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早期TIPS在门脉高压急性上消化出血中的应用体会
作者:熊国祚[1] 戴先鹏[1] 申昕[1] 邓礼明[1] 谭雄[1] 毕国善[1] 胡兵兵[1] 陈洁[1] 罗东阳[1] 
单位:南华大学附属第二医院[1]  
文章号:W137691  
2019/8/13 15:00:30    
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  门静脉高压症是指门静脉的血流受阻、血液淤滞时引起门静脉系统压力升高。门静脉的正常压力为13~24cmH2O,平均值为18cmH2O。当门静脉压力升高时,门静脉回流障碍,代偿性出现食管胃底静脉、腹壁静脉、奇静脉等多条旁路静脉曲张,其中食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)是门静脉高压症导致的严重并发症。

  门静脉高压症是指门静脉的血流受阻、血液淤滞时引起门静脉系统压力升高。门静脉的正常压力为13~24cmH2O,平均值为18cmH2O。当门静脉压力升高时,门静脉回流障碍,代偿性出现食管胃底静脉、腹壁静脉、奇静脉等多条旁路静脉曲张,其中食管胃静脉曲张破裂出血(EGVB)是门静脉高压症导致的严重并发症。


  经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉,在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道,以降低门静脉压力、治疗食管胃静脉曲张破裂出血的介入方式。此术对急性静脉曲张出血患者的出血控制率达90%~100%。


  现对南华大学附属第二医院血管外科2017年1月1日至2018年06月30日收治的门脉高压急性上消化出血并行TIPS的病例回顾性分析。


1 资料与方法


  1.1  一般资料  2017年1月1日至2018年06月30日,完成TIPS病例30例,其中男性17例,女性13例,病因主要为乙肝后肝硬化18例,丙肝后肝硬化10例,酒精性肝硬化2例。


  1.2  治疗方法


  1.2.1术前评估 本组病例均为门脉高压急性上消化道出血,术前均行胃镜以及CTV证实为肝硬化门脉高压致的食管胃底静脉曲张伴有急性出血,出血次数大于等于1,肝功能分级CHILD<14分,手术时机均在出血后72小时内。


  1.2.2手术方式  手术均采用组合支架TIPS技术,支架选择巴德的PTFE覆膜支架(Fluency)激光雕刻裸支架(E-Luminexx),经右侧静脉穿刺置入RUPS100后,穿刺门静脉成功后,行门静脉直接造影并测量记录门静脉压力,用巴德球囊6*6扩张后,根据球囊扩张的楔形压迹选择合适的覆膜支架(Fluency)置入,再经支架通道弹簧圈以及医用胶栓塞曲张的胃冠状静脉,再选择裸支架E-Luminexx,纠正覆膜支架两端的形态以及位置,再次行门静脉造影并测量记录门静脉压力。


2  结果及随访


  手术技术成功率100%,术中压力降低30—50%,平均手术时间90—120分钟,术后出血控制率100%;术后随访监测主要采取超声检查,通过检测患者术后门静脉支架内血流情况评判患者术后血管通畅率,术后每2/3个月复查B超, 6周生存率96%,1年生存率78%。死亡原因主要是因为肝硬化导致的肝功能衰竭。


3  讨论


  肝硬化导致的门脉高压中有50%出现食管胃底静脉曲张(EGV),而有EGV的病人中约有50%-60%并发大出血。食管胃底静脉曲张破裂出血的典型临床表现是呕血、黑便,如不及时治疗可因急性出血性休克而导致严重后果,门脉高压患者早期( 6周)再出血率为30%~40%,1年的再出血率为60%,静脉曲张出血的6周病死率为15%~20%(从Child A级的0到Child C级的30%)[1],因此对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一。


  目前临床上对于食管胃底静脉出血的治疗方法主要有如下几种,1、基础治疗即补充血容量,维持充分的血容量,是预防和治疗失血性休克的基础。血容量的恢复要适当保守,过度输血或输液可能导致继续或重新出血,避免仅用盐溶液补足液体,否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积,必要时应及时补充血浆、血小板等。2、药物治疗是静脉曲张出血的首要治疗手段,β受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用。主要使用血管加压素及其类似物或硝酸酯类药物,如垂体后叶素、血管加压素、特力加压素;同时使用生长抑素及其类似物,如生长抑素、生长抑素类似物(奥曲肽)、伐普肽等。3、对于急性的EGVB,使用三腔二囊管压迫能够有效地进行止血,三腔管压迫可使80%EGVB出血得到控制,但出血复发率高。当前只用于药物无效的病例;或作为内镜下、TIPS等治疗前的过渡疗法,以获得治疗的时机。使用过程中应注意其并发症,如吸入性肺炎、气管阻塞等,严重者可引起死亡。进行气囊压迫时,应根据病情8-24小时放气1次,拔管时机应在止血后24小时,一般先观察24小时,若仍无出血即可拔管,三腔二囊管维持的时间不宜超过3~5天。4、经内镜下硬化剂注射疗法(EVS)以及内镜下食管曲张静脉套扎术(EVL)等。目的是控制急性食管胃静脉曲张出血,尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。5、外科手术治疗,包括脾切、断流、分流、肝移植等。急性出血的大多数患者肝功能较差(Child C),合并腹水,因此很难具备的外科手术条件,而且风险大。


  面对食管胃底静脉曲张破裂急性出血,虽然以上方法能有效出血,但是还是有部分出血患者无法控制出血,在急性期能短暂止血后面临反复的再出血。有没有一种更合适的方法,既可以止血又可以预防再出血。


  有文献报道:对11个包括383例TIPS治疗急诊静脉曲张出血的观察性研究显示,TIPS术后患者出血控制率为90%~100%,但早期病死率为27%~55%(30 d病死率30%)[2]。分析病因主要是由于出血后低血压、感染以及误吸等导致肝功能的严重损害和多脏器损害是导致TIPS术后的生存率不高的原因[3]。因此,是否能实施早期TIPS治疗从而提高出血控制率和降低病死率称为我们临床医生值得思考的问题[4]。Monescillo等首先尝试了早期TIPS治疗策略[5][6],他们发现对肝静脉压力梯度(HVPG)≥20mmHg的患者出血后24h内实施TIPS (而非标准治疗失败后),较内镜联合药物治疗能够显著降低出血控制失败率(12% 对比 50%)及6周病死率(62%对比35%)。2010年发表在《新英格兰医学杂志》的一项早期TIPS随机对照试验开启了急性静脉曲张出血治疗的新纪元,这项研究显示对肝功能Child-Pugh C级或Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者,在出血后72h内行覆膜支架TIPS,与药物联合内镜治疗相比,不仅能降低再出血率(3% 对比42%),还能提高患者6周生存率(97% vs 67%)和1年生存率(86% vs 61%),并且没有显著增加肝性脑病的发生率。因此在《经颈静脉肝内门体分流术专家共识介入学组2017版》指出:早期TIPS(early-TIPS)即对于急性出血的患者,在初次药物联合内镜治疗后,若存在治疗失败的高危因素(Child-Pugh 评分C 级<14 分或Child-Pugh 评分B 级有活动性出血),应在72 h 内(最好在24h内)行覆膜支架TIPS 治疗。


  本组病例也是采用早期TIPS治疗对门脉高压急性静脉曲张出血,患者的出血控制率高,临床疗效确切,并且并不增加肝性脑病(HE)的发生率。


参考文献:略

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作者简介
戴先鹏
单位:南华大学附属第二医院
简介:  副主任医师,外科学教研室副主任,医学硕士,硕士生导师。   中国微循环学会周围血管疾病专业委员
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