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林少芒专访:不断进取 勇于创新 挽救血管疾病患者生命健康
作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]  
文章号:W137856  
2019/8/20 9:49:24    
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  在党的“十八大”以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以丰富的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。

  在党的“十八大”以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以丰富的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  他从事血管外科临床工作三十余年,擅长主动脉夹层、腹主动脉瘤、各种血管瘤、下肢动脉硬化、脉管炎、静脉血栓、静脉曲张、下肢溃疡、血管畸形及下肢不明原因肿胀等动静脉疾病的诊治,在血管外科疾病临床综合诊疗方面具有较深的造诣,获得全国广大患者和血管病学科领域好评。


  他是岭南名医版名医,羊城好医生,中华医学会血管外科分会委员,国际静脉联盟(IUP)中国静脉学会常务委员,中国医师协会外科学分会血管外科委员会委员,中国医师协会腔内血管学专业委员会委员、主动脉瘤专家委员会委员,中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会委员。


  他曾主持5项省部级课题,获广州市、广东省科技进步奖三等奖各一项,近年来在国内外主要刊物发表相关论文30多篇,在省内率先开展微创血管外科技术和血管杂交手术,以此推动了广东省血管外科疾病诊疗和科研水平的不断向前发展,谱写着我国医疗卫生事业发展篇章。


  他就是林少芒,我国知名血管病专家,医院学科建设管理的实践者,广东省医学会血管外科分会副主任委员,广东省健康管理学会血管病专业委员会副主任委员,广东省临床医学学会血管外科专业委员会主任委员。


  记者:林教授,从事血管外科疾病的临床诊疗工作近三十年,曾荣获广州市、广东省科技进步奖,在血管外科疾病的临床、科研、综合治疗方面,做出大量富有创新意义的工作。静脉疾病是血管疾病中最常见的疾病。慢性静脉功能不全的人群总发病率为10.5%。据欧美国家报道,成年人中约有20%患浅静脉曲张。在美国,每年约有200万人患深静脉血栓形成及肺栓塞。作为中华医学会血管外科分会委员、广东省临床医学学会血管外科专业委员会主任委员,请您为我们阐述介绍一下,近几年来下肢静脉疾病的诊治现状?


  林少芒教授:静脉疾病是血管疾病中最常见的疾病。慢性静脉功能不全的人群总发病率为10.5%。据欧美国家报道,成年人中约有20%患浅静脉曲张。在美国,每年约有200万人患深静脉血栓形成及肺栓塞。因慢性静脉功能不全并不是一种威胁人生命而需紧急处理的疾患,许多患者并不就此病而就医,因此,静脉疾病的实际发病率比预想的还要高得多。我国的静脉疾病发病率既往要比西方国家低,但近年来,随着人们生活水平的不断提高和寿命的延长,未来静脉疾病的发病率将会继续攀升。以下我分为三个部分进行阐述:


  第一,下肢慢性静脉疾病临床诊断与分类的发展。


  随着近年静脉疾病的新理论、新技术和新方法的不断发展,临床诊治的进展也非常迅速。1994年美国静脉疾病研讨会(AVF)提出了静脉疾病的诊断分类法——CEAP法,并在1997年第二届有关静脉疾病的泛太平洋血管外科研讨会上确定,现已在全世界范围内广泛使用。这种诊断分类法简单易行,能准确地对静脉疾病进行分类和诊断,有利于病例报告和评价不同的诊断和治疗方式。近年又推出下肢慢性静脉疾病概念来表述以静脉的结构或功能异常导致的症状和体征做为这类疾病的概括,目前这一概念在我国临床诊治静脉疾病还较少用。在临床诊断方面更多的还是沿用CEAP诊断分类法。


  第二,下肢静脉功能不全治疗的历史演变。


  Kistner在提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全概念的同时,最早开展瓣膜修复成形手术的临床研究。这些手术在用于临床治疗深静脉瓣膜功能不全的同时技术也不断改进。这些技术包括静脉内瓣膜修复成形术;静脉外瓣膜修复成形术;血管镜下静脉外瓣膜修复术;静脉瓣膜部位外包裹术,环缩术,带戒术;腘静脉肌袢替代术;带瓣膜的静脉段移植术,带瓣膜的静脉段移位术。这些技术均以股浅静脉第一对瓣膜为修复对象,其中以静脉内瓣膜修复成形术疗效最好,可使60%~73%的病例保持瓣膜功能良好达8~15年,但因为技术要求高,手术后容易复发,严重者合并深静脉血栓形成,同时通过大宗病例研究认为解决浅静脉功能不全后深静脉瓣膜关闭不全70%以上的以缓解返流减少,越来越多的学者对深静脉瓣膜修补的作用和必要性提出了怀疑。


