您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

非体外循环术中中转体外循环
作者:张振[1] 郭惠明[2] 
单位:南方医科大学南方医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W137831  
2019/8/19 14:52:39    
文字大小:

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。虽然在过去的三十多年里已经有115项随机试验(RCT)和超过60篇荟萃(Meta)分析来对比研究OPCAB和ONCAB的优缺点,有关OPCAB在冠心病外科治疗中的地位以及使用指征仍存在激烈争论。在本文中,我们会提供最新和全面的文献证据对OPCAB和ONCAB的生物学效应、临床效果和血管造影情况进行对比分析,同时客观的阐述有关OPCAB的相关技术,外科医生经验的重要性以及二种手术费用间的差异性。

 

  本篇将从“非体外循环冠状动脉搭桥之30年争议”之“非体外循环术中中转体外循环”进行阐述。


  术中由体外循环下手术中转为非体外循环下手术被称为术中中转(intraoperative conversion  IOC)。IOC分为选择性中转和急诊中转二类。前者发生在任何远端吻合操作开始前,目的在于防止血流动力学不稳定;后者实际发生血流动力学不稳定情况后,通常在远端吻合开始后出现。


  最近STSACSD统计超过196000例病人,报告的IOC的发生率为5.5%,其中50%为选择性中转。在一项Meta分析中纳入18870例患者,IOC发生率为4.9。CORONARY研究中报道的IOC发生率为7.9%,不同医院间发生率从0%-60%。IOC最多发生在心脏操作开始前(43.5%)和LAD搭桥前(18.3%),而侧壁和下壁搭桥前分别为9.7%和3.8%。在15.1%病人中由于麻醉诱导后很快出现血流动力学不稳定导致在手术开始前决定中转体外。最常见IOC原因有低血压(32.3%)、靶血管细小(26.9%)、靶血管走行于心肌内(22.6%)、心肌缺血(17.7%)和心律失常(11.3%),比较少见情况还有出血,移植血管堵塞,主动脉钙化以及合并同期其它手术。


  选择性IOC通常耐受性良好,不增加手术死亡率。而急诊IOC与死亡率风险显著增加相关。Keeling等基于STSACSD的一项研究中报道,选择性IOC的死亡率为1.4,因可见原因导致的急诊IOC死亡率为1.6,因血流动力学不稳定导致的紧急IOC死亡率为2.7。在之前的Meta分析中,急诊中转提高死亡率6.99倍,同时增加几乎所有围术期并发症的发生率,包括心肌缺血性损伤、中风、肾功能衰竭和通气时间延长。此外,IOC增加住院费用,再次入院率和感染性并发症。发生IOC的患者中期及无事件发生生存率显著降低。


  预先确定哪些患者有IOC高风险来避免OPCAB手术中不必要且有风险的尝试可能是改善OPCAB手术结果的最佳策略。Keeling等研究结果显示,高龄,EF<35%,术前需要IABP,冠脉病变血管数量的增加,有充血性心力衰竭病史和急诊手术都是IOC的独立预测因子。其他明确的IOC的危险因素还包括左主干病变、靶血管心肌内走行、再次手术和搭桥靶血管数量增加。随着手术医师和医院经验的增加,IOC的比例逐渐下降。


  总之,虽然IOC的发生率与外科医生的经验有关,但其发生率相对较小。选择性IOC通常是一个良性事件,而紧急IOC带来明显更差的结果。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
郭惠明
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师, 现任广东省人民医院&广东省心血管病研究所心脏外科副主
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035