阻滞等)患者术后近期并发症发生率和死亡率更低;此外,行区域麻醉便于观察帕金森患者的症状,必要时可术中临时给予口服抗帕金森药物。但麻醉方式的选择需要综合考虑。对存在严重运动障碍的患者,全身麻醉可能更为合适,因为此类患者存在喉部肌肉功能异常,术中易出现喉头痉挛;同时因为吞咽问题,部分患者口腔分泌物增多。此时给予气管插管更为安全。


2.麻醉药物选择

 

  丙泊酚常用于全身麻醉的诱导与维持。丙泊酚在帕金森病患者中可诱发运动障碍。丙泊酚可潜在活化GABA递质。对帕金森病患者尸解发现大脑苍白球GABA受体浓度增加,提示此类患者对GABA能药物作用更为敏感。


  挥发性吸入麻醉药中氟烷可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性,服用左旋多巴的患者使用氟烷会增加发生心律失常的风险;异氟烷、七氟烷、安氟烷较氟烷安全,未发现在帕金森病患者中有明显不良反应。


3.抗帕金森药物治疗

 

  术中因停服药物或手术时间长出现帕金森症状加重的患者,可按照原服药时间和剂量通过鼻胃管给予抗帕金森药物,以降低强直及麻醉药物带来的风险。对于因腹部手术导致肠道吸收功能障碍患者,可皮下注射吗啡合并肛塞多潘立酮缓解症状,但这种方法药物较难获得,且会出现幻觉、低血压等不良反应。目前推荐用罗替戈汀透皮贴片来暂时替代患者平时服用的多巴胺能类药物。罗替戈汀是一种新型长效多巴胺受体激动剂,其透皮贴剂可维持稳定的血药浓度超过24 h,相对安全有效;具体用药剂量需由神经科医师根据患者平时用药剂量、帕金森病病程、手术时长等综合情况给出。


  【推荐意见】帕金森病患者尽量选择区域麻醉;对存在严重运动障碍的患者,则应考虑全身麻醉,并给予气管插管。手术过程中出现症状加重的患者可通过鼻饲给药,或用罗替戈汀透皮贴替代平时多巴胺能类药物。服用左旋多巴的患者应避免使用氟烷吸入麻醉。

 

(三)术后用药及管理

 

1.术后镇痛

 

  外周神经阻滞是安全有效的术后镇痛方法。阿片类药物常用于患者术后镇痛。但有报道芬太尼可导致严重的运动迟缓,且抗帕金森药物治疗无效。这可能与阿片类药物改变基底节区多巴胺受体表达有关。吗啡可能会增加或减少左旋多巴导致的运动障碍。目前认为非甾体抗炎药(NSAIDs)对帕金森病患者相对安全。虽然非甾体抗炎药有增加出血、肾损伤及心血管不良事件的风险,但炎症反应可能也是帕金森病可能的病理生理机制,已有少数证据提示非甾体抗炎药可能有神经保护作用。建议在患者可耐受其不良反应的情况下,使用非甾体抗炎药替代阿片类药物作为帕金森病患者术后镇痛的选择。


2.术后并发症防治

 

  (1)吸入性肺炎:帕金森病患者因吞咽困难易导致术后吸入性肺炎。应尽快恢复抗帕金森药物(除单胺氧化酶B抑制剂外)治疗,坚持个人服药时间表,不可随意调整患者的用药习惯。(2)尿潴留、尿路感染:尽早完善常规尿路检查以了解尿潴留情况,条件允许的情况下尽早拔除尿管,若高度怀疑尿路感染需尽早抗感染治疗。(3)血压波动、体位性低血压:建议适当加大饮水量,注意血压监测,术前1~2周停用单胺氧化酶B抑制剂。(4)下肢深静脉血栓:帕金森病患者因运动障碍长期活动减少,加之术后卧床,需尽早开始下肢深静脉血栓的预防与监测。(5)术后恶心呕吐:多巴胺拮抗剂(如氟哌啶醇、胃复安)加重帕金森症状,而多潘立酮有严重的心血管不良反应及心源性猝死的风险。建议使用5-羟色胺受体拮抗剂(如昂丹司琼)来控制帕金森患者的呕吐反应。


  【推荐意见】术后首选神经阻滞镇痛;在可耐受情况下,建议使用非甾体抗炎药替代阿片类药物作为帕金森病患者术后镇痛选择。术后应尽快恢复除单胺氧化酶B抑制剂外的抗帕金森药物治疗。建议使用5-羟色胺受体拮抗剂(如昂丹司琼)替代多巴胺拮抗剂(如氟哌啶醇、胃复安)控制术后恶心呕吐反应。


