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CHIVA理念治疗下肢静脉曲张
作者:熊国祚[1] 戴先鹏[1] 申昕[1] 邓礼明[1] 谭雄[1] 毕国善[1] 胡兵兵[1] 陈洁[1] 罗东阳[1] 
单位:南华大学附属第二医院[1]  
文章号:W137697  
2019/8/13 16:25:07    
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  CHIVA是法语“Cure Conservatrice et Hemodynamique de l´Insufficience Veineuse en Ambulatoire”首字母的缩写,它的意思是“保留静脉,纠正血流动力学治疗静脉功能不全的方法。 由Claude Franceschi教授1988年首次提出,CHIVA它通过消除静脉反流点,保留静脉回流点,同时降低静脉静水压,恢复静脉生理性血流状态,从而消除曲张静脉。

  CHIVA是法语“Cure Conservatrice et Hemodynamique de l´Insufficience Veineuse en Ambulatoire”首字母的缩写,它的意思是“保留静脉,纠正血流动力学治疗静脉功能不全的方法"。 由Claude Franceschi教授1988年首次提出,CHIVA它通过消除静脉反流点,保留静脉回流点,同时降低静脉静水压,恢复静脉生理性血流状态,从而消除曲张静脉。它不需要进行大隐静脉的剥脱或者破坏,在门诊即可施行这种手术,CHIVA不是一种固定手术方式,而是根据血流动力学制定的手术策略。


CHIVA的工作原理


  下肢静脉系统包括浅静脉、深静脉、穿通静脉,同时,又受多种因素的影响如静脉瓣膜功能、肌肉泵、呼吸等因素的影响,因此,拥有着比动脉系统更加复杂的血流动力学特点。根据CHIVA理论把反流点称为EP(escape point, EP)点,最常见的EP点为隐股交界、隐腘交界;把静脉回流点称为RP(re-entry point,RP)点,最常见的RP点为穿通静脉。下肢静脉曲张的静脉血通过EP点反流至浅静脉,又通过RP点反流至深静脉内。CHIVA根据不同的静脉回流通路将下肢静脉功能不全分为不同的SHUNT(回路)模式,不同的SHUNT类型采取不同的手术策略。CHIVA点通过结扎EP点,保留有效的RP点,从而恢复静脉的由浅入深的正常血流方向,降低静脉压力,使曲张静脉缓慢消失。CHIVA主要特点:1)局部麻醉下完成;2)日间手术模式; 3)立即下床活动,对工作生活影响小; 4) 轻微疼痛;5) 疤痕少 ;6) 保留大隐静脉可作为静脉搭桥的资源。


CHIVA优点


  神经损伤机率更低


  下肢隐神经损伤导致肢体麻木疼痛,是下肢静脉曲张手术的常见的并发症,由于CHIVA手术在局麻下进行,术中如果接触到神经,患者会立即出现肢体麻木等不适从而避免损伤。一项随机化研究,对比静脉抽剥和CHIVA术发现,286例CHIVA手术无神经损伤的发生,383例抽剥患者有26(6.7%)例出现神经损伤。


  保留隐静脉


  隐静脉主干可用于冠脉搭桥、及外周血管搭桥手术是重要的血管资源。相对传统抽剥及热消融手术损毁隐静脉主干,CHIVA手术保留隐静脉,这为同时需要行搭桥手术的患者提供可能,这也是许多医生推崇CHIVA手术的重要原因之一。一项前瞻性研究,纳入352名CHIVA手术病例,随访52月,隐静脉通畅率高达94%,可见CHIVA手术可保持隐静脉长期通畅。但是,同样存在质疑,有人认为CHIVA术后的隐静脉不能胜任搭桥手术,而隐静脉保留有增加CHIVA术后复发的风险。


  复发率低


  下肢静脉曲张复发是手术医生和患者共同关心的问题,CHIVA保留静脉主干极其属支是否会增加复发的风险一直备受争议。目前关于CHIVA的研究不是很多,根据现有的几篇RCT研究显示,Iborra-O rtega等的一项RCT研究,100名患者随访5年发现,CHIVA与抽剥手术在复发率和再次手术率上无明显差别。Carandina等纳入150名患者,随访10年时间,发现抽剥手术的患者的静脉曲张复发率是CHIVA术的2倍。一项系统回顾研究,CHIVA与抽剥术比较,有着更少神经损伤、更小的创伤及更低的复发率。CHIVA术后复发率更低原因目前不是很清楚,但有研究显示,过多的切除静脉可导致更高的静脉曲张复发率,最近的一项研究对大隐静脉高位结扎同时去除属支,和高位结扎保留属支两种术式进行比较,发现前者的复发率是后者的7倍。因此,CHIVA低复发率可能与保留了部分静脉回流功能,降低静脉内压力有关。当然,CHIVA术后复发率仍需更多的临床随机对照研究进一步证实。


更长的学习曲线


  CHIVA要求手术医生使用超声详细评估下肢静脉血流动力学,掌握患者下肢静脉的EP点、RP点及SHUNT分型,并做出正确的手术策略。手术策略的失误直接导致曲张静脉无法消退,更严重的是浅静脉血栓的发生,有经验的医生发生浅静脉血栓的机率明显降低,因此,错误的CHIVA策略会带来更严重的后果,这也是CHIVA没有被广泛应用临床的一个重要原因。所以,CHIVA手术需要长时间学习实践才能熟练掌握。


  CHIVA手术已被证实是治疗下肢静脉功能不全有效的方法,具有创伤小、保留静脉血管、局麻完成、美观、低复发率,但是,同样需要长时间学习曲线,需要有经验的医生才能获得理想的效果。

 

 

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作者简介
毕国善
单位:南华大学附属第二医院
简介:  主治医师,医学硕士,   中国医师协会腔内血管外科肿瘤血管疾病专业委员会委员、中国微循环协会周
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