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无主动脉操作的全动脉化非体外循环冠脉搭桥
作者:张振[1] 郭惠明[2] 
单位:南方医科大学南方医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W137833  
2019/8/19 15:00:36    
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  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。虽然在过去的三十多年里已经有115项随机试验(RCT)和超过60篇荟萃(Meta)分析来对比研究OPCAB和ONCAB的优缺点,有关OPCAB在冠心病外科治疗中的地位以及使用指征仍存在激烈争论。在本文中,我们会提供最新和全面的文献证据对OPCAB和ONCAB的生物学效应、临床效果和血管造影情况进行对比分析,同时客观的阐述有关OPCAB的相关技术,外科医生经验的重要性以及二种手术费用间的差异性。

 

  本篇将从“非体外循环冠状动脉搭桥之30年争议”之“无主动脉操作的全动脉化非体外循环冠脉搭桥”进行阐述。


  OPCAB的最初理论是通过避免体外循环来减少体外循环相关的炎症反应、脏器损害和中风。绝大多数这类手术使用一根原味乳内动脉到LAD搭桥,以及一根或更多的静脉桥近端通过部分阻断的方法吻合到升主动脉。


  无主动脉操作技术是一种独特的非体外循环技术,完全避免主动脉上的操作。可以预防粥样硬化斑块脱落和栓塞,减少中风的风险。使用原位移植物包括一根或二根内乳动脉(部分病人使用胃网膜动脉)来避免近端吻合以及相关的主动脉上操作。按要求可以构建复合移植血管,包括T或Y型桥,如果乳内动脉通过另一根血管延长则成为串联桥或I型桥。这个技术在全动脉搭桥中占很大比例。


  没有足够的RCT研究对比无主动脉操作的OPCAB和ONCAB。最近的一个Meta分析对比了ONCAB、部分主动脉阻断的OPCAB和无主动脉操作的OPCAB以及使用无钳夹装置的OPCAB,无主动脉操作技术有更好的短期效果,显著降低术后中风率(与ONCAB相比降低78%,与部分阻断OPCAB相比降低66%,与使用无钳夹装置的OPCAB比较降低52%)、早期死亡率(同ONCAB、与部分阻断OPCAB、与使用无钳夹装置的OPCAB比较分别降低50%、20%、40%)、肾功能衰竭、出血并发症和房颤发生率,降低ICU停留时间。


  SYNTAX(Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery)研究是对比PCI和CABG最有影响力的研究,CABG患者的卒中率为2.2%,而PCI患者的卒中率为0.6%,尽管已经证实搭桥有更好的远期生存获益以及免于再次干预,这是促使患者接受PCI的一个重要因素。此研究中包括体外和非体外搭桥,但不清楚多大比例为无主动脉操作。文献的间接比较表明,无主动脉操作技术优于PCI,应该设计一个正式的RCT研究。

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作者简介
郭惠明
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师, 现任广东省人民医院&广东省心血管病研究所心脏外科副主
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