四、帕金森病患者精神症状的处理

 

  精神症状见于帕金森病晚期及其他帕金森综合征患者(如帕金森氏痴呆和弥漫性路易体痴呆等),临床表现有焦虑、幻觉、偏执狂、妄想和谵妄。导致帕金森病症状急剧恶化与精神改变最常见的原因是毒物及代谢异常。所以出现急性精神障碍时首先应调查感染和代谢紊乱。如果发现潜在的病因,需在对抗帕金森药物做出任何调整之前,首先对病因进行治疗。


  对于出现幻觉和妄想的患者,大多数抗精神病药物(如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等)需避免服用,因为它们会加重帕金森病症状。只有氯氮平,可能还有奎硫平不加重帕金森病症状,是该类患者首选的抗精神病药物。苯二氮类药物的敏感性增加,可能会出现意识模糊或激越等精神行为异常表现。


  抑郁是帕金森病最常见的非运动症状,常早于运动症状出现,并影响患者生活质量。对于抑郁和(或)焦虑的治疗,可给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂;也可应用多巴胺受体激动剂尤其是普拉克索,既可改善运动症状,也可改善抑郁症状。


  【推荐意见】帕金森病患者术后出现幻觉、妄想等精神症状可选氯氮平、喹硫平治疗,出现抑郁或焦虑症状可给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或多巴胺受体激动剂(普拉克索)。


阿尔茨海默病


一、阿尔茨海默病发病情况

 

  阿尔茨海默病(AD)是痴呆的首要病因。根据中国认知与老化研究(COAST研究),截止到2009年中国有920万痴呆患者,其中62.5%的痴呆患者都是AD导致的。


二、阿尔茨海默病基本症状与治疗

 

  痴呆指既往智能正常、之后出现获得性认知功能下降(记忆、执行、语言或视空间能力损害)或精神行为异常,影响工作或日常生活,且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的状态。认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实,且具备以下5项中的2项:(1)记忆及学习能力受损;(2)推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损;(3)视空间能力受损;(4)语言功能受损;(5)人格、行为或举止改变。

 

  AD的诊断包括3个方面:(1)首先符合痴呆标准;(2)痴呆的发生和发展符合AD的特征:隐匿起病、缓慢进行性恶化;(3)需排除其他原因导致的痴呆。AD作为痴呆的首要病因,其病理生理过程在AD出现临床症状15~20年前就已经开始,可分成临床前期、轻度认知障碍期(MCI)、痴呆期3个阶段。AD的生物标志物分为诊断标志物和进展标志物。脑脊液tau蛋白和β-淀粉样蛋白(Aβ)、淀粉样蛋白正电子发射型计算机断层显像(PET)和AD致病基因携带为AD的诊断标志物;而脑结构磁共振成像(MRI)和2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)PET为AD的进展标志物。突变基因包括淀粉样前体蛋白(APP)基因、早老素1(PS1)基因和早老素2(PS2)基因,可导致早发的常染色体显性遗传性AD。


  AD的治疗方法有:(1)胆碱酯酶抑制剂(ChEIs):可增加突触间隙乙酰胆碱含量,是治疗轻、中度AD的一线用药,主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲;(2)兴奋性氨基酸受体拮抗剂:主要是盐酸美金刚,也是第一个用于中、重度痴呆治疗的药物,可改善患者的认知功能、日常生活能力及精神行为症状。


三、阿尔茨海默病围术期管理

 

(一)手术与阿尔茨海默病的联系

 

  麻醉和手术可导致谵妄和认知功能障碍发生,尤其是老年患者。在临床研究中,AD患者住院期间出现谵妄的风险更高,而AD临床前期患者在术后更可能出现认知功能下降。目前术后谵妄、认知功能障碍与AD的危险因素和发病机制之间的关系还不清楚,可能存在部分重叠。术后谵妄及认知功能障碍与神经退行性病变的结构影像学表现无明显相关,而与其血管影像学改变关系较大;PET影像随访研究发现,术后1年内Aβ的沉积与认知功能障碍不存在明显的相关性;而麻醉过程和手术炎症反应可能启动或加重老年人认知功能下降。总之,仍需要更多研究来阐明围术期谵妄、认知功能障碍和AD的关系及其机制。


(二)阿尔茨海默患者术前评估

 

