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蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的血管内治疗
作者:陈成伟[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]  
文章号:W137835  
2019/8/19 15:18:35    
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研究背景    迟发性脑缺血 (DCI) 与蛛网膜下腔出血 (SAH) 后预后不良密切相关,而脑血管痉挛是导致 DCI 的主要因素。目前,脑血管痉挛的基本治疗方式包括定期监测脑血流和药物治疗(口服尼莫地平、维持正常血容量和诱发高血压),对于药物难治性血管痉挛,可进行血管内治疗(EVT)。然而,上述各种抗血管痉挛治疗方式仍无明确标准,各种治疗方式对SAH的结局影响尚未明确。

研究背景

 

  迟发性脑缺血 (DCI) 与蛛网膜下腔出血 (SAH) 后预后不良密切相关,而脑血管痉挛是导致 DCI 的主要因素。目前,脑血管痉挛的基本治疗方式包括定期监测脑血流和药物治疗(口服尼莫地平、维持正常血容量和诱发高血压),对于药物难治性血管痉挛,可进行血管内治疗(EVT)。然而,上述各种抗血管痉挛治疗方式仍无明确标准,各种治疗方式对SAH的结局影响尚未明确。来自德国埃森大学的Jabbarli等人在近期的《Neurology》杂志发表了一项研究,该研究对 2 个观察性 SAH 队列进行了汇总分析,评价了血管痉挛治疗对 SAH 结局的影响。

 

研究方法

 

  该研究共汇总了2 个机构的数据库,提取自 2005 年至 2012 年间住院治疗的 SAH患者的数据。纳入的患者为在两个医疗机构神经重症监护室住院的病人,患者每天接受神经系统检查和经颅多普勒 (TCD) 超声检查,保守治疗包括口服尼莫地平(360 mg/日)和维持血容量正常,为了保证急性 SAH 后足够的脑血流量,使用胶体或正性肌力药物(如去甲肾上腺素,在某些情况下,还与多巴酚丁胺联用)使动脉瘤成功闭塞后的平均动脉压 (MAP) 保持在≥70 mmHg。如果出现临床、影像学或超声征象提示脑血管痉挛,则接受额外的内科和有创治疗。在两个中心中,患者在血管痉挛治疗前进行了诊断性 DSA 检查,如果动脉狭窄达到≥50%(初始值/对侧值),则需要进行 EVT。研究者随后分析了EVT和保守治疗对 6 个月随访时 DCI和不良结局(改良 Rankin 量表评分 > 2)发生率的影响。

 

研究结果

 

  2005 年至 2012 年期间,两个中心共治疗了 1171 例 SAH 患者。因此,这两个中心皆为高容量神经血管中心,每年病例数(70 vs 77 例)和治疗 SAH 患者的基线特征相当(表 1)。最终共纳入1057 例 SAH 患者,研究显示人群的人口统计学(年龄和性别)、临床(Hunt&Hess 分级、急性脑积水、治疗方式和感染)和影像学(Fisher 分级和动脉瘤位置)特征无差异(表2)。

 

表1. 2005 年至 2012 年在研究中心接受治疗的所有SAH患者的基线特征

 

 

表2. 纳入最终分析的患者的基线人群特征

 

 

  值得注意的是,EVT 的使用率 (24.4% [121/495] vs 14.4% [81/562]) 和首次接受治疗的时间(SAH 后第 6 天vs SAH后第8.9 天)存在显著差异(表3)。接受较高治疗频率和早期 EVT 的患者的 DCI 发生率 (20.8%vs 29%) 和不良结局率 (44%vs 50.6%) 较低。因发生迟发性脑缺血性神经障碍(DIND)而接受 EVT 的 SAH 患者的 DCI 发生率高于仅由于TCD 测量而接受 EVT 的患者(64%vs 44.7%),此外,因发生DIND 而进行的 EVT 的时间显著较晚(SAH 后第 8.9 天 [±3.7],TCD 启动的 EVT 病例为 7.3 [±3.9],)(图 1)。多变量分析证实了 EVT是 DCI 风险和结局的独立影响因素(表4)。

 

表3. 两个中心进行血管内治疗 (EVT) 的特征

 

 

图1. 在接受血管内治疗 (EVT) 的患者中,因经TCD测量(无发生DIND)而单独列出的迟发性脑缺血 (DCI) 发生率和发生 DIND 后进行的EVT


表4. 蛛网膜下腔出血队列中迟发性脑缺血 (DCI) 和不良结局预测因素的多变量分析

 

 

研究结论

 

  采用较高治疗比例和通过TCD动态监测行早期 EVT 的预防策略或可降低 SAH 患者的 DCI 风险并改善其功能结局,但仍需通过进一步前瞻性试验来评价预防性 EVT 策略治疗 SAH后脑血管痉挛的价值。

 

来源:神经介入资讯

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陈成伟
单位:中山大学附属第三医院
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