  对于交通静脉功能不全在慢性静脉功能不全中的作用,早在20世纪20年代就由Linton提出,认为交通静脉功能不全是引起慢性静脉功能不全,特别是静脉性溃疡的重要因素。他提出了交通静脉结扎术。交通静脉功能正常时,如浅静脉发生返流,通过交通静脉向深静脉引流的血量增多,可引起静脉高压,深静脉扩张和深静脉功能不全。如交通静脉功能不全,深静脉的血液又会沿交通静脉向浅静脉逆流,引起浅静脉淤血,皮肤营养障碍和溃疡形成。因此,结扎交通静脉是治疗慢性静脉功能不全的重要手段。但Linton手术有创伤大,并发症多的缺点,随着微创外科新技术的发展,内镜筋膜下交通静脉结扎手术代替了创伤大的Linton手术,并得到广泛开展。所有的临床报告都证明了交通静脉结扎手术改善70%肢体的血液流变学指标,促进长期静脉性溃疡的愈合。交通静脉结扎手术容易引起胫前水肿和麻木也有一定缺点,随后出现的Trivex旋切技术在将浅静脉刨吸清除的同时也解除了交通支返流到浅静脉的退路,减少了交通静脉结扎手术的应用。


  大隐静脉高位结扎、抽剥术已开展近100年了,但至今全世界仍有许多医院在应用。我国很多医院也仍然在应用该技术治疗大隐静脉曲张,针对浅静脉曲张的手术方式近年来发展迅速,从曲张静脉点状抽剥;曲张静脉经皮缝扎术到激光治疗静脉曲张EVLTTM手术;浅静脉曲张去除TriVexTM旋切手术;静脉闭合技术(Closure technique)利用血管腔内射频技术闭合曲张静脉。

  在国内,近几年聚桂醇泡沫硬化剂技术在静脉疾病的应用方兴未艾,通过对大隐静脉主干和表浅曲张静脉注入泡沫硬化剂起到闭合曲张静脉和消除返流的作用治疗下肢静脉曲张得到越来越多血管外科医师的青睐,该技术微创,副作用少,可反复使用,经济美容,可以相信,泡沫硬化剂的使用将为下肢静脉曲张的治疗带来一场革命。


  第三,深静脉血栓形成的治疗进展。


  深静脉血栓形成的传统治疗方法以溶栓和抗凝为主。随着新的高效溶栓和抗凝药物的不断问世,相信治疗效果会越来越好。目前临床常用低分子肝素加华法令进行抗凝治疗,普通肝素已经较少使用。用尿激酶、克栓酶、tPA等进行溶栓治疗。近年来,介入技术以及介入腔内治疗联合开放取栓杂交手术已经广泛应用深静脉血栓的治疗,包括通过小隐静脉的插管溶栓;利用超声引导经腘静脉穿刺插管溶栓,已经广泛应用于临床。对于急性危重患者(股青肿者),利用介入导管取栓或用Fogarty 导管取栓再留置溶栓导管术后溶栓是有效的方法。局部溶栓治疗急性深静脉血栓形成地位已经在最新的静脉疾病治疗指南得到确认,全身溶栓原则不再提倡。对插管溶栓治疗后造影发现合并Cockett综合征患者建议及时进行腔内球囊扩张和放置支架治疗,以减少血栓复发。对慢性深静脉血栓形成所致静脉狭窄的PTS患者,可用腔内球囊扩张和放置支架进行治疗。利用超声技术进行静脉内血栓消融也已在临床取得初步的疗效。深静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器植入的争议,我认为临时性滤器的植入是可取的,可以减少肺栓塞的发生率,永久性滤器应减少使用。


  抗凝药物的选择和应用方法、疗程,监测要得到充分重视,华法令虽然因个体差异和干扰的药物和食物太多影响疗效,但目前仍无法代替。新药利发沙班(拜瑞妥)疗效稳定、安全、无须监测凝血功能等优点,但因价格昂贵仍无法在临床广泛应用,但应该是未来抗凝治疗的方向。抗凝药物的疗程应该是三个月、半年或者一年,甚至终身服药,现在仍无法定论,选择个体化治疗方案应该是明智的。 

