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不停跳冠状动脉搭桥手术的技术演变
作者:张振[1] 郭惠明[2] 
单位:南方医科大学南方医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W137822  
2019/8/19 13:19:56    
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  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。虽然在过去的三十多年里已经有115项随机试验(RCT)和超过60篇荟萃(Meta)分析来对比研究OPCAB和ONCAB的优缺点,有关OPCAB在冠心病外科治疗中的地位以及使用指征仍存在激烈争论。在本文中,我们会提供最新和全面的文献证据对OPCAB和ONCAB的生物学效应、临床效果和血管造影情况进行对比分析,同时客观的阐述有关OPCAB的相关技术,外科医生经验的重要性以及二种手术费用间的差异性。


  本篇将从“非体外循环冠状动脉搭桥之30年争议”之“不停跳冠状动脉搭桥手术的技术演变”进行阐述。


  十九世纪六十年代早期第一例冠状动脉再血管化手术就是没有体外循环辅助在跳动的心脏上进行的。然而,由于体外循环和心肌保护技术的发展使手术变得更安全、更加标准化和可重复性,这项技术很快被抛弃了。在十九世纪八十年代早期,二个美国外科医生Buffolo和Benetti发表了他们的OPCAB系列研究,大多数病人接受左前降支(LAD)和右冠状动脉(RCA)主干搭桥,但对于心脏后壁和侧壁的冠状动脉搭桥因技术更加困难而应用有限。在九十年代中期,一种通过左前胸壁小切口在跳动心脏上进行左乳内动脉(LIMA)-LAD的搭桥技术被提出,与处理非LAD靶血管的经皮冠状动脉介入(PCI)技术联合应用。


  技术革新在OPCAB的发展中起到关键作用,在吻合操作过程中必须将心脏跳动幅度降到最小。靶血管区域的稳定最初是通过缝线固定方法来实现,然而利用压迫或吸盘原理的机械固定装置的发展改变了OPCAB的手术方法,关键的挑战是心脏下壁和侧壁的暴露。Lima和Salerno最先提出利用多根吊线或心包牵引缝线来达到抬高心脏和显露靶血管区域的目的,利用直接压迫和真空吸盘原理的心脏固定器的商业化开发进一步改变了术野并且在显露过程中能最小化的影响血流动力学改变。已经证明冠脉分流栓的使用较冠状动脉靶血管圈套更能显著减少OPCAB术中心肌功能障碍和血流动力学不稳定的发生。实时血流量计、高分辨率心外膜超声和术中荧光显像为术中吻合效果提供质控保障,并可用于技术上更复杂的OPCAB手术。


  在OPCAB技术未来发展中,伴随着杂交冠脉再血管化(HCR)和机器人辅助手术的发展,技术将扮演更为重要的角色。HCR概念的提出源于一个假设,即LIMA-LAD搭桥远期效果优于LAD的PCI术,而现在的药物洗脱支架PCI不劣于用于非LAD靶点的静脉旁路移植物。尽管HCR仅在特定的中心存在零星的应用经验,但它有潜力将微创OPCAB的优势同冠脉完全再血管化结合起来,使用机器人辅助技术进行冠状动脉搭桥(CABG)可取得更好的美容效果但同时延长手术时间和增加医疗费用。

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作者简介
郭惠明
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师, 现任广东省人民医院&广东省心血管病研究所心脏外科副主
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