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外科医生经验所起的作用
作者:张振[1] 郭惠明[2] 
单位:南方医科大学南方医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W137830  
2019/8/19 14:49:38    
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  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。虽然在过去的三十多年里已经有115项随机试验(RCT)和超过60篇荟萃(Meta)分析来对比研究OPCAB和ONCAB的优缺点,有关OPCAB在冠心病外科治疗中的地位以及使用指征仍存在激烈争论。在本文中,我们会提供最新和全面的文献证据对OPCAB和ONCAB的生物学效应、临床效果和血管造影情况进行对比分析,同时客观的阐述有关OPCAB的相关技术,外科医生经验的重要性以及二种手术费用间的差异性。

 

  本篇将从“非体外循环冠状动脉搭桥之30年争议”之“外科医生经验所起的作用”进行阐述。


  一直以来,做OPCAB手术的外科医生个人经验和医院手术量被认为是决定预后的重要因素。认为个人经验是决定预后主要决定因素的外科医生批评RCT研究增加了OPCAB手术风险性。在ROOBY研究中,OPCAB与术后5年死亡率增加相关(15.2% versus 11.9% P=0.02),参与研究的53名外科医生在研究期间平均年收治病人仅8名,且中转体外循环下手术的比例高达12%,血运重建不完全比例高达18%,此外60%的手术医生为住院医生。GOPCABE研究要求参加的手术医生必须是资深专家,年平均OPCAB手术量为514台(手术量中位数322台),这个研究中没有发现OPCAB和ONCAB存在手术效果的显著差异。在CORONARY研究中,每台手术均由经验丰富外科医生完成(体外或非体外手术量在100台/年以上),结果显示二组间5年结果无差异。


  Lapar等人在观察性研究中发现,OPCAB手术后死亡率同外科医生的手术量存在显著的相关性,年手术量>50台为临界阈值。然而Glance和同事在在纽约州数据库(包括33家医院的36930名患者和181名外科医生)的一项注册研究中发并未现手术量和死亡率之间存在相关性。


  最近的ART研究纳入1260例OPCAB和1700例ONCAB,其中93例OPCAB手术由偶尔做OPCAB手术(1-5台经验)的外科医生完成,即使风险因素分布与ONCAB病人相似,其仍有高达12.9%的中转体外率和4.8%的手术死亡率。而由三名个人手术量大的医生(>60例/年)完成的OPCAB手术同专业从事体外下搭桥的医生完成的ONCAB组比较,中转体外率仅为1%,5年死亡率更低。STS ACSD资料显示,84%的医学中心年OPCAB手术<50例,34%的外科医生不做OPCAB手术,86%的外科医生年OPCAB手术量<20例。美国NIS95的分析表明,在低手术量中心和由低手术量外科医生完成OPCAB手术与风险调整死亡率显著增加相关。反之,在大手术量医院(≥164例/年)和大手术量外科医生(≥48例/年)进行OPCAB手术与较低的风险调整死亡率相关。


  综上所述,每个外科医生的“学习曲线”过程中OPCAB独特的技术挑战可能导致预后不佳,为了最小的降低学习曲线影响,选择合适的患者、制定个性化的搭桥策略、整个团队的点对点培训以及进行临床经验分级至关重要的。

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作者简介
郭惠明
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师, 现任广东省人民医院&广东省心血管病研究所心脏外科副主
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