 

  尽管静脉疾病的基础和临床研究在世界范围内发展很快,我国静脉疾病的研究水平近几年有了长足的进步,但仍有许多问题需要研究和突破,包括静脉疾病病因的基因研究,研制能达到人体瓣膜正常功能的人工瓣膜;静脉性溃疡的综合治疗,深静脉血栓形成的综合治疗方法等。展望21世纪,静脉疾病的诊治水平将会随着血管外科技术,特别是血管腔内技术,新型血管材料,高效血管药物及基因治疗的进步得到突飞猛进的发展,愿我国的血管外科同行们,特别是有志从事静脉疾病的研究者,将科学研究与临床实践紧密结合起来,为广大静脉疾病患者造福。


  记者:下肢动脉缺血性疾病包括下肢动脉硬化闭塞,动脉血栓栓塞、脉管炎、糖尿病足,许多患者是几种病因并存。据了解,广州医科大学附属第二医院自2008年3月至2011年3月期间共收这类患者70例,应用血管镜的直视功能联合腔内和外科手术杂交一站式治疗,取得了良好的临床效果。作为广州医科大学附属第二医院血管外科主任,请为我们分享一下,下肢动脉缺血性疾病的杂交治疗分析结果?


  林少芒教授:下肢动脉缺血性疾病包括下肢动脉硬化闭塞,动脉血栓栓塞、脉管炎、糖尿病足(diabetic foot,DF),许多患者是几种病因并存。我院自2008年3月至2011年3月期间共收这类患者70例,应用血管镜的直视功能联合腔内和外科手术杂交一站式治疗,取得了良好的临床效果。


  70例下肢动脉缺血患者,共有86条肢体受累,26条肢体出现不同程度的足部溃疡和坏疽。其中合并糖尿病60例,合并动脉血栓45例(其中脉管炎合并血栓8例,动脉硬化合并血栓37例),CT血管造影(CTA)进行TASC分级:TASC A级22例;TASC B级16例;TASC C级10例;TASC D级22例。70例患者中合并高血压和冠心病者62例,合并慢性肾功能不全者5例,合并脑梗塞后遗症者12例。


  根据患者的临床症状、体征、实验室和影像学检查资料,选择相应的个体化治疗方案,在杂交手术室进行外科一站式的治疗。治疗的基本原则:尽可能复通血管,改善患肢血供,首先尽可能引导丝通过狭窄或者阻塞段血管,然后导入血管镜判断是否合并血栓,通过血管镜导入双腔取栓导管在直视下尽量取尽血栓,随后行血管造影,再根据血管是否狭窄。狭窄程度决定下一步治疗方案,主要包括球囊扩张和(或)支架成形术、动脉旁路术;术后留置溶栓导管溶栓或采用静脉滴注扩血管药物等治疗,并在此基础之上进行局部溃疡清创术或截肢(趾)术,然后予以持续负压吸引术、海绵或海藻等特殊生物材料换药促进伤口愈合。


  具体治疗方案包括:


  第一,CTA提示45例髂股动脉合并不同程度血栓形成患者在导丝引导下导入血管镜在直视下通过双腔取栓导管取栓,随后行血管造影,其中41例共51条患肢合并动脉腔狭窄超过50%需同时行球囊扩张术和(或)支架成形术:另外5例血管腔不狭窄或狭窄﹤50﹪仅取栓处理。


  第二,杂交手术:另外25例31条患肢CTA提示没有血栓或者血管完全阻塞血管镜无法导入,10例行球囊扩张术和(或)支架成形术;10例(16条患肢)采用人工血管旁路+球囊成形+支架成形术以尽可能在减少创伤情况下开通血管,恢复下肢远端血供;5例行动脉旁路股-股搭桥术。对于尝试腔内治疗失败,远端流出道良好,改行股-股搭桥改善患肢血流。


  第三,局部溃疡清创术或截肢(趾)术:通常在采用上述腔内或传统旁路手术治疗的基础上,行溃疡清创术26例,其中行截肢(趾)术(12例)。手术清创时应做到尽量彻底清除坏死组织,填塞泡沫敷料,如果创面坏死无法彻底清除或渗出较多者采用VSD负压吸引,保持创面干燥,促进肉芽生长,尽快使污染伤口转化为清洁伤口。


