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冠脉血运重建的完整性
作者:张振[1] 郭惠明[2] 
单位:南方医科大学南方医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W137829  
2019/8/19 14:45:55    
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  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。虽然在过去的三十多年里已经有115项随机试验(RCT)和超过60篇荟萃(Meta)分析来对比研究OPCAB和ONCAB的优缺点,有关OPCAB在冠心病外科治疗中的地位以及使用指征仍存在激烈争论。在本文中,我们会提供最新和全面的文献证据对OPCAB和ONCAB的生物学效应、临床效果和血管造影情况进行对比分析,同时客观的阐述有关OPCAB的相关技术,外科医生经验的重要性以及二种手术费用间的差异性。

 

  本篇将从“非体外循环冠状动脉搭桥之30年争议”之“冠脉血运重建的完整性”进行阐述。


  心肌血运重建的完整性是冠状动脉旁路移植手术效果的基石。一项Meta分析汇总了30389例患者,结果显示完全的心肌血运重建对预防远期死亡率有很强的保护作用(HR: 0.63)。大多数已发表的对比研究中,接受OPCAB手术的病人平均移植血管数量低于ONCAB组病人,这似乎与外科医生的经验有关,因此导致人们担心非体外循环手术是以牺牲血运重建的完整性为代价实现的,特别是手术有经验不足的外科医生实施时。事实上,尽管技术进步,非体外循环下进行下壁和后壁血管搭桥仍然具有挑战性。在ROOBY研究中,每个病人计划搭桥数和实际搭桥数相似(3.0 versus 3.0; P=0.98),但OPCAB组的实际搭桥数低于计划搭桥数(2.9 versus 3.0; P<0.001)。在ONCAB组中,11.1%的病人实际搭桥数低于计划搭桥数,而在OPCAB组中,17.8%的病人实际搭桥数低于计划搭桥数。二组在术后5年接受再次搭桥的比例分别为0.5%和1.4%。在CORONARY研究中,由于纳入更多有经验的非体外搭桥医生,二组间的不完全血运重建率相似(11.2% versus 10% P=0.05)。值得一提的是,在CORONARY研究中,术后5年二组间应用PCI和外科搭桥技术进行再次血运重建的比例无显著性差异(分别为2.8% versus 2.3% P=0.29和0.4% versus 0.2% P=0.17)。


  OPCAB组的血运重建不完全同远期死亡率相关。一项大型研究中,5423对倾向性匹配的ONCAB和OPCAB患者进行配对分析,后者有更高的不完全血运重建率(6.9% ONCAB versus 13.6% OPCAB),OPCAB中血运重建不完全的病人有更高的远期死亡率。最近一项单中心研究纳入超过13000例患者,对于OPCAB病人,如果至少1个区域没有得到血运重建则远期生存率降低,而对于ONCAB病人,只有在至少2个区域没有得到血运重建方才有类似结果。这个发现提示二种情况下不完全血运重建的病理机制和临床结果可能存在不同。


  必须提到的是有关这个主题的文献解读因下列原因存在问题。不同研究中不完全血运重建的定义差异很大,导致研究间的比较非常困难。此外,不全血运重建可以作为病人心脏负担、冠脉疾病复杂性和更差的风险状况的替代标志。实际上,诸如低EF,高龄,心衰和再次手术都同不全血运重建和远期生存率相关。在这些情况下,很难确定在同一个病人身上不全血运重建本身和其他共存的术前危险因素所起的作用。


  总结,不全血运重建或许可以解释OPCAB远期预后不良,似乎与外科医生的经验存在相关性。

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作者简介
郭惠明
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师, 现任广东省人民医院&广东省心血管病研究所心脏外科副主
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