  由于AD患者有30%~50%存在抑郁症状,且痴呆与抑郁常有部分相同的临床表现,故AD患者术前需要同时评估认知功能和抑郁状态。


1.抑郁状态评估(参见焦虑和抑郁部分)

 

  主要采用汉密顿抑郁量表(HAMD)进行抑郁情绪、有罪感等症状程度的评估。总分<8分为正常;8~20分为可能抑郁;20~35分为肯定抑郁;>35分为严重抑郁(表13)。


表13 Hamilton抑郁量表(HAMD)

 

 

2.认知功能评估(参见认知功能障碍部分)

 

  主要使用简易智能精神状态检查量表(MMSE),测试内容涵盖时间定向、地点定向、即刻记忆、注意力和计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力,其中语言测试又包含命名、复述、听理解(3级指令)、阅读理解及书写等内容。总分30分,测验成绩与文化水平密切相关,正常界值划分标准为:文盲>17分,小学>20分,初中及以上>24分(表14)。

 

表14 简易智力状态检查量表(MMSE)

 

 

  注:此量表满分30分,每答对1道题得1分。文盲≤17分,小学文化程度者≤20分,中学及以上文化程度者≤24分

 

  【推荐意见】AD患者术前建议行认知功能和抑郁评估。

 

(三)阿尔茨海默病术中管理(参见认知功能障碍部分)

 

  AD患者对麻醉药物的敏感性增高。对AD患者建议优先使用区域麻醉;如必须行全身麻醉,建议在脑电麻醉深度(如BIS)监测下维持适当麻醉深度(如使BIS处于40~60),并选择丙泊酚全静脉麻醉,以减少AD患者术后谵妄和认知功能障碍的发生。对于已知MCI或AD的患者,全静脉丙泊酚麻醉或局部麻醉优于吸入麻醉剂(如七氟醚等)全身麻醉。


  阿片类镇痛药物在老年人中药效增加、清除率下降,故初始剂量基本与年轻患者相当,但后续剂量应降低或延长重复给药的间隔。在阿片类药物中,瑞芬太尼具有起效快、清除快、镇痛效果确切的优点。虽然瑞芬太尼与其他芬太尼类相比并不能避免POCD发生,但使用瑞芬太尼麻醉维持的患者术后认知功能恢复更快。老年患者在给予瑞芬太尼时,需要降低输注速度;在年龄>60~70岁的患者中,建议输注速度不超过年轻患者的30%~40%。


  AD及MCI患者对抗胆碱药物敏感,应尽量避免使用抗胆碱药物(如阿托品、东莨菪碱等)。如患者正在使用乙酰胆碱酯酶抑制剂(如多奈哌齐、卡巴拉汀等),应避免使用琥珀酰胆碱;如必须使用肌松药,需要给予高于正常剂量的非去极化肌松药,但此时拮抗药物将失效。


  【推荐意见】首选区域麻醉;必须全身麻醉者应在麻醉深度监测下维持适当麻醉深度,并选用丙泊酚全静脉麻醉。建议使用短效阿片类药物(如瑞芬太尼),避免使用抗胆碱药物。


(四)阿尔茨海默病术后管理(参见认知功能障碍)

 

  首选区域阻滞镇痛。药物使用、电解质紊乱、焦虑等均可导致认知功能障碍加重和谵妄发生,应避免使用影响认知功能的药物、及时纠正电解质紊乱、改善焦虑及其他不良情绪。术后睡眠障碍也可加重AD患者认知障碍,并可能诱发谵妄,应尽量通过非药物措施来改善患者的睡眠情况。此外,AD老年患者术后易发生肺炎、尿路感染等并发症,需积极预防,并早期识别干预。


  【推荐意见】首选区域阻滞镇痛,避免使用加重认知障碍的药物。注意预防谵妄等并发症发生。


焦虑和抑郁


一、概述

 

  焦虑和抑郁是最为常见的围术期情绪障碍。

 

  焦虑症状的核心是过分担心,表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的担心。个体在压力状况下都会有焦虑反应,适度焦虑对于调动人的主观能动性有帮助,但病理性焦虑常伴有明显的自主神经功能紊乱和运动性不安,常伴主观痛苦感和社会功能受损。术前焦虑的发生与手术应激和压力有关,可以表现为急性发作和广泛性焦虑障碍等。一项横断面调查研究显示术前焦虑的发生率高达92.6%,其中中度以上焦虑患者约占40.5%。术前焦虑伴随术后疼痛程度加重、认知功能损害、并发症和死亡率增加,并与术后远期生活质量下降和生存率降低相关。