  对于腔内治疗和旁路术患者,围手术期常规予以抗血小板、扩张血管、降纤及改善微循环等血管活性物质进行治疗,合并感染者予以抗感染治疗。手术后第7天进行患者满意度评介。评价标准:差:0分;一般:1分;良:2分;优:3分。


  患肢脉搏波幅和患肢足背皮肤温度治疗前后比较,患肢手术前,手术后一天、两天、七天各时间点脉搏波幅术后比术前明显增高,差异有统计学意义(P<0.05);患肢足背皮肤温度术后比术前升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组组间关联分析表明两者呈线形正相关,认为两者关联性强,差异有统计学意义(P<0.05)。


  患者疼痛VAS评分结果,全部患者的疼痛AVS评分治疗后比治疗前平均降低(3.5±2.1)分,总有效率为96.5%。手术后第7天患侧肢体溃疡病灶的变化情况明显好转(溃疡面充满新鲜肉芽组织)占46.2%(12/26);痊愈(伤口愈合)占12.3%(6/26)。手术后第7天患者满意度≥2分者占92.9%(65/70);≤1分者7.1%(5/70)。


  随访结果显示,共65例患者获得随访,随访时间2~36个月,平均(13±8.5)个月。所有病例术后一周症状缓解,所有病例溃疡7~30(平均1.6±3.5)天愈合,术后1年腔内治疗通畅率85.2%(52/61),2年腔内治疗通畅率71.1%(32/45)。
详细总结分为以下三点阐述:


  一是下肢动脉缺血性疾病需综合治疗。


  随着进入老年社会,下肢动脉缺血性疾病的发病率逐年升高,下肢慢性缺血性疾病的死亡率高于20%,约有一半的患者需要血运重建。我们对两年多来收治的70例下肢缺血性疾病患肢采取综合方法进行治疗,包括血管镜下取栓、闭塞动脉腔内支架植入血管成行、膝下闭塞动脉球囊扩张、人造血管旁路术,取得比较满意的效果。血管镜直视下能判断是血管硬化闭塞还是合并血栓,这样可以直视下引导道丝通过血栓段而避免误入夹层,提高血管腔内再通手术的成功率。对于有良好流出道或者股深动脉发育良好侧支较多而股浅动脉完全闭塞的患者通过股—股转流+股深动脉开口成形也能使下肢的血流得到良好的改善。德国Balzer报道1年通畅率为66.7%,保肢率为96.6%。本组病例中术后1年腔内治疗通畅率85.2﹪(52/61),2年腔内治疗通畅率71.1%(32/45)。患者术后疼痛缓解率97.5%,1个月溃疡愈合率为87.8%;临床症状得到明显改善,ABI水平显著升高,提高患者的生活质量。


  二是下肢动脉缺血性疾病需个体化治疗。


  下肢动脉缺血性疾病血管病变通常比较复杂,本组4例患者及时取拴没有留下任何后遗症,其他66例82条患肢都需评估后行个体化治疗。杂交手术是指在腔内手术失败或者单一腔内手术仍无法重建下肢的血液供应,需联合开放手术方法才能重建下肢血液供应。本组82条患肢进行腔内治疗,其中6例在开通髂动脉的同时加行股-股人工血管动脉旁路术,5例腔内治疗失败改行单纯股-股人造血管转流术,获得满意的效果。


  三是膝下小动脉闭塞的处理。


  对于膝下闭塞动脉的处理,应用小球囊技术打通膝下小动脉也能使下肢足趾的血管得到充分的改善,缓解疼痛、加速溃疡面的愈合。本组26例合并足趾坏死或下肢溃疡的患者术后溃疡都得到迅速的愈合。膝下动脉闭塞症是腔内治疗的难点,原因为病变血管直径小,远离心脏,压力低,容易形成血栓,手术后易再狭窄和闭塞,当三根小腿主要动脉(腓动脉、胫前动脉和胫后动脉)中的至少一根可以重建时,腔内动脉成形术可作为首选。一般认为若小腿三根主干动脉中如有一根通畅,即可维持远端血供。但由于血供范围的不同,临床可见胫后动脉通畅而胫前动脉闭塞的患者有足趾坏死的表现,对足跟部病变要尽量将胫后动脉打通,足趾病变则要尽量将胫前动脉打通,在操作困难时,能打通腓动脉对保肢亦有重要的作用。下动脉成形术后是否常规保留导管溶栓+血管活性物质治疗,应根据患者的手术及全身情况做决定,有研究者认为是必要的,因为担心球囊扩张可使血栓及斑块破碎脱落,造成远端血管栓塞,且扩张后内膜裂开,血小板易聚集,易形成新的血栓。本组病例常规术后留鞘溶栓+注射血管活性物质(如前列腺素E+血栓通替罗非班等)3天,可明显提高术后通畅率。对于术中导丝可能穿出血管外的患者,手术后要禁止溶栓,以免增加并发症。


