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饮食、营养与疾病若干研究的启示
作者:杨雪骅[1] 
单位:上海市中冶医院(上海金惠康复医院)[1]  
文章号:W137758  
2019/8/15 14:21:06    
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  膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示,从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多,以及蔬菜、水果摄人不足等,增加心血管病发生的风险,而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石[1]。

  膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示,从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多,以及蔬菜、水果摄人不足等,增加心血管病发生的风险,而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石[1]。


一、近年有关饮食、营养与疾病相关研究的结论

 

  (一)饮食与全球疾病负担报告

  2019年4月Lancet发布了195个国家和地区饮食结构造成的死亡率和疾病负担报告。报告显示,2017年全球有1100万人的死亡与吃有关,全球每5个人中,就有1人死于不健康饮食。在不健康饮食导致死亡排名中,中国位列第140位。在20个全球人口大国中,经年龄校正后,中国饮食相关的心血管疾病死亡率全球第一;中国饮食相关的癌症死亡率全球第一[2]。


  (二)饮食与中国疾病负担报告

  Lancet报告指出,不健康饮食是影响我国人群健康最主要的危险因素。饮食风险因素造成疾病负担在所有危险因素中占比最高,达15.9%。其次才是高血压、吸烟、空气污染等。不健康饮食促成的居民死亡和疾病负担,比吸烟等任何一种传统危险因素都更严重,健康饮食应该是疾病防治的首要因素[2]。


  (三)不健康饮食习惯调查


  Lancet报告显示,最不健康饮食习惯排在前三位的是:1、吃得过咸(Diet high in sodium);2、主食吃得过细(Diet low in whole grains);3、水果过少(Diet low in fruits)。仅这三项就造成了50%的死亡,这三项之后是坚果吃得少、蔬菜吃得少、膳食纤维摄入少等[2]。


二、关于若干饮食与营养素的争议与质疑


  (一)关于胆固醇的争议

  2015-2020《美国膳食指南》取消胆固醇摄入上限。2016版《中国居民膳食指南》取消胆固醇摄入上限。2016年9月《正确认识胆固醇科学声明》:可以适当放宽,而非无节制、无限制多摄入胆固醇。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)仍建议:1、每日摄入胆固醇<300mg,尤其是ASCVD等高危患者;2、预防心脑血管疾病膳食模式中仍需要强调低胆固醇、低饱和脂肪酸的摄入。

  (二)适度饮酒遭质疑

  2018年发表于Lancet汇总60万人83个前瞻研究的分析报告,显示喝酒导致所有卒中发生率提高;达到每周摄入200g酒精就会使除了心梗之外的其他冠状动脉疾病的发病率升高;心衰发生率是随着酒量上升;“适量喝点”组,即每周摄入酒精200-350g,预期寿命减少近2年。“少喝点”组,即每周摄入酒精100-200g,依然会对预期寿命产生影响[3]。2019年发表于Lancet 50万中国人饮酒研究,显示适量饮酒对心血管疾病无保护作用,反而增加卒中风险[4]。2019年发表于BMC Public Health英国学者进行的一项研究表明,一周饮用1瓶酒的人罹患癌症的风险,与女性每周吸10支烟,或男性每周吸5支烟相当[5]。2018年发表于《中华流行病学杂志》,中国疾病控制中心(CDC)慢病中心分析估算,饮酒虽然避免了7.65万人因心血管病死亡,但导致了38.12万人因中风和癌症死亡。总体而言,饮酒让我国居民减寿0.43岁,让男士减寿0.77岁[6]。


  (三)有关n-3脂肪酸与维生素D的研究

  2018年10月,历时5年的VITAL试验公布阴性结果。该试验为2×2析因设计,共分为4组,每组6000人,分别为:维生素D2000U+鱼油1克组、维生素D2000U+鱼油安慰剂组、维生素D安慰剂+鱼油1克组、维生素D安慰剂+鱼油安慰剂组。结论是:1、与安慰剂相比,n-3脂肪酸的添加不能使主要心血管事件或癌症的发生率降低;2、与安慰剂相比,补充维生素D不会导致浸润性癌症或心血管事件的发生率降低[7,8,9]。