 

  抑郁症状的核心是情绪低落,表现为不开心,对既往感兴趣的事情失去兴趣,感到悲观失望,甚至有自伤或自杀的念头或行为,常伴反应速度变慢、记忆力下降、易疲乏、食欲下降、失眠或早醒等症状。术前抑郁发生率在心脏手术患者中约为9%~15%,在骨科手术患者中约为21%~31%。在合并慢性疾病的患者中,抑郁的发生率更是高达56%。术前抑郁伴随患者预后的恶化,包括术后并发症发生率和死亡率增加、术后住院时间延长,以及术后远期生活质量和生存率降低。


  焦虑和抑郁常合并存在,且致病原因是多样的。其中疼痛、无法获得充分的医疗信息、生理机能受损、合并精神疾病和工作及经济压力是最为常见和最主要的危险因素;其他危险因素包括教育水平低和对未来生活失去希望等。


  【推荐意见】围术期焦虑和抑郁很常见,会对脑健康和预后造成不良影响,需给予足够关注。

 

二、焦虑和抑郁的诊断与评估

 

(一)焦虑的诊断与评估

 

  焦虑的诊断需要结合病史、临床表现及相关辅助检查。根据ICD-10诊断标准,广泛性焦虑障碍的基本特征为泛化且持续性的焦虑,患者通常具备下述焦虑的原发性症状:(1)恐慌;(2)运动性紧张;(3)植物神经活动亢进;惊恐障碍的基本特征为反复的、不可预测的发作性焦虑紧张恐惧,惊恐发作在1个月内3次以上,发生在确定情境中,且没有客观危险的环境;其他类型焦虑障碍可参照相应的诊断标准。非精神科医生可以通过焦虑评估量表进行症状评估(表15)。


表15 常用焦虑筛查量表

 

 

(二)抑郁诊断与评估

 

  ICD-10中抑郁障碍的诊断标准包括3条核心症状:(1)心境低落;(2)兴趣和愉快感丧失;(3)导致劳累感增加和活动减少的精力降低;以及7条附加症状:(1)注意力降低;(2)自我评价和自信降低;(3)自罪观念和无价值感;(4)认为前途暗淡悲观;(5)自伤或自杀的观念或行为;(6)睡眠障碍;(7)食欲下降。轻度抑郁具有至少2条核心症状和至少2条附加症状,且患者的日常工作和社交活动有一定困难,对患者的社会功能轻度影响。中度抑郁具有至少2条核心症状和至少3条(最好4条)附加症状,且患者的工作、社交或家务活动存在相当困难。重度抑郁3条核心症状都存在和具备至少4条附加症状,且患者的社会、工作和生活功能严重受损。非精神科医生可以通过使用抑郁评估量表进行症状评估(表16)。


表16 常用抑郁评估量表

 

 

  【推荐意见】建议对老年患者进行围术期焦虑和抑郁评估。


三、抑郁和焦虑患者的围术期管理

 

(一)非药物干预

 

  积极进行心理干预可以有效缓解患者术前焦虑和抑郁,降低术后并发症的发生率。常用的心理干预方法包括麻醉医师术前访视、护士术前采用书面/口头/视频等方式进行宣教,均可以显著降低焦虑和抑郁发生率;心理干预的核心内容是与患者建立信任关系,并通过提供详细的医疗信息减轻患者的焦虑和抑郁程度。


  【推荐意见】建议对术前存在焦虑和抑郁的患者进行以心理、认知行为治疗为主的非药物干预。


(二)药物干预

 

1.围术期一过性焦虑的治疗

 

  研究显示小剂量抗焦虑药物(如咪达唑仑0.02~0.04 mg/kg、三唑安定0.5 mg或三唑仑0.25 mg)、西番莲黄酮(500 mg)、加巴喷丁(1 200 mg)口服,或右美托咪啶(0.5~1.0 μg/kg)静脉输注可有效缓解患者术前焦虑。但一项荟萃分析显示术前应用抗焦虑药物对住院时间等临床结局无明显影响。


  【推荐意见】对于轻度焦虑患者,不建议常规使用抗焦虑药物。但对于中、重度焦虑或症状影响围术期安全的患者,可以考虑药物治疗。


2.慢性焦虑障碍患者的围术期用药管理

 

  慢性焦虑障碍患者建议应用抗焦虑、抗抑郁药和心理治疗系统治疗。围术期使用苯二氮类药物的潜在风险,建议请精神科医生指导围术期用药。


3.围术期一过性抑郁的治疗

 