  记者:林教授,以上您详细阐述了下肢动脉缺血性疾病的杂交治疗情况。那么,请您再为我们集中阐述一下,什么是下肢溃疡疾病,以及下肢溃疡的综合治疗分析?  

 
  林少芒教授:下肢溃疡是血管外科常见病,常见的溃疡可分为下肢动脉性溃疡和静脉性溃疡、糖尿病足等。很多患者都得不到合理的治疗而延误病情,严重影响患者的生活质量。其实这类患者追其病因,都因血管病变所致。下肢溃疡大概分为四种:包括静脉性溃疡、动脉性溃疡、复合性溃疡、糖尿病足等。我们中心近十年来收治此类患者近500例,其中静脉性溃疡328例(约占65.6%),动脉性溃疡96例(19.2%),复合型溃疡48例(9.6%),单纯糖尿病足28例(5.6%)。根据患者不同的病因给予相应的治疗,外科治疗后统一由伤口治疗师应用各种新型敷料对伤口做后期的治疗。


  第一,下肢静脉性溃疡。


  主要原因是静脉回流障碍,具体包括:下肢慢性静脉功能不全(慢性静脉功能不全)、下肢深静脉血栓形成(深静脉血栓形成)、静脉畸形。下肢慢性静脉功能不全(慢性静脉功能不全)涉及浅静脉、交通静脉、深静脉或整个下肢静脉网络。起因分先天性或后天性。静脉疾患主要病理生理改变是静脉逆流,或近端静脉阻塞导致下肢静脉高压,深、浅、交通静脉都可受累。三个静脉系统功能不全的共同结果是静脉曲张、交通支静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全和静脉性溃疡。下肢静脉性溃疡的治疗根据不同病因进行治疗。可以应用各种去除静脉曲张的微创手术方法,对静脉回流障碍导致下肢静脉性溃疡的手术方法,必须考虑浅、深及交通静脉,深静脉瓣膜重建术是否必要,深浅交通静脉受累并相互影响深静脉负荷增加继发瓣膜关闭不全等。治疗上应同时处理:包括深静脉瓣膜修补,曲张静脉去除和交通支静脉结扎。完美的静脉曲张疾病治疗包括消除静脉高压来源和浅静脉血流淤积以及静脉曲张永久消失、尽可能达到微创和美观、尽可能减少并发症,交通支静脉的阻断可改变局部组织营养,防止静脉曲张复发,同时处理慢性溃疡伤口加快溃疡愈合。例如Trivex微创刨吸术等,近年也开展泡沫硬化剂治疗筋脉曲张以及静脉性溃疡。对交通支静脉功能不全的处理,可采用腔镜下交通支结扎(交通静脉结扎手术)代替在溃疡旁切开组织结扎交通支静脉。深筋膜下交通支静脉结扎阻断了交通支静脉的返流,对加速溃疡的愈合和降低溃疡的发生率是有效的。通过交通静脉结扎手术直视下结扎交通静脉,使长期不愈合的溃疡迅速愈合,溃疡复发明显减少。TRIVEX曲张静脉微创刨吸术,应用微创刨吸的方法把曲张静脉刨碎吸出,不需要切开皮肤就能把曲张静脉清除,同时把溃疡基底部和周围曲张的静脉也能彻底清除,加快溃疡的愈合。


  泡沫硬化剂是近年应用于静脉曲张和静脉性溃疡的治疗方法,尽管得到越来越多人的认可,但是在治疗方法和治疗策略上不尽相同。可通过超声或介入引导下将泡沫硬化剂注射处理大隐静脉主干为主,不处理曲张的静脉,患者术后往往曲张的静脉仍然存在,达不到美观的效果,且技术设备要求较高;也有采取直视下对曲张静脉进行注射泡沫硬化剂治疗,只处理曲张的静脉,大隐静脉主干不做处理;或者将传统的手术与泡沫硬化疗法结合,在剥脱大隐静脉主干后,采用泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张分支。


