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急性下肢动脉栓塞治疗策略
作者:熊国祚[1] 戴先鹏[1] 申昕[1] 邓礼明[1] 谭雄[1] 毕国善[1] 胡兵兵[1] 陈洁[1] 罗东阳[1] 
单位:南华大学附属第二医院[1]  
文章号:W137719  
2019/8/14 17:29:53    
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  急性下肢动脉栓塞(Acute limb arterial embolism,AE)是血管外科常见的急重症,临床表现为“5P”征,即疼痛(pain)、麻痹(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulselessness)、苍白(paiior)。

  急性下肢动脉栓塞(Acute limb arterial embolism,AE)是血管外科常见的急重症,临床表现为“5P”征,即疼痛(pain)、麻痹(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉(pulselessness)、苍白(paiior)。其栓子大多来源于心脏和和主动脉脱落的附壁血栓,部分血栓可继发于动脉狭窄或血管手术后,其中 60%~70%的患者都有心脏病史,最常见的原因是心房颤动[1],其次是冠心病心肌梗死和心脏瓣膜病,此外,腔内操作造成的栓子脱落也可导致急性下肢动脉栓塞[2~3]。动脉血栓栓子起源于左心房、左心室和动脉壁,血栓形成于有或无血流停滞的受损内膜表面。栓子通常位于四肢动脉分叉处:34%位于股总动脉;14.2%在腘动脉;髂总动脉占13.6%;9.1%位于主动脉分叉处[4]。具有起病急、症状重、病情进展快等特点,如果不及时治疗,可导致栓塞远端动脉血栓形成,特别是股、腘动脉的栓塞,如不及时诊治患者有截肢和死亡的风险。未经手术治疗的急性下肢动脉栓塞的后果是严重的,死亡率高达13%,根据闭塞部位、腔内闭塞程度、继发性血栓形成程度以及侧枝循环形成的程度,有27%的肢体发展为坏疽,18.3%转化为慢性肢体缺血[4]。因此,对于严重缺血的肢体,建议及时恢复外周动脉灌注。如果肢体缺血的诊断延迟,就会发生不可逆转的变化。不可逆缺血的早期症状是肌肉的麻痹和僵硬。动脉阻塞发生后6 ~ 8小时内被认为是抢救急性动脉阻塞肢体的“黄金时间”。急性下肢动脉栓塞在栓塞发生数小时内进行血运重建,是急性下肢动脉栓塞治疗的原则。然而,在临床实践中,有时可能会出现动脉再通延迟的情况。


  急性下肢动脉栓塞一旦确诊,必须对肢体存活能力进行评估,立即制定血管重建的计划。肢体修复的可能性、缺血的持续时间、并发症的发生率和动脉解剖是决定血运重建方法的关键因素。急性下肢动脉栓塞的治疗方法包括血管腔内治疗和外科手术治疗。


血管腔内治疗

 

  血管腔内治疗包括药物溶栓、机械装置清除血栓或两者兼而有之,以恢复缺血肢体的血流。在下肢急性动脉栓塞患者中,使用导丝引导导管通过栓塞部位,进行导管接触式溶栓,溶栓药物将纤溶酶原转化为纤溶酶,纤溶酶降解纤维蛋白血凝块,从而达到溶解血栓的目的。溶栓药物也可经外周静脉途径进行溶栓治疗,与动脉内导管接触式溶栓相比,经外周静脉途径溶栓的疗效较差,出血等副作用发生率也较高[5]。因此,导管接触溶栓已基本取代了全身溶栓。在导管接触溶栓过程中,溶栓剂的注入时间为24小时至48小时[6-7]。严重缺血的病人可能无法耐受这样一个漫长的过程,不适合进行导管接触溶栓[8]。有研究报道导管接触溶栓的出血风险在6%~9%之间,其中颅内出血少于3%[9]。与出血风险增加相关的因素包括溶栓治疗的强度、持续时间、高渗、患者年龄大于80岁和血小板减少等[10-11]。


  血管内溶栓最适合有动脉血栓栓塞或移植物血栓形成病史的患者。对于已经缺血坏死的肢体(III期)、旁路移植术后感染或溶解禁忌症(颅内出血病史、近期重大手术史、颅内肿瘤或活动性出血)的患者不适合导管接触溶栓。导管接触溶栓可能在治疗旁路移植术的闭塞中发挥作用,也可能是外科手术治疗效果不佳或无法手术治疗的小动脉闭塞患者的一种选择。对于感染性心内膜炎、瘤栓、左房或左心室附壁血栓或漂浮血栓患者,血管内溶栓治疗也是禁忌。现有的几种经皮机械血栓清除装置可进行抽吸、碎栓和超声辅助纤溶,可单独使用或与导管接触溶栓联合使用进行血管腔内治疗。然而,多种腔内方法联合处理急性下肢动脉栓塞与单纯的药物溶栓相比孰优孰劣,尚缺乏大宗临床数据对比分析。


外科干预


  急性下肢动脉栓塞的外科手术方法包括Fogarty球囊导管取栓术、动脉搭桥术和外科辅助手术,如动脉内膜切除术、血管内成形术和术中溶栓等。对于急性下肢动脉栓塞患者可以通过手术暴露受影响的动脉,然后进行Fogarty球囊导管取栓术[12]。

 

  有学者通过对导管接触溶栓与外科手术治疗急性下肢动脉栓塞的疗效进行对照研究。罗切斯特大学的研究显示,导管接触溶栓的效果优于外科手术[13]。STILE研究[14]和TOPAS研究[15]显示Fogarty球囊导管取栓术组的结果相同或更好;然而,与外科手术相比,导管接触溶栓与较高的大出血发生率相关[16-17]。一般而言,导管接触溶栓是轻微缺血的肢体(I期、IIa期)、近期闭塞(持续时间不超过2周)和移植物或闭塞支架血栓形成的患者的首选。而对于急性缺血 (IIb期)或闭塞超过2周的患者首选外科手术。


  急性下肢动脉栓塞是血管外科常见的急重症,具有起病急、症状重、病情进展快等特点,如果不及时治疗,可导致栓塞远端动脉血栓形成,特别是股、腘动脉的栓塞,如不及时诊治患者有截肢和死亡的风险。对于急性缺血 (IIb期)或闭塞超过2周的患者首选外科手术。而轻微缺血的肢体(I期、IIa期)、近期闭塞(持续时间不超过2周)和移植物或闭塞支架血栓形成的患者则首选导管接触溶栓。对于已经缺血坏死的肢体(III期)、旁路移植术后感染或溶解禁忌症(颅内出血病史、近期重大手术史、颅内肿瘤或活动性出血)、感染性心内膜炎、瘤栓、左房或左心室附壁血栓或漂浮血栓的患者不适合导管接触溶栓。


参考文献:略

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作者简介
申昕
单位:南华大学附属第二医院
简介:  副主任医师,科室副主任,   国际血管联盟中国分部青年委员会委员、中国微循环学会周围血管疾病专
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