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远端球囊血管成形术治疗脑血管痉挛可降低迟发性脑梗死的风险
作者:李磊[1] 
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)[1]  
文章号:W137836  
2019/8/19 15:27:48    
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研究背景   脑血管痉挛的血管成形术广泛用于急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)。血管成形术有两种主要方法,可单独使用或联合使用,即大多数医生进行的脑动脉第一段末端(即近段和最大动脉节段)的球囊血管成形术和采取动脉内血管扩张剂治疗的药物血管成形术。其治疗动脉痉挛的疗效已经得到证实,但其预防迟发性脑梗死(delayed cerebral infarction, DCIn)的益处仍然存在争议。

研究背景


  脑血管痉挛的血管成形术广泛用于急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)。血管成形术有两种主要方法,可单独使用或联合使用,即大多数医生进行的脑动脉第一段末端(即近段和最大动脉节段)的球囊血管成形术和采取动脉内血管扩张剂治疗的药物血管成形术。其治疗动脉痉挛的疗效已经得到证实,但其预防迟发性脑梗死(delayed cerebral infarction, DCIn)的益处仍然存在争议。最近有研究报道了使用超顺应性球囊进行球囊血管成形术直至脑动脉第二段末端(远端球囊血管成形术)的可行性。


  来自法国巴黎巴黎狄德罗大学附属医院神经介入放射科的Marc-Antoine Labeyrie等人所在机构自2015年1月开始使用远端球囊血管成形术(直至脑动脉第二段)取代药物血管成形术,他们开展此项研究的目的是比较这种新方法与使用近端球囊血管成形术联合药物血管成形术的传统方法之间的安全性和有效性差异,并着重评估这种新方法对动脉瘤性SAH患者的影响,结果发表在2019年7月的《American Journal of Neuroradiology》上。


研究方法


  研究者纳入了2012年1月至2017年12月在其所在机构住院治疗的aSAH后15日内的连续患者,且改良Fisher分级≥1级,排除了aSAH发病后前4天内死亡的患者。回顾任何脑梗死的发生、日期、区域和原因,并与血管成形术相关联。校正年龄、性别、世界神经外科学会联合会评分和改良Fisher分级后,比较2个时期(2012年至2015年1月及2015年1月至2017年)之间的迟发性脑梗死、传统血管成形术区域内的新型血管成形术并发症、1个月死亡率和6至12个月改良Rankin量表评分≤2分的比例。远端与近端球囊血管成形术的解剖学定义如图1所示。

 


  图1. 远端与近端球囊血管成形术的解剖学定义。脑血管痉挛前右颈内动脉的正位(A和C)和侧位(B和D)血管造影片。使用近端球囊血管成形术治疗的动脉节段在A和B(动脉内白线)中显示。它们包括颈内动脉末端和大脑动脉主干,直到它们的第一个节段的末端(A1为单星,M1为双星)。使用远端球囊血管成形术治疗的动脉节段在C和D(动脉内白线)中显示。它们包括颈内动脉末端和大脑动脉的主要节段,直到第二节段的末端(单箭头代表胼胝体周围节段,双箭头代表M2前支,三箭头代表M2后支)。

研究结果


  共纳入392例患者进行分析(2015年1月之前为160例,2015年1月之后为232例),患者基线特征详见表1。


表1. aSAH患者的基线特征

 


  从表2中可知,与第1个时期相比,第2个时期(2015年1月之后)中接受脑血管痉挛强化治疗的患者比例较高,其中接受血管成形术治疗的患者比例(43% vs 27%, P=0.001)及接受静脉注射米力农治疗的患者比例(31% vs 9%, P< 0.001)较高。表3中报道了血管成形术的有效性和结局。在调整年龄、性别和WFNS评分≥IV和改良Fisher分级≥3之后发现,远端球囊血管成形术与血管成形术后DCIn发生率较低(OR: 0.26, 95%CI: 0.09-0.77, P=0.015)以及需再次行血管成形术比率较低(OR: 0.39, 95%CI: 0.21-0.72, P=0.003)相关,即远端球囊血管成形术能够降低血管成形术后迟发性脑梗死发生率(2.2% vs 7.5%, P=0.01)和再次行血管成形术的比率(8% vs 19%, P=0.002)。调整静脉注射米力农治疗后发现,第2个时期仍然与较低的血管成形术术后DCIn发生率和需再次行血管成形术比率相关,即远端球囊血管成形术后无论是否使用静脉注射米力农治疗均不影响血管成形术术后DCIn的发生率。


  另外,结果显示,与传统血管成形术相比,远端球囊血管成形术与患者1个月死亡率和6-12个月有利结局无任何显著相关性。


表2. aSAH患者血管痉挛的强化治疗

 


表3. aSAH患者的结局

 


研究结论


  最后,研究结果表明,与传统的血管成形术相比,远端球囊血管成形术是安全的,并且可降低迟发性脑梗死和血管痉挛复发的风险。但研究未能证明针对aSAH患者采取该新方法具有明显的临床获益,可能与研究期间血管痉挛辅助治疗方式存在混杂因素有关。同时,作者也指出,该研究存在以下局限性:首先,研究是回顾性的,可能具有解释偏倚;其次,不同时间阶段比较可能引入了混杂因素,在第二阶段,接受静脉血管扩张剂和血管成形术治疗的患者比例较高,可能会影响DCIn的发生率;最后,在该研究中无法对高度血管痉挛患者进行亚组分析。因此,有必要在具有DCIn高风险患者中进行随机研究比较远端球囊血管成形术与不行血管成形术的效果,以提供其临床获益的证据。

 

来源:神经介入资讯

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李磊
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
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