  为了解决远期复发以及满足患者美容加快溃疡愈合的需要,我们采取高位结扎大隐静脉主干,经内踝大隐静脉起始端穿刺及卵圆窝处大隐静脉远端置管各注射泡沫硬化剂5.0ml,再在直视下对大隐静脉分支曲张静脉穿刺注射泡沫硬化剂。必要时治疗后2周可行第二次泡沫硬化剂注射。对溃疡周围的曲张静脉行泡沫硬化剂注射后曲张静脉消失,伤口很快愈合,无下肢肿胀等不适,远期疗效有待进一步的随访。


  对于下肢深静脉血栓形成后遗症(PTS)合并下肢溃疡患者,常常没有更好的治疗方法,压力治疗和合理的伤口护理可以加快溃疡的愈合速度


  第二,动脉性溃疡。


  下肢动脉硬化闭塞症是下肢动脉性溃疡的主要原因,因此此类患者伤口的处理首先要解决下肢动脉缺血,该类下肢溃疡患者需先评估动脉缺血的部位和严重程度,选择适当的腔内介入手术或者血管搭桥的方法打通闭塞段的动脉,血运改善后给与伤口适当敷料处理,溃疡会很快愈合。

 

  第三,混合型溃疡。


  复合性溃疡是很难愈合的一类溃疡,既需要解决动脉性缺血又要解决静脉回流障碍的问题,当发现溃疡为顽固性溃疡是要考虑是否是复合型溃疡,然后针对病因进行处理。


  第四,糖尿病足的处理。


  此类伤口常表现为趾端坏死,哪怕截肢后也常常伤口不愈合,治疗上除了针对伤口类型(例如看是干性或者湿性伤口)进行合理换药外,要注意是否合并动脉硬化闭塞症,同时调控好血糖。


  总之,对下肢慢性溃疡的治疗,必须寻找原因,在去除病因后再应用新型敷料对伤口进行合理的处理,大部分患者的溃疡都能很快愈合;对一些无法手术的静脉性溃疡,压力治疗是一种简单有效的治疗方法,很多患者也可以通过压力治疗获益而伤口得以愈合。


  记者:林教授,听您介绍了这么多有关下肢动静脉疾病的知识,请问,在您多年的从医经验里,有没有让您印象特别深刻的病例?具体的情况是怎样的?


  林少芒教授:的确有,就是我院血管外科成功完成“3D打印技术”联合“杂交手术”成功治疗复杂类型主动脉夹层动脉瘤的病例。  


  这位患者是男性,62岁,因“反复胸背痛9天”于2018年5月21日入住我院血管外科。患者于9天前无明显诱因地出现左胸及腋下剧烈疼痛,呈撕裂样,无向他处放射,持续约20分钟后自行缓解,9天来间断有3次胸背部疼痛,疼痛剧烈,每次持续约2分钟,可自行缓解。患者8年前因“主动脉夹层”于外院行降主动脉支架植入术,3年前因“甲状腺功能亢进”于外院行甲状腺次全切除术。既往高血压病史,最高血压达160/100mmHg,规律服用降压药,血压控制在约130/70 mmHg水平。患者先后于深圳市宝安区人民医院及深圳市孙逸仙心血管医院就诊,CT和MR提示:主动脉夹层支架植入术后,夹层动脉瘤并血栓形成,因夹层累计左锁骨下动脉,建议行开胸主动脉置换,患者及家属拒绝开胸手术,故来我院就诊。查体:血压123/84mmHg,心率71次/分,颈部可见一长约5cm陈旧性手术瘢痕,胸廓正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,四肢活动正常,双下肢无肿胀,双侧股动脉、足背动脉搏动可及。


