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幼儿反复发热、腹痛2个月,吃助消化药无好转,怎么回事?
作者:张德光[1] 麦祖满[2] 张婷[3] 
单位:重庆市开州区康桥医院[1] 重庆市开州区敦好镇中心卫生院[2] 贵州省铜仁职业技术学院附属医院[3]  
文章号:W137898  
2019/8/22 15:46:22    
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病史介绍   患儿,男,5岁6个月,因反复发热,腹痛2个月于2019年5月27日来院就诊。   其外婆详述:发热时体温38-38.5℃,仅用物理降温,吃冷食后便稀,2个月来病情反反复复,才到一家医院看病,医生根据腹部彩超,诊断肠系膜淋巴结炎,吃了两个月助消化药无好转。 查体   T 36.5℃,神清,合作,巩膜皮肤无黄染,皮下无出血点,心肺(-),肝脾未及,上腹部轻压痛,肠鸣正常。

病史介绍


  患儿,男,5岁6个月,因反复发热,腹痛2个月于2019年5月27日来院就诊。


  其外婆详述:发热时体温38-38.5℃,仅用物理降温,吃冷食后便稀,2个月来病情反反复复,才到一家医院看病,医生根据腹部彩超,诊断肠系膜淋巴结炎,吃了两个月助消化药无好转。


查体


  T 36.5℃,神清,合作,巩膜皮肤无黄染,皮下无出血点,心肺(-),肝脾未及,上腹部轻压痛,肠鸣正常。


辅助检查


  白细胞(WBC)12.36×109/L(4.00-12.00),中性粒细胞百分比35.2%(50-70.00),淋巴细胞百分比29.2%(20.0-40.0),单核细胞百分比4.6%(3.0-12.0),嗜酸性粒细胞百分比30.5%(0.5-5.0),嗜碱性粒细胞百分比0.4%(0.0-1.0),嗜酸性粒细胞数目3.78×109/L(0.02-0.8),红细胞(RBC)4.66×1012/L(3.50-5.20),血红蛋白(Hb)125 g/L(120-160),血小板(PLT)357×109/L(100-300)。


  尿常规(-)。


  便常规:未消化食物(+),隐血试验(+),未发现寄生虫。


  肝功能(-),乙肝两对半(-),丙肝(-),肾功能(-),血糖5.54 mmol/L(3.90-6.10),肌酸激酶(CK) 237 U/L(38-174),肌酸激酶同工酶(CK-MB) 26 U/L(7-25),乳酸脱氢酶(LDH) 294 U/L(109-245),α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH) 280 U/L(72-182),血淀粉酶68 U/L(0-135),尿淀粉酶330 U/L(0-900),胰脂肪酶47.5(13-60),免疫球蛋白IgG 8.02 g/L(7.00-16.00),免疫球蛋白IgA 0.80 g/L(0.70-4.00),免疫球蛋白IgM 1.45 g/L(0.40-2.30),抗链O(ASO) 52 IU/ml(0-150),类风湿因子(RF)5 IU/ml(0-30),血沉(ESR) 7 mm/h(0-15),环化瓜氨酸多肽(CCP) 3.7 U/ml(0.0-46.0),幽门螺旋杆菌抗体(-),C反应蛋白(CRP)<10 mg/L(0-10),高敏C反应蛋白(Hs-CRP)<1mg/L(0-1),钾(K+)4.4 mmol/L(3.5-5.5),钠(Na+)140.3 mmol/L(135.0-145.0),氯(Cl-)112.8 mmol/L(96.0-110.0),钙(Ca2+)1.2 mmol/L(1.05-1.35),PH值 7.41(7.35-7.6)。


  腹部彩超(-)。


  心电图:窦性心律不齐。


  胸片:两侧胸廊对称,所见骨质未见异常;两侧肺野透过度正常,未见异常密度增高影;两肺纹理清晰,无增粗、增多、变形;两肺门无增大、增浓;心影大小、形态如常,主动脉未见异常;纵隔居中,两膈面光整,肋膈角清晰锐利。

 

  立即再采末梢血涂片镜检:中性粒细胞百分比35%(50%-70%),嗜酸性粒细胞百分比31%(0.5%-5%),嗜碱性粒细胞百分比0%(0%-1%),淋巴细胞百分比29%(20%-40%),单核细胞百分比5%(3%-8%),细胞形态无异常,没有找到寄生虫。


诊断过程


  依据静脉血和末梢血涂片镜检,嗜酸性粒细胞百分比特别高,高度疑似寄生虫感染[1]。因为是学龄前儿童,饮食习惯有别于学龄儿童。于是与家长进一步沟通交流,详细了解个人生活史、家族史和抽血检查寄生虫病同时进行。


