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心衰患者的个体化营养支持治疗
作者:王蕾[1] 韩雅蕾[1] 
单位:航天中心医院(北京大学航天临床医学院)[1]  
文章号:W137933  
2019/8/23 22:06:29    
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  心力衰竭(心衰)患者常合并有不同程度的营养不良,部分原因可能与长期患病期间进食量减少、营养素吸收不良或者进食结构不尽合理有关。研究表明,心衰合并的营养不良会加重心脏的能量代谢障碍,如不及时纠正,就会与心衰形成恶性循环,加重心力衰竭,导致“心源性恶液质”的出现。   因此,在常规治疗心衰的同时,积极给予营养支持治疗,可以取得较好的疗效。目前认为将“营养支持”改为“营养治疗”更为合适。

  心力衰竭(心衰)患者常合并有不同程度的营养不良,部分原因可能与长期患病期间进食量减少、营养素吸收不良或者进食结构不尽合理有关。研究表明,心衰合并的营养不良会加重心脏的能量代谢障碍,如不及时纠正,就会与心衰形成恶性循环,加重心力衰竭,导致“心源性恶液质”的出现。

 

  因此,在常规治疗心衰的同时,积极给予营养支持治疗,可以取得较好的疗效。目前认为将“营养支持”改为“营养治疗”更为合适。

 

01 心衰时营养状态评价指标


  前白蛋白:有研究认为血清前白蛋白水平升高提示患者预后良好,前白蛋白每升高50mg/L,肾脏病人住院死亡率下降29%。前白蛋白的半衰期短(2-3d),合成速度快,能够更好地评估患者近期的营养摄入,更灵敏地反映机体营养状况的改变,为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一;

 

  白蛋白:白蛋白是评价蛋白质营养状况的传统指标,但缺点是其半衰期较长(20d左右),影响因素多。

 

  BNP:BNP是反映心功能的灵敏指标,主要由心室合成分泌,在心室壁张力增加或容量负荷过重时升高。研究表明,BNP与病人的营养状况有一定的相关性,当营养不良状态改善时,如前白蛋白升高时,BNP水平降低,二者呈显著负相关(r=-0.46,P=0.001)。

 

02 如何进行营养支持治疗


  目前还没有完善的研究和足够的证据推荐如何选择营养支持治疗,一般标准的营养支持并没有明确的禁忌证,只是在应用过程中注意避免摄入量(包括饮水、食物的含水量)过多导致心衰恶化。对于严重的心脏病人而言,通过营养支持每日给予能量20-25kcal/kg能够基本满足身体对营养素的需要量,从而维持较为平衡的营养状态。


  营养素可经胃肠道或非胃肠道途径补充:
  1.口服营养治疗:多数患者可接受口服营养治疗。应给予易于消化吸收的食物。病情危重可进流质或半流质饮食。

 

  2.经胃管营养治疗:对食欲极度减退,进食困难、神志不清的患者,可经胃管给予营养素,胃管可以减少黏膜刺激及吸入性肺炎的危险性。胃管滴注开始时每小时滴注20-30ml,4小时后测定胃残留量,如超过50ml,宜暂停或减慢滴注速度,如胃残留量少于50ml,可逐渐加快滴注速度至每小时100-125ml。高龄心衰鼻饲患者的营养种类以匀浆为主。由于心衰患者均需严格控制液体入量,为保证能量摄入,根据病情全部采用高能量密度匀浆膳。匀浆的特点是将正常人的饮食如牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品去刺和骨后,用高速捣碎机搅成糊状,所含营养素与正常饮食相似,由于已在体外粉碎,故易消化吸收,不仅能提供能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食,还能较好地控制肠内营养的总量。匀浆作为主要的鼻饲液,可避免长期鼻饲造成的内环境紊乱(血浆渗透压增高),减少对胃肠道的刺激。食物中的谷氨酰胺等可直接被肠黏膜吸收利用,有利于改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性,维护肠黏膜屏障功能;且营养物质经胃肠道、门静脉入肝,利于内脏蛋白质的合成与代谢调节,并可发挥肝脏的解毒作用,符合生理状态,对循环干扰小。严重心衰行长期肠外营养的患者可给予逐渐增加肠内营养作为过渡,有助于早日恢复正常膳食。在临床实践中发现,间断胃肠营养比较符合生理需要,匀浆每餐150-200ml,每天另加2次营养索100-150ml,一日总餐数为5-6次,总热量不超过l500 kJ,患者的耐受性和临床效果较好。鼻饲后应抬高床头30-45。或采用坐位,鼻饲后保持体位30min以上。

 

  3.静脉营养支持:患者食欲极差,小肠吸收严重不良,肠梗阻或不适宜长期留置胃管等情况时,静脉营养治疗可作为营养疗法的补充或唯一方式。(注意:当肠道给养能够进行并能有效吸收时,不应首选,因容易产生感染、静脉置管等并发症)。


03 具体补充何种营养素


  对于成年心衰患者,注册营养师会根据患者具体情况,提供最基本的营养支持治疗方案,并每两周跟进方案一次。一般情况,每日摄入钠的范围在2-3g,液体量1-2L。研究发现适当的蛋白质补充可起到纠正负氮平衡、促进损伤的组织修复和蛋白质合成的作用。蛋白质的来源主要为肉、蛋、奶等动物性食物,含有较多必需氨基酸。每日摄入蛋白1.1-1.4g/kg,以防止分解代谢。主要应以预消化的短肽型和氨基酸型的形式进行,随着病人病情稳定,逐渐向整蛋白剂型过渡。

 

  对于合并肾功能衰竭患者,低蛋白饮食(供能比12%)比正常蛋白饮食(供能比18%)能更有效地预防或延缓肾功能衰竭的进展。对于合并严重感染患者,脂肪占总热量的比例从30%提高至50%,希望在给病人提供充分能量的同时,减轻或避免葡萄糖对机体造成的不利影响。

 

04 营养治疗需要监测哪些指标


  补充蛋白质或其底物(氨基酸)时均需要密切监测病人血清尿素氮(BUN)等指标水平的变化。若BUN进行性升高,往往提示血中氮质产物蓄积,多种氨基酸不能被有效利用,此时应适当减少蛋白质(氨基酸)的补充,或选择必需氨基酸等制剂,血中氮质产物逐渐被利用,水平回复至正常范围后,再增加蛋白质(氨基酸)的补充。同理,营养治疗时还必须监测血清甘油三酯(TG)和葡萄糖水平。值得指出的是,近年来随着糖尿病病人增加和对应激性高血糖的重视,很多肠内营养制剂的配方降低了糖类含量,而大大增加了脂肪比例,并刻意提高了单位容量制剂的热量比,导致部分病人血清TG水平过高。

 

  为对于合并脏器衰竭的老年危重病人,应仔细分析其具体病情,制定个性化营养支持治疗方案。合理的营养治疗不仅能够在一定程度上改善患者的营养状况,还能有效减轻重要脏器的负担,延缓病情发展,提高生存率。


参考文献:略

 

  文章来源:哈特瑞姆心脏之声

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王蕾
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