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重视抗凝抗血小板药物所致CIEDs装置植入后囊袋血肿的发生及防治
作者:周胜华[1] 刘振江[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]  
文章号:W137794  
2019/8/17 10:34:06    
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  随着我国逐渐进入老龄化以及心脑血管疾病患者数量的持续增加,需要长期服用抗凝药物和抗血小板药物的患者以及需要植入心脏植入电子装置(Cardiovascular Implantable electronic devices ,CIEDs)的患者数量也越来越多,随之而来的是更多患者需要在不中断抗凝抗血小板药物使用的情况下接受CIEDs的植入,这种情况下CIEDs囊袋血肿的发生及防治也需要我们更多的关注和重视。

  随着我国逐渐进入老龄化以及心脑血管疾病患者数量的持续增加,需要长期服用抗凝药物和抗血小板药物的患者以及需要植入心脏植入电子装置(Cardiovascular Implantable electronic devices ,CIEDs)的患者数量也越来越多,随之而来的是更多患者需要在不中断抗凝抗血小板药物使用的情况下接受CIEDs的植入,这种情况下CIEDs囊袋血肿的发生及防治也需要我们更多的关注和重视。


1 更多患者需要在抗血小板药物使用期间植入CIEDs


  我国动脉粥样硬化性疾病患者的数量仍在持续增加,不论是患者在发生动脉粥样硬化相关的脑缺血事件,或是因冠心病出现的心肌缺血事件以及植入了冠状动脉药物洗脱支架术后,均需要长期口服抗血小板药物,尤其在缺血事件的急性期或者支架植入3-6个月内,患者需要植入CIEDs装置时往往需要在不中断抗血小板药物使用的情况下植入CIEDs装置;而且随着急诊PCI的普遍开展和应用,越来越多的急性心肌梗死患者得以度过急性期并存活,但是相应的缺血性心肌病合并室性心律失常的人群数量持续增加,这部分患者中常常需要安装植入式转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)。而且往往不能中断抗血小板药物的治疗,这是CIEDs医生相较以往明显增加的挑战。


2 更多患者在抗凝药物使用期间需要植入CIEDs


  随着人口老龄化,全球房颤患者人口显著增加,截至2010年,全球房颤患者估测达到3350万;房颤导致的中风患者数量显著增加,胡大一教授等对我国13个省和直辖市自然人群中29079例30~85岁人群的流行病学调查提示,房颤年龄校正后患病率为0.65%,随年龄增长患病率增加,在≥80岁人群中达7.5%,张澍教授等针对不同地区自然人群19368例成年人(≥35岁)的横截面调查结果显示,我国房颤年龄校正后患病率为0.74%,<60岁 男女患病率分别为 0.43%和0.44%,>60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%。这些数据均显示,不论全球范围内还是我国,房颤患病人数逐年增加,而在各大学会的指南中,越来越强调房颤患者的抗凝治疗,中国房颤专家共识《心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018》中指出: CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗(证据级别 A)。既往也不乏房颤患者因为植入期间中断抗凝药治疗而发生脑卒中的病例。在此背景下,有越来越多的房颤患者需要在植入CIEDs装置时同时接受抗凝药物治疗。


3 抗凝抗血小板药物对起搏器囊袋血肿发生率的影响


  囊袋血肿是起搏器术后的常见并发症,围术期发生囊袋血肿与植入术中止血不彻底,围手术期使用抗凝药物等因素有关。通过避免肝素桥接、加强围术期护理等可以有效降低其发生率。2013年发表在新英格兰医学杂志的的研究报道,纳入681例CIEDs装置患者,在使用肝素类抗凝药物的患者中,CIEDs装置囊袋血肿发生率达到了16%,使用口服华法林抗凝药物的患者CIEDs装置囊袋血肿发生率为3.5%,同期前后多项类似的研究结果改变了早期围术期使用肝素桥接抗华法令抗凝治疗的做法;国内王占启等学者研究了植入起搏器患者抗栓药物应用与术后出血事件的发生率,结果发现支架植入3-6个月内起搏器围手术期使用肝素桥接治疗的患者中,囊袋血肿发生率为16.7%,而不中断使用双抗血小板治疗的患者血肿发生率为8.0%;丁鹏飞等学者报道了类似的研究结果,这些研究提示无论在应用抗血小板治疗或是口服抗凝药物治疗的患者中,CIEDs囊袋血肿均有较高的发生率;但无论是使用肝素桥接治疗代替华法令或是代替抗血小板药物,均会进一步增加囊袋血肿的发生率。因此对于接受华法令治疗的患者,目前在围手术期已经明确不推荐使用肝素“桥接”治疗,而应继续使用华法令;此外对于使用新型口服抗凝药的患者,尚不清楚围术期是否应用停用,但有小样本的研究报道围术期持续使用新型口服抗凝药可能导致血肿发生率的增加。我们团队近期研究了本中心近2年内植入CIEDs围术期前后使用新型口服抗凝药患者囊袋血肿的发生率和血栓事件,这些患者均采取术前暂停新型口服抗凝药24小时的策略。研究结果发现,采用该方案未见有血肿及血栓事件发生,虽然研究样本量较少,但也初步证实该方案安全有效;但在CIEDs植入5天到一年的随访期发现,使用华法令治疗的对照组中迟发型囊袋血肿的发生率高于新型口服抗凝药物;国外学者George等研究结果和我们的发现一致:使用利伐沙班治疗的患者在植入后30天出现囊袋血肿的发生率为4.55%,相比较的使用华法令治疗的患者30天内出现囊袋血肿的发生率为7.13%,提示在植入CIED的患者中,新型口服抗凝药可能在安全性方面更有优势,其可能机制为:新型口服抗凝药受合并疾病、合并用药及饮食等影响因素较少,患者凝血功能相对稳定, 因而出血事件也相对较少。