  【生活史】其母亲在江苏常州怀孕,产前1个月回重庆市开州区分娩,孩子出生后在常州生活2年又回重庆市开州区生活,寒暑假在四川省南充生活。和父母曾在浙江舟山旅游一次,并一起下海游泳。假期经常去常州游泳馆,开州区星级酒店游泳池游泳。否认生食海鲜、蟹、虾等,煮熟后吃过。否认家庭豢养宠物。平素身体好,按规程接种疫苗。


  【家族史】母亲30岁,孕前及孕期身体健康,在江苏生活3年,孕前曾在海里游泳一次,喜食三文鱼、蟹、蛙、螺类、火锅食物。父亲32岁,籍贯四川省,在外工作,每逢节假日、过节全家相聚,熟吃虾、蟹。


【寄生虫检查】


  2019年6月3日报告:广州管圆线虫抗体(EIA)阳性(+)。


  肝寄生虫全套:包虫抗体(EIA)弱阳性(±),肝吸虫IgG抗体、肺吸虫抗体、弓形虫IgG(-)。脑寄生虫全套:脑囊虫IgG抗体(EIA)弱阳性(±),肺吸虫抗体、裂头蚴抗体、日本血吸虫IgG、弓形虫IgG(-)。


  肺寄生虫全套:肝吸虫抗体,日本血吸虫IgG,弓形虫IgG(-)。


  再进一步行头颅CT检查:双侧大脑半球对称,灰白质对比正常,未见局灶性密度异常,各脑室、脑池大小形态正常,中线结构居中,幕下小脑、脑干无异常。颅骨未见明显异常。


【诊断】


  广州管圆线虫病[2]、脑囊虫病[4]、肝包虫病[5]。


治疗经过


  患儿体重22 kg,阿苯达唑一次0.2 g,一天两次,连服10天[2]。


  2019年6月19日复查报告:广州管圆线虫抗体(EIA)弱阳性;包虫IgG抗体弱阳性;脑囊虫IgG抗体弱阳性。

 

  2019年6月24日再予:吡喹酮(按30 mg/kg od,连用6天),每日660 mg,分3次服[3]。7月初以来,体温正常,腹痛消失,饮食正常。


  7月9日复查:广州管圆线虫抗体(EIA)阴性(-);包虫IgG抗体阴性(-);脑囊虫IgG抗体阴性(-)。


讨论


  血常规检查是患儿就诊,特别是发热症状或发热待查最基本的检查,临床医生不仅应关注白细胞数目和中性粒细胞数目,医生目光还要往下扫描检验报告单的每一项类别,因嗜酸性粒细胞数很高,疑似寄生虫病需进一步检查,以免漏诊。


  临床中,若静脉血白细胞计数很高或很低,应采末梢血涂片复检,同时白细胞形态学检查,有助于急慢性白血病诊断,鉴别诊断[6]。若末梢血白细胞计数很高或很低,也应末梢血涂片白细胞形态学检查。


  学龄前儿童的饮食生活主要是家长看护和掌握,自己购买和独食的机会没有,为什么会感染多种寄生虫病?


  临床思维要指向家长,沟通后对家长抽血检查,2019年6月11日报告:肝吸虫IgG抗体(ELISA)弱阳性(±)。诊断:肝吸虫带虫者[7],此例证明家长的饮食生活习惯影响其子女。


寄生虫病的诊断

 

  一种寄生虫可感染多个脏器,一个脏器可被多种寄生虫感染,把被查的寄生虫组合,可减少漏诊,病原学检查技术(如粪便检查、体液检查、排泄物与分泌物检查、器官组织检查、培养法、动物接种培养法)虽有确诊寄生虫病的优点,但对早期和隐性感染,以及晚期和未治愈的患者却常常出现漏诊。而免疫学诊断技术则可作为辅助手段弥补这方面的不足。今天此技术已经更为广泛地应用于寄生虫病的临床诊断,疗效考核以及流行病学调查[如酶联免疫吸附试验(ELISA)、酶联免疫法(EIA)][8]。血清免疫学试验用以检测病人血清抗体,酶联免疫吸附最为常用,阳性率为90%左右[9]。


  治疗重要,而预防更重要!门诊诊断室的健康教育三代同堂(患儿、母亲父亲、外婆外公),场面极为少见,再加进修医生、实习医生,还有候诊病人数名,听后大家内心非常震憾!预防食物源性寄生虫病[10]从食物源做起,从娃娃抓起十分重要。


参考文献:略

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作者简介
张德光
单位:重庆市开州区康桥医院
简介:  副主任医师,开县名医,开县专业技术拔尖人才,万州市优秀知识分子,重庆市优秀专业技术人才,重庆市第
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