您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

心因性疼痛识别及治疗
作者:毛家亮[1] 
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院[1]  
文章号:W138633  
2019/9/14 21:39:23    
文字大小:

  几乎每个人都体验过疼痛,事实上,在临床各科病人中疼痛是最常见的主诉。疼痛主要分为4大类:一.侵害刺激性疼痛(组织伤害)、二.神经源性疼痛(神经痛)、三.交感神经源性疼痛(血流障碍)、四.心因性疼痛(心理作用)等四种为多。目前在临床上,前面三种疼痛我们有一定的认识,容易识别和治疗,而由心理作用所致的疼痛不容易识别和治疗,且常常被忽视,造成的不良后果不容小觑。为此,本文将对心因性疼痛的现状、产生的心理及生物机制、临床表现、如何识别和治疗做详细阐述。

  几乎每个人都体验过疼痛,事实上,在临床各科病人中疼痛是最常见的主诉。疼痛主要分为4大类:一.侵害刺激性疼痛(组织伤害)、二.神经源性疼痛(神经痛)、三.交感神经源性疼痛(血流障碍)、四.心因性疼痛(心理作用)等四种为多。目前在临床上,前面三种疼痛我们有一定的认识,容易识别和治疗,而由心理作用所致的疼痛不容易识别和治疗,且常常被忽视,造成的不良后果不容小觑。为此,本文将对心因性疼痛的现状、产生的心理及生物机制、临床表现、如何识别和治疗做详细阐述。


  由心理因素引起的疼痛我们称之为心因性疼痛,心因性疼痛综合征多以超过3个月到6个月的慢性疼痛为表现形式。据统计,大约30%的成年人患有慢性疼痛,我国至少有一亿以上的疼痛患者。每3个门诊病人中,就有2个是伴有各种疼痛病症或症状的病人,多数疼痛患者均经过不止一个专科的诊断或治疗。2002年7月完成的我国六城市慢性疼痛调查发现,仅在短短一个月内,六个城市中到医院就诊的慢性疼痛患者多达13.6万人。而且,只有一部分患者的慢性疼痛可以找到原因,大部分找不到病因。在欧洲和法国对慢性疼痛原因的调查统计表明,癌症不是引起疼痛的主要原因,它只占慢性疼痛病人中的3%。相比较而言,背部疼痛是最主要的,占44%;头痛在欧洲范围内达7%,在法国占15%。另外,因失去工作而引发的慢性疼痛比例在法国为14%,因忧郁症而导致的慢性疼痛达18%。美国斯坦福大学的研究人员通过对100名有腰背部疼痛的人进行多年的研究发现:许多经常抱怨腰背部疼痛的人,也许仅仅是由于心理问题所导致的。在第11届德国心理治疗医学协会年会上提出,在现代社会里经常感到疼痛不适的人当中,约有30%-50%是由于承受过大的精神压力所致,而并没有躯体器质性病变。精神压力导致的身体疼痛表现也是多样的,主要为头痛、背痛、胃肠疼痛或眩晕等,严重时甚至可出现局部麻痹。研究人员曾对100 名参与者进行了脊椎注射引导疼痛的操作,并进行核磁共振的检查。同时又对所有的人进行了心理测试,结果发现那些心理健康情况较差的人自称出现腰背部疼痛的机率增加将近3倍。即使是经过脊椎注射诱导疼痛的人,所表现的腰背部疼痛也要比心理健康状况差的人轻的多。也许该理论的出现就可以解释为什么许多人经常抱怨腰背部疼痛,却总也找不到疼痛的原因了。


第一节  疼痛与心理的关系

  疼痛之所以与心理密切相关是因为它是一种非常复杂的主观体验,是病人自己高度个体化的经验,疼痛不像心率和血压一样有一个标准化的仪器可测量,它不能被其他人确证。疼痛既是一种生理感觉,又是一种就这一感觉的情感反应,正因为如此,目前的定义已经把疼痛体验过程中的心理因素摆在首位,它更多被视为一种心理事件,而不仅仅是躯体事件。 


