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微创冠脉搭桥,全腔镜冠脉搭桥和杂交技术
作者:张振[1] 郭惠明[2] 
单位:南方医科大学南方医院[1] 广东省人民医院[2]  
文章号:W137834  
2019/8/19 15:07:18    
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  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。

  开展非体外循环下冠状动脉搭桥(OPCAB)治疗冠心病已有超过30年历史,最初推广这项技术的目的是希望通过避免体外循环损伤及尽可能减少主动脉上的操作而使病人较传统的体外循环下冠状动脉搭桥(ONCAB)获得更大受益。OPCAB的支持者希望通过推广这项技术来降低术后早期死亡率、围术期神经系统事件和肾功能衰竭发生率、减少血液制品输入和缩短住院时间。然而OPCAB的批评者则更关注由于不完全和/或较差质量的冠脉再血管化可能会增加再次血运重建率和晚期死亡率的潜在风险。虽然在过去的三十多年里已经有115项随机试验(RCT)和超过60篇荟萃(Meta)分析来对比研究OPCAB和ONCAB的优缺点,有关OPCAB在冠心病外科治疗中的地位以及使用指征仍存在激烈争论。在本文中,我们会提供最新和全面的文献证据对OPCAB和ONCAB的生物学效应、临床效果和血管造影情况进行对比分析,同时客观的阐述有关OPCAB的相关技术,外科医生经验的重要性以及二种手术费用间的差异性。

 

  本篇将从“非体外循环冠状动脉搭桥之30年争议”之“微创冠脉搭桥,全腔镜冠脉搭桥和杂交技术”进行阐述。


  胸骨正中切开的后遗症影响术后生活质量和恢复。估计超过四分之一的患者在胸骨切开术后1年内仍有慢性非心源性胸痛,这与是否猎取乳内动脉无关。冠脉重建外科的未来必须发展在避免胸骨切开的前提下完成有效的外科血运重建。


  由于要在不切开胸骨的情况下通过一个小切口完成显露以及在心脏的多个区域完成吻合操作,手术难度限制了微创冠脉技术的发展。目前可行的不切开胸骨的冠脉搭桥主要有三种(表三)1、小切口冠脉搭桥:心脏所有位置靶血管均通过一个小的左前胸壁切口完成,通常不需要体外循环;2、机器人辅助全腔镜冠脉搭桥:机器人技术不仅用于猎取乳内动脉,也用于完成吻合操作;3、杂交手术:二种技术的结合,即左前胸小切口LIMA-LAD搭桥以及PCI技术处理除LAD意外其他血管病变。目前观察到的数据表明这类手术是安全的,病人恢复较常规CABG更快,此外有利于降低围术期并发症的发生。


  目前尚没有关于微创搭桥和传统搭桥技术前对照的RCT研究,正在进行二个研究用来评估微创搭桥和杂交技术:MIST(Minimally Invasive Coronary Surgery Compared to Sternotomy Coronary Artery Bypass Grafting)研究和国家心、肺、血液研究所赞助的冠脉杂交血运重建研究。这些前瞻性研究的实施为了确定微创搭桥较传统胸骨切开的冠脉搭桥具有多大的益处以及是否杂交技术在5年主要心脏不良事件方面优于多支血管PCI策略。这些研究结果将揭示非胸骨切开搭桥在临床实践中的地位。


全文总结:


  自开展OPCAB三十多年以来,有关其在冠脉外科中的地位仍存在争议。在普通人群中,由有经验的外科医生完成的OPCAB有着同ONCAB类似的近期结果。从远期效果来看OPCAB效果略差。高危病人从OPCAB中受益,似乎特别对于术中中风高危并接受无主动脉操作的病人受益更大,这个假设还没有得到随机试验的证实。微创和杂交技术前景美好。

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作者简介
郭惠明
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师, 现任广东省人民医院&广东省心血管病研究所心脏外科副主
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