三、饮食、营养与疾病研究的启示


  (一)膳食营养与心血管疾病


  膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素。我国与许多国家的医学专业学会或协会都将膳食干预纳入心血管疾病一级、二级预防和康复内容。一级预防方面:从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多,以及蔬菜、水果摄入不足等,增加心血管病发生的风险,而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。二级预防方面:膳食干预能降低冠心病发病率和病死率,且经济、简单、有效、无副作用[1]。


  (二)中国心血管疾病营养处方专家共识

  2014年发表于《中华内科杂志》的《中国心血管疾病营养处方专家共识》对心血管疾病营养治疗原则及心血管疾病膳食营养处方的制定提出了明确的要求。共识指出:


  1、心血管疾病营养治疗原则

  医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体重,降低心血管疾病危险因素的同时,增加保护因素。鼓励内科医生自己开营养处方,或推荐病人去咨询临床营养师[1]。

  2、心血管疾病膳食营养处方的制定

  1)指导病人改变膳食习惯和生活方式4A原则[1]

  ①评价(assessment):对患者日常膳食方式和食物摄人情况进行评价。

  ②询问(ask):通过询问进一步了解患者的想法和理念,了解改变不良生活方式的障碍。

  ③劝告(advice):对患者进行指导,鼓励从现在做起,循序渐进,逐渐改变不良生活方式。

  ④随访(arrangement):为了加强依从性,要定期随访,巩固已获得的成果,并设定下一目标。

  2)膳食营养处方制定步骤[1]

  ①评估:包括营养问题和诊断,即通过膳食回顾法或食物频率问卷,了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平;饮食习惯和行为方式;身体活动水平和运动功能状态;以及体格测量和适当的生化指标。

  ②制定个体化膳食营养处方:根据评估结果,针对膳食和行为习惯存在的问题,制定个体化膳食营养处方。

  ③膳食指导:根据营养处方和个人饮食习惯,制定食谱;健康膳食选择;指导行为改变,纠正不良饮食行为。

  ④营养教育:对患者及其家庭成员,使其关注自己的膳食目标,并知道如何完成之;了解常见食物中盐、脂肪、胆固醇和能量含量和各类食物营养价值及其特点、《中国居民膳食指南》、食品营养标签应用,科学运动等。

  ⑤注意事项:将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性,针对不同危险因素进行排序,循序渐进,逐步改善。


  (三)近年膳食模式的转变


  近年膳食模式的转变主要是从营养素、食物转向整体膳食模式。随着营养科学的发展,饮食指南正将其关注重点转向食物质量和整体膳食模式,人们应该更加关注饮食质量和不同营养物质(如脂肪、碳水化合物等)的来源问题,而非过度强调数量。美国膳食指南(2015-2020)推荐多种饮食模式,包括地中海膳食模式,健康蔬菜膳食模式和健康美国农业部膳食模式,并强调这些模式可以根据个人的文化、食物偏好和健康状况进行调整。


  (四)营养学研究的困境


  对于营养学中大多数重要问题,通过随机试验进行研究是不现实的,营养学研究目前仍然主要依赖观察性研究,其中充满了不确定性。目前营养学研究还必须依赖极不准确的食物摄入调査方法,人的个体差异和食物的多样性让营养学研究变得异常复杂,同时利益冲突又是营养学研究的一大问题。


  (五)心脏康复营养指导面临的难题


  心脏康复营养指导有诸多问题尚未解决。例如,有多少心脏病患者接受了营养指导?效果如何?有多少心脏支架和心脏搭桥术后的患者接受了营养指导?效果如何?如何筛选出营指导的高危人群及高获益人群?如何提高心脏康复患者营养治疗的依从性?等等。


  总之,不良饮食习惯与一系列慢性疾病,包括心血管疾病都密切相关,并可能是世界所有国家非传染性疾病死亡的一个主要因素,因此营养指导、提高饮食质量显得尤为重要。我国的专家共识已为我们提出了心血管疾病营养治疗原则及心血管疾病膳食营养处方制定的明确要求,但临床实际中,营养学研究及心脏康复营养指导仍存在诸多难题,等待我们去发现、去攻克。


【参考文献】(略)

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作者简介
杨雪骅
单位:上海市中冶医院(上海金惠康复医院)
简介:  从事心内科临床工作十余年,曾赴复旦大学附属中山医院心内科进修学习。   擅长心脏临时起搏器安装
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