4 CIEDs囊袋血肿对预后的不良影响


  目前的研究报道多数认为,囊袋血肿常导致住院时间延长、囊袋感染风险增加及CIED装置的移除。Sridhar 等学者统计分析了美国2010年85276名植入ICD的患者数据,发现2033例患者(2.6%)发生囊袋血肿,有囊袋血肿的患者平均住院时间更长,(9.1 天 vs 5.5 天, p < 0.001) ,平均医疗费用更高($56,545 vs $47,015, p < 0.001) ,死亡率有增加趋势,但是未显示统计学差异(0.6% vs 0.4%, p = 0.63)。该团队也研究了同期美国植入CRTD/CRT的78751例患者,发现这类患者中出现囊袋血肿的发生率为(2.1%),同样显示了囊袋血肿导致住院时间延长 (8.7 vs. 4.8 天, P < 0.001),住院费用增加 ($48,815 vs. $34,324, P < 0.001) ,而且在CRT/CRTD患者中囊袋血肿导致死亡率显著增加(2.0 vs. 0.7%, P < 0.001) 。在BRUISE CONTRO研究中,研究者纳入了659例植入CIEDs的患者,这些患者中有66例发生围术期囊袋血肿,结果发现在随访期一年内有2.4%(16/659)发生囊袋感染,相比没有血肿的患者,囊袋感染的发生率增加了7倍(HR 2.9 to 20.5; p < 0.0001)。Oliveria 等研究报道了1000例植入普通起搏装置的患者,囊袋血肿的发生同样是后期装置感染和拔除的重要危险因素。


5 抗凝抗血小板药物相关囊袋血肿的预防和处理


  如前所述,近年来越来越多的植入CIEDs装置的患者需要同时服用抗凝抗血小板药物,而多项研究发现,在应用抗凝抗血小板药物的患者中如需植入CIEDs装置,往往伴有较高的囊袋血肿发生率,而囊袋血肿对此类患者的预后尤其是CIEDs装置感染的发生有不良影响,因此临床医生应更加关注囊袋血肿并发症。研究发现高龄、合并心力衰竭及肾功能不全及同时服用抗凝抗栓药物是囊袋血肿的共同危险因素,因此在此类患者植入前后应更加关注抗凝抗栓药物的应用,植入后加强随访和患者教育;有学者报道了在67例合并高危因素的患者植入CIEDs时采用放置无菌引流条的做法,结果发现在平均2年的随访中,囊袋血肿的发生率仅为1.4%,没有感染病例的发生,提示对此类高危患者可能是一种可行的预防手段。对于已经发生的囊袋血肿,尤其是在术后数周甚至数月出现的囊袋积液需要鉴别是感染性积液或是血肿,以下特点有助于诊断为迟发性血肿,反之则需要更多考虑CIED感染:患者常正接受抗凝药物治疗,无明显全身或局部炎症反应,囊袋积液镜检及培养无细菌检出,局部组织无明显炎症破坏,经血肿清除术或保守治疗后囊袋积液迅速吸收。对于考虑迟发性血肿的患者通过血肿清除术或者保守治疗多数患者可以痊愈。但是对于植入复杂装置及一般情况较差的患者,囊袋血肿将导致后期感染的风险增加,需要加强随访。


参考文献(略)

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作者简介
周胜华
单位:中南大学湘雅二医院
简介:  主任医师、教授、博士生导师。我国知名介入心脏病学专家,中南大学“湘雅名医”,第三届“国之名医,优
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