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直立倾斜试验的临床应用
作者:刘桂芝[1] 
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)[1]  
文章号:W137893  
2019/8/21 22:03:30    
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  晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transient loss of consciousness, TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状,如黑矇、乏力、出汗等。晕厥是临床常见的症状之一,人群患病率很高,美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5 ‰,普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥。

  晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transient loss of consciousness, TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状,如黑矇、乏力、出汗等。晕厥是临床常见的症状之一,人群患病率很高,美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5 ‰,普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥。2012年Ruwald等报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为7 %,总患病率为23 %,2年复发率为30 %。我国尚缺乏大规模的流行病学调查数据。


  按照2018年欧洲心脏病学会的分类方法,依据病理生理特征将晕厥分为:神经介导性晕厥(反射性晕厥)、直立性低血压(orthostatic hypotension,OH)晕厥和心原性晕厥三类。而神经反射性晕厥又分为血管迷走性晕厥 (vasovagal syncope,VVS)、颈动脉窦过敏综合征和情景性晕厥。


  VVS 由 Lewis 于 1932 年提出。是无器质性心脏病患者最常见的晕厥类型。VVS为发作性,平时很少症状,对自主神经系统剌激较敏感。发作时常表现为:血压下降;心动过缓 (窦性静止、窦房或房室阻滞);黑矇、恶心、冷汗、听力减退和肌无力、面色苍白,难以维持自主体位,晕厥或接近晕厥。


  患者多能自行缓解,一般预后良好,也可因长时间心搏停止及血压降低,需心肺复苏。


  直立倾斜试验 ( head - up tilt table test,HUTT ) 是当今临床上评估 VVS 唯一有效的方法。


  然而,荟萃 2002 ~ 2015 年国内发表的 59 篇有关直立倾斜试验研究及全国 12 家国家级省市级医院的调查,发现:各个医院该项试验检查方法差别很大,试验前平卧时间 5 ~ 45 min 不等,倾斜角度60 ~ 80 °不等,倾斜时间 15 ~ 45 min 不等,诱发药物种类剂量也不同,使得HUTT检查的临床意义大打折扣。


  为此,中国生物医学工程学会心律分会、中国医药生物技术学会心电学技术分会、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会、《中国循环杂志》社组织相关领域专家讨论直立倾斜试验标准操作流程,规范我国直立倾斜试验方法、诊断标准、适应症及禁忌症,制订了直立倾斜试验标准操作流程-中国专家推荐意见。目的在于提高相关类型晕厥的诊断水平。


  HUTT最早是古代的一种酷刑,后被用于航天医学立位耐力测定(飞行员立位耐力晕厥评价),之后的研究发现,HUTT是不明原因晕厥诊断的“金标准” (特异性90%,假阳性10%,短期重复率80%~90%,长期的重复率为60%),还可用于反复不明原因晕厥的精确的分类。


  基于此,关于HUTT,国内外不断发表指南或共识。如:1996 年,美国心脏病学会发表“倾斜试验评价晕厥”指南;1998 年,《中华心血管病杂志》编委会发布“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”;2001 年,ESC公布“倾斜试验的推荐方法”;2007 年,中华医学会的《临床技术操作规范》,对直立倾斜试验的操作标准进行了规范;2016 年中国心脏联盟晕厥学会发布《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》;2018 年晕厥诊断与治疗中国专家共识,2018 年ESC晕厥指南,2019 中国晕厥中心建设专家建议,均有关于HUTT临床应用方面的具体内容。


  国内外倾斜试验发表文章近 2000 篇,但,最近的荟萃分析显示:倾斜试验阳性率:反射机制晕厥 51 ~ 56 % 、不明原因晕厥 30 ~ 36 % 、心律失常晕厥 45 ~ 47 %。敏感性、特异性、重复率均较低。没有明确的病因诊断价值。


  即,无论晕厥的病因和机制如何,低血压易感机制引起的晕厥,倾斜试验均表现阳性。如心源性晕厥中,可能存在多种机制,如果患者低血压易感,室性心动过速甚至室上性心动过速一旦影响血液动力学,患者也会表现为HUTT阳性。因此,目前的观点认为:HUTT阳性,揭示低血压易感倾向,而不能用于诊断 VVS。


  所以,现代观点认为:HUTT仅用于:鉴别晕厥和直立位不耐受;鉴别神经源性晕厥、OH和非心血管疾病性晕厥;结合颈动脉窦按摩试验,评价颈动脉窦高敏;结合心电循环记录仪提高晕厥诊断的精准率;评估帕金森病患者的自主神经功能。

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作者简介
刘桂芝
单位:郑州大学第一附属医院(郑州大学第一临床学院、河南医科大学第一附属医院)
简介:  郑州大学第一附属医院物理诊断科主任,医学博士,心电学专业教授,主任医师,硕士研究生导师、七年制临
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