  患者入院后完善相关辅助检查,主动脉CTA示:主动脉夹层腔内隔绝术后,自主动脉弓至胸主动脉见支架植入,支架近端超过左锁骨下动脉开口,增强可见主动脉弓支架近端有一破口,直径约1.0cm,假腔内可见新月形低密度血栓影。腹主动脉中下段双侧髂外动脉粥样硬化改变,局部官腔轻度狭窄,并腹主动脉下段瘤样扩张改变。双肺下页少许炎症。左肾囊肿。心脏彩超示:主动脉硬化,左室舒张功能下降。胸片提示:主动脉硬化。入院诊断:1.主动脉夹层动脉瘤;2.腹主动脉瘤样扩张;3.左肾囊肿;4.双肺炎症; 5.高血压病2级高危组。向患者家属交代病情,胸主动脉夹层动脉瘤诊断明确,降主动脉支架植入术后8年,近端新发破口,破口位于左锁骨下动脉近端,距离左颈总动脉不足1cm,锚定区不足,无法行单纯的降主动脉支架植入术,术中开窗或烟囱支架将导致严重内漏,术中万一封闭左锁骨下动脉或左颈总动脉,将导致左上肢及头部缺血,患者大面积脑梗塞或死亡。患者及家属又不愿意行传统开胸主动脉置换术。为此,在我的指导下,血管外科团队专门对此病例进行了详细的病例讨论,亲手绘制手术示意图,并“3D”打印了主动脉夹层模型,以此来指导手术进行,鉴于我科多年积累的主动脉疾病腔内修复的经验,最终经科室讨论决定行“杂交手术”完成此例复杂主动脉手术:先行右颈总动脉-左颈总动脉、右颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路,并结扎左颈总动脉近端开口,弹簧圈栓塞左锁骨下动脉开口,这样左颈总及左锁骨下动脉血供全部右无名动脉、右颈总动脉供给,再紧贴无名动脉行主动脉覆膜支架植入术。并邀请麻醉科经验丰富的何荣芝博士配合手术麻醉。手术于2018年6月4日成功完成,总手术时长6小时,术后造影示:主动脉夹层动脉瘤被成功隔绝,无名动脉、右颈总动脉、人工血管、左颈动脉、左锁骨下动脉血流通畅,术后患者送麻醉恢复室拔气管插管清醒后返回病房。术后患者恢复好,伤口愈合好,双侧颈动脉、双侧肱动脉桡动脉搏动好,无脑部神经并发症,最后伤口拆线出院。


  “3D打印”即快速成型技术的一种,它是一种以数字模型文件为基础,运用粉末状金属或塑料等可粘合材料,通过逐层打印的方式来构造物体的技术。“3D打印”技术近年来应用于医疗领域,我科于2016年将“3D打印”打印技术应用于指导内脏区动脉瘤的腔内手术。对此例患者我们也打印了主动脉的三维模型,更加直观的观察夹层破口的位置和大小,以及与左锁骨下动脉、左颈总动脉的位置关系。“杂交手术”(Hybrid手术),是指将传统开放手术和微创介入手术结合在一起的一种新型的手术方式,不但具有直观性,操作容易,方便定位等开放手术的优点,而且具有传统介入手术的创伤小、患者术后恢复快,手术切口小等优点。我科此次将“3D打印”技术和“杂交手术”联合使用,成功完成这例复杂类型主动脉夹层动脉瘤手术,是我们科的又一创新手术之一,患者无需承担开胸手术的巨大创伤和手术风险,仅需在颈部做两个长约5cm的手术切口和左肱动脉、右股动脉两个小的穿刺口,就成功的隔绝了夹层动脉瘤破口,完成了此例手术。术后患者恢复快,无并发症。我院血管外科一直走在广东省乃至全国血管外科的前列,我现今担任广东省医学会血管外科分会副主任委员,带领广州医科大学附属第二医院血管外科不断进取、勇于创新,血管外科业务量、业务水平连年上升,更好地为广大血管疾病患者服务,更进一步提升了广州医科大学附属第二医院的知名度及影响力。


  记者:广州医科大学附属第二医院血管外科,在您的带领下取得了可观之成绩。作为广州医科大学附属第二医院血管外科主任、学科带头人,最后请您为我们简单介绍一下,本科室的特色技术都有哪些?


