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Non-HDL-C何时视为首要干预靶标?
作者:陈桢玥[1] 
单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院[1]  
文章号:W137891  
2019/8/21 18:10:35    
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  低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是目前公认的最重要的ASCVD致病因素,绝大部分国内外指南或共识都把LDL-C作为防治ASCVD的首要干预靶标。然而研究发现,无论是一级预防还是二级预防,患者应用他汀类药物进行降脂治疗后,心血管风险降低了30%-40%,但仍有60%-70%的事件在发生,这被称作为他汀治疗后的心血管剩留风险。剩留风险有很多,有些是不可控的,比如年龄、性别、家族史等;有些则是可控的,比如富含甘油三酯的脂蛋白所携带的胆固醇。

  低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是目前公认的最重要的ASCVD致病因素,绝大部分国内外指南或共识都把LDL-C作为防治ASCVD的首要干预靶标。然而研究发现,无论是一级预防还是二级预防,患者应用他汀类药物进行降脂治疗后,心血管风险降低了30%-40%,但仍有60%-70%的事件在发生,这被称作为他汀治疗后的心血管剩留风险。剩留风险有很多,有些是不可控的,比如年龄、性别、家族史等;有些则是可控的,比如富含甘油三酯的脂蛋白所携带的胆固醇。

 

  甘油三酯在血液中不是游离存在的,与心血管风险显著相关的轻到中度内源性升高的甘油三酯是由极低密度脂蛋白(vLDL)携带的,而vLDL同样是致动脉粥样硬化脂蛋白。由于非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)包含有vLDL-C,因此近年来受到广泛关注。non-HDL-C主要包括LDL-C、vLDL-C、中间密度脂蛋白胆固醇(IDL-C),其中IDL-C量较少,因此non-HDL-C就可简化为LDL-C和vLDL-C的总和,临床上可用总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇来计算。LDL是主要的致动脉粥样硬化脂蛋白,占致动脉粥样硬化脂蛋白的75%,vLDL是辅助致动脉粥样硬化脂蛋白,而non-HDL-C涵盖了这两部分,因此可以代表所有的致动脉粥样硬化脂蛋白所驱动的风险。于是,有些指南或共识已把non-HDL-C放在了LDL-C之前,作为首要干预靶标。


  多项研究表明,non-HDL-C 与冠脉狭窄程度、斑块逆转、远期心血管事件、心血管死亡风险均密切相关。同时,Framingham心脏研究表明,在相同的LDL-C水平或危险因素下,non-HDL-C水平与CHD风险呈强相关;而在同一non-HDL-C水平上,LDL-C与冠心病风险并无相关性,提示non-HDL-C比LDL-C具有更强的CHD预测价值。同时荟萃分析显示,在接受他汀治疗的患者中,non-HDL-C与LDL-C都可以预测心血管风险,但是non-HDL-C相关性更强(64%:50%)。


  由于non-HDL-C能代表所有致动脉粥样硬化脂蛋白,它对ASCVD的预测能力也更强,美国脂质学会的专家认为其预测价值在本质上等同于apoB,即使是高TG人群,non-HDL-C的准确性也能得到保证;并且无需空腹检测,极大的节省了人力成本与时间成本,还能更真实的反应机体血脂情况。基于non-HDL-C的这些优点,多个权威指南开始将non-HDL-C纳入控制目标。2013年IAS指南推荐LDL-C作为降脂治疗的首要干预目标,并认为non-HDL-C同样是降脂治疗的合适目标,并应逐渐成为首要干预目标。2014年NLA专家组一致认为non-HDL-C比LDL-C更适合作为主要靶点,将其放在了首位。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)也将non-HDL-C纳入次要干预靶标。


那么non-HDL-C就那么完美了吗?它有没有局限性呢?