  术前合并抑郁的患者约80%~90%在手术后均可恢复为非抑郁状态,且对术前抑郁患者进行药物干预并不改变预后。术前一过性抑郁是否需要药物干预尚无充分的证据支持。


 【 推荐意见】对于围术期短暂性抑郁,不建议常规使用抗抑郁药物。但如果患者存在中重度抑郁或其症状影响诊疗,建议请精神科医生会诊。


4.慢性抑郁患者的围术期管理

 

  慢性抑郁患者常需要连续的药物治疗,使用的抗抑郁药物主要有单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类和四环类抗抑郁药物等(表17)。长期服用抗抑郁药物会使死亡风险增加1.33倍、新发心血管事件风险增加1.14倍;在亚组分析中,5-羟色胺再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药物相比对死亡率的影响无明显差异,但是其他抗抑郁药物与三环类抗抑郁药物相比增加死亡风险。一项荟萃分析显示,小剂量氯胺酮可以有效降低患者的抑郁程度,且作用可以持续2~3 d。在乳腺癌根治术患者中,围术期连续给予小剂量氯胺酮(0.5 mg/kg,连续7 d)可以有效降低医院焦虑抑郁量表评分。


表17 常用抗抑郁药物

 

 

  【推荐意见】抗抑郁药物用量的个体差异较大,药物骤停可能导致撤药反应,不建议大量使用抗抑郁药物的患者围术期骤然停药。小剂量氯胺酮可能对围术期抑郁有治疗效果。严重抑郁患者建议精神科会诊处理。

 

(三)抗抑郁药物与全身麻醉药物的相互作用

 

  单胺氧化酶抑制剂是最早使用的抗抑郁药物,目前临床已很少使用。常用药物包括苯乙肼、托洛沙酮、苯环丙胺和司立吉兰等。与阿片类药物(主要是哌替丁、曲马多、右美沙酮等)联合使用时,单胺氧化酶抑制剂可通过抑制肝药酶系统阻止其代谢灭活,引起严重的神经系统功能失调、呼吸循环功能障碍甚至死亡。


  阿片类药物(尤其是哌替啶)、依托咪酯与单胺氧化酶抑制剂和5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物合用时可能导致急性5-羟色胺中毒症状,且中毒反应呈剂量依赖性。5-羟色胺毒性反应是因体内5-羟色胺大量蓄积引起机体出现的一系列中毒反应,常见症状包括神经肌肉高反应性(震颤、痉挛、肌腱反射阳性和锥体外系肌肉僵直等)、自主神经功能亢奋(发汗、发热、心动过速和呼吸过快)和精神异常(躁动、兴奋和昏迷)。治疗方案包括给予5-羟色胺拮抗剂或5-羟色胺受体阻滞剂,如氯丙嗪、赛庚啶、利培酮等;而氟哌啶醇对毒性反应治疗无效,溴麦角隐亭还可能加重毒性反应。


  【推荐意见】需要警惕抗抑郁药物与全身麻醉药物的相互作用和毒性反应。


(四)麻醉方法和药物的选择

 

  有研究显示与电休克疗法相比,异氟烷麻醉(先吸入4%异氟烷使脑电波爆发性抑制达到80%,随后维持2倍MAC值;每次持续40~45 min,连续3周)可以改善难治性抑郁患者的症状;提示异氟烷麻醉可能有利于抑郁症患者。与硫喷妥钠麻醉相比较,在氯胺酮麻醉下接受电休克疗法的患者术后恢复更快、认知损伤程度更低。但这方面的研究结果非常有限。


 【推荐意见】目前尚无足够证据阐明麻醉对焦虑抑郁症患者的影响以及何种麻醉方式更为合理。

四、术后焦虑和抑郁

 

  术后抑郁的发生率约为20%~30%。术后焦虑的发生率约为9.4%~13.3%。术前抑郁和手术造成的机能损伤可能是导致术后抑郁的重要因素。术后进行心理干预和功能康复锻炼可能缓解抑郁的程度。一项系统回顾显示5-羟色胺再摄取抑制剂可用于治疗围术期抑郁,但需注意可能引起出血和死亡风险增加。严重抑郁患者需要请精神科医生进行处理。


  【推荐意见】需要关注术后焦虑和抑郁,尤其需要警惕严重患者可能出现自伤或自杀风险。目前尚缺乏关于预防和治疗的证据,建议请精神科医生会诊。


 来源:中华医学杂志, 2019,99(27) : 2084-2110

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