  林少芒教授:我们血管外科特色技术有:一是复杂主动脉夹层的精准治疗。主动脉夹层(AD):是指高速血流将主动脉内膜和中膜撕裂并进入血管壁中膜,进一步形成假腔,导致部分血液在主动脉腔外流动,患者往往起病突然,伴剧烈胸痛或背痛,病情凶险,死亡率很高,我科常规开展主动脉夹层腔内修复术,而面对许多假腔累及颈动脉、锁骨下动脉及夹层再发等非常复杂的患者,针对性的采取“烟囱”技术、“原位开窗”技术、“体外开窗”技术、“分支支架”技术及“弓上杂交”手术,并结合采用“3D打印”技术精准施策,成功救治了数十例累及主动脉弓部复杂性主动脉夹层患者,手术创伤小,并发症少,该诊治技术已达到国内及国际先进水平。


  二是复杂性腹主动脉瘤的腔内治疗。腹主动脉瘤(AAA):腹主动脉局限性或者弥漫性膨出称为腹主动脉瘤,常以腹部搏动性肿块而就诊,当腹主动脉瘤濒临破裂或破裂形成腹膜后血肿时,则出现剧烈的腹痛或背痛,死亡率极高。我科常规开展腹主动脉瘤腔内修复术或腹主动脉瘤切除+人工血管置换术,对瘤体累及内脏区血管等复杂腹主动脉瘤患者,我科开创性地应用半透膜支架、开窗支架、烟囱支架技术及杂交手术技术,不断突破血管手术禁区,完成许多高难度复杂性腹主动脉瘤手术,取得了非常满意的效果。


  四是急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的一站式治疗。下肢深静脉血栓形成(DVT):深静脉血栓形成指血液在静脉系统内不正常凝固,导致静脉回流受阻,静脉壁的炎性改变,最常见于下肢,其临床表现是一侧肢体突然肿胀,伴疼痛,急性下肢静脉内血栓容易脱落堵塞肺动脉引起肺梗塞,严重时可导致患者迅速死亡,而静脉内的血栓如不及时清除会破坏静脉系统功能,导致严重的后遗症。我科在常规采用微创导管溶栓和吸栓的基础上采用新型Angiojet 机械吸栓技术快速祛除血栓,减少了溶栓可能导致的严重出血,而对于合并髂静脉狭窄和闭塞的患者,一期联合应用髂静脉腔内成形术和支架植入术,一次手术就完成了以往需要2~3次手术才能完成的治疗,减少了手术风险和并发症,缩短了住院时间,获得了非常好的远期通畅率,有效地避免了“老烂腿”的发生。


  三是下肢动脉硬化闭塞症的微创腔内治疗。下肢动脉硬化闭塞症(ASO)和血栓闭塞性脉管炎(Buerger 病):由于下肢动脉壁硬化内膜增厚、血管炎症反应以及血管严重钙化导致动脉管腔狭窄甚至闭塞的一组下肢缺血性疾病。以下肢怕冷,麻痹、行走易疲劳、间歇性跛行,疼痛甚至肢端、肢体坏死等为临床表现。我科常规开展下肢动脉闭塞性疾病的微创腔内治疗,并率先应用Turbohawk斑块旋切、Straub血栓清除、涂药球囊扩张、新型支架植入等国际前沿技术治疗下肢动脉硬化闭塞,对下肢血栓闭塞性脉管炎更是开创性的采用腔内介入技术联合专业的伤口治疗,在迅速尽快恢复下肢血供的同时,提供专业的创面康复护理,大大提高了保肢率,取得了十分满意的效果。


  五是透析通路的评估、建立和维护。血透患者透析通路的评估、建立与维护:我科常规开展慢性肾功能不全尿毒症患者的自体及人工血管动静脉内瘘术,尤其是在上肢动静脉内瘘术后狭窄或闭塞的再开通方面,积累了丰富的临床经验,走在了广东省乃至全国的前列。


  六是下肢静脉功能不全的综合治疗。下肢静脉功能不全是下肢静脉疾病的总称,包括静脉倒流性疾病和静脉阻塞性疾病,主要表现为下肢静脉曲张、下肢肿胀、沉重无力、瘙痒、湿疹、色素沉着和慢性溃疡形成等。常见的下肢大隐静脉曲张是下肢静脉功能不全的最主要表现。我科每年收治大量静脉曲张及慢性静脉疾病患者,针对深静脉疾病,采用静脉造影、球囊扩张成形、支架置入等微创方法精准治疗,对于单纯性浅静脉曲张患者,采用微创大隐静脉高位结扎+抽剥、曲张静脉泡沫硬化剂注射、曲张静脉 TriVex 微创刨吸术、射频闭合术等多种微创治疗手段,手术创伤小,并发症少,复发率低,并达到了美容的效果,取得了良好效果。

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作者简介
林少芒
单位:广州医科大学附属第二医院
简介:  学科带头人,血管外科主任,外科学教授,主任医师,硕士研究生导师   中华医学会血管外科分会委员
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