  首先,non-HDL-C的分布存在人种和性别差异。根据一项来自美国的调查数据显示:女性的non-HDL-C水平高于男性,而墨西哥裔美国男性non-HDL-C水平则略高于女性,非西班牙裔的黑人non-HDL-C水平更低;且不同年龄段,高non-HDL-C人群的分布也存在着不同,9-11岁和17-19岁年龄组中的高non-HDL-C比例分别为11.8%和15%。


  其次,non-HDL-C对动脉粥样硬化风险的影响存在性别差异。一项回顾性研究纳入了5822例进行常规体检的中国代谢综合征人群,通过评估颈动脉内膜中层厚度(CIMT),分析apoB/apoA1和non-HDL-C/HDL-C与中国代谢综合征患者颈动脉粥样硬化的相关性。其中non-HDL-C/HDL-C与女性患者颈动脉粥样硬化风险相关性更高,是其独立预测因子;而对男性患者影响更显著的预测因子是apoB/apoA1。


  此外,虽然在接受他汀治疗患者中non-HDL-C与LDL-C一样可以预测CV风险,而non-HDL-C相关性更强。然而日本的一项研究表明,在健康人群中,LDL-C的CV风险预测性依旧是高于non-HDL-C的。同时,The Strong Heart研究发现,在2型糖尿病人群中,non-HDL-C与冠心病、MI的发生风险相关,但与卒中的风险无相关性。


  除了上面提到的性别、人种、是否有糖尿病、是否接受他汀治疗等,C-反应蛋白含量、糖尿病病程长短、肾小球滤过率等也会影响non-HDL-C预测心血管疾病的死亡风险。


  更为重要的是,目前发布的指南或共识大部分仍将减少ASCVD 发病率及病死率的治疗方针专注于降低LDL-C上,应用于临床的降脂药物获批适应症及使用剂量也完全基于LDL-C。如果改用non-HDL-C作为ASCVD的首要干预靶点,那么目前所使用的药物治疗方案全部需要重新评估,这将会是一个及其庞大、费时的过程。虽然目前有一些研究报道了他汀剂量与降低non-HDL-C幅度的数据,但其准确性和适用性都需要进一步的研究证明。


那我们应该如何正确的看待non-HDL-C的地位和作用呢?


  2017年EAS专家共识指出:低密度脂蛋白胆固醇导致动脉粥样硬化性心血管疾病。累积的LDL-C负担决定ASCVD的发生和发展;绝对LDL-C水平与心血管疾病之间存在浓度依赖、对数线性相关,这一相关性独立于其他心血管危险因素,并且在多项研究中得到了证明。此外,涉及超过20万受试者及3万例ASCVD事件的30余项随机试验,用于特异性降低LDL-C的治疗药物,其结果一致表明,降低LDL-C可以降低心血管事件风险,这一获益与LDL-C的绝对降幅成正比。INTERHEART研究也表明在心血管疾病中,LDL-C在人群归因危险度中占据了50%。而non-HDL-C作为治疗靶点,其降低CV风险的价值得到了RCT证实,但也只是等同于LDL-C。


  与此同时,我国极高危人群的LDL-C达标率并不理想,在2014-2017年的中国心血管疾病医疗质量改善项目中,服用他汀后LDL-C达标患者仅有27%,而未服用他汀的患者,其达标率更是仅有13%。


  基于LDL-C是ASCVD最重要的致病因素,且中国目前的LDL-C治疗率和达标率均不理想。因此,我认为LDL-C、non-HDL-C均可作为降低ASCVD的主要或首要靶点,但是顺序不变,我们仍应先将LDL-C控制好,再考虑non-HDL-C。但是,特殊人群需要特殊对待。对于高TG血症患者伴或不伴糖尿病,在LDL-C达标的同时,non-HDL-C也应达标,从而更好地降低ASCVD风险。

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作者简介
陈桢玥
单位:上海交通大学医学院附属瑞金医院
简介:  博士学位,美国Mayo Clinic博士后,上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科,主任医师,硕士
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