  历来人们把疼痛看成是一种躯体症状,认为它与损伤的程度成正比,即刺激强度越大,疼痛越剧烈。但是,临床事实证明,这种看法是一种误解,疼痛比这种简单的理解要复杂得多。同样的损伤,不但不同的人所感受的疼痛体验不同,就是同一个人在不同的时候疼痛体验也不一样。同样,人们普遍认为只有组织受到损伤才会引起疼痛,但临床医师经常会遇到以疼痛为主诉的患者,他们从没有受到过任何组织伤害,尤其是经过多种检查也均未发现与疼痛部位相应的器质性病变,或病变程度与患者的疼痛主诉严重性不一致,此时,我们就要考虑疼痛可能由心理障碍引起。疼痛的性质和强度受到许多因素的影响, 实验证明,即使我们在完全清醒的状态下,损伤并非一定使我们感到疼痛。有些人损伤很大,但他们感受的疼痛却很轻,甚至不诉说疼痛。另一些人损伤很轻,但觉得疼痛剧烈。这些证据表明,痛觉不只是身体损伤的函数,它比人们过去所相信的更不稳定和更易改变。国际疼痛学会(IASP)指出,疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。1994年IASP给予疼痛的定义是,由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛;而2011年IASP更新疼痛的定义是,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,由此更清楚地表明疼痛总是有它的主观性因素,疼痛是感觉和对这种感觉的反应的综合描述。


  众所周知,情绪能明显影响疼痛的感受,恐惧、焦虑、失望、不耐烦,可使痛阈降低;而愉快、兴奋、有信心,可使痛阈提高。实验证明,仅仅是对"痛"的期待就能够提高焦虑的程度,从而提高了痛觉的强度。消除焦虑则能缓和疼痛。创伤引起的疼痛,其强度仍然受到情绪影响。悲伤、怨恨、生气可使疼痛加剧,而改善这类消极情绪也可使疼痛减轻。因为疼痛而产生的恐惧情绪、疑病观念又能反过来加重疼痛,如腹痛疑患癌症、胸痛疑患冠心病,从而焦虑不安,而心情抑郁又加强了对疼痛的感受,如此出现恶性循环。情绪不但可以影响疼痛的强度,有些不良情绪本身可以引起疼痛,尤其是焦虑和抑郁。


  疼痛作为一种复杂的心理生理现象,我们至今还不能说明很多疼痛的现象,特别是有一种“幻肢痛症”令人迷茫。许多做了截肢手术的病人反应,在截除术后不久就觉得有一个虚幻的肢体。几个月后,将近30%的截肢病人感到幻肢疼痛,将近5%的病人悲痛地诉说他们感到截除的肢体极度疼痛。有少数幻肢痛的病人甚至在碰触其他身体部位或情绪扰乱时,也会引起或极大地增强这种疼痛,迄今这种现象还不能用现有的生理学知识来解释,切断脊髓丘脑束也不能永久地消除这种幻肢痛。

 

第二节  疼痛的心理危害

  急性疼痛大部分是组织伤害的预警作用,在临床上较易控制,患者虽然经常会因疼痛而出现一定程度的焦虑,但此类疼痛及其伴随的焦虑通常会随着组织的复原而自动消失;心因性引起的慢性疼痛虽不如急性疼痛让人“痛不欲生”,但它的持久性与顽固性,往往使患者更加痛苦。它使人烦躁、忧郁、焦虑、失眠、易怒、精神痛苦,人格变化。轻微的影响生活质量,严重的让人不能忍受产生轻生的念头,甚至导致自杀。另外,疼痛对人的心理有强烈的暗示作用,多次疼痛可能给人留下严重的心理障碍,对患者来讲是无止境的噩梦,可继发性引起心因性疼痛,患者的主要注意力均被这种疼痛所吸引,其身体、心理受到疼痛的折磨,能引发严重的紧张和功能上的残疾,不能胜任工作而引发家庭生计问题,同时,本人成为长期被照顾的对象,会间接影响到家属生活及家庭成员的心情,使家庭成员之间的关系明显受损或破坏。这些患者可能会出现异常的疾病行为---表现为活动减少,社会交往退缩, 心理与社会适应障碍,有明显的情感抑郁,严重者功能活动几乎全部丧失(表3-1)。且目前在许多情况下,由心理障碍所致的慢性疼痛,往往被患者和医生忽视其真正的病因,其领悟力有限,疼痛的行为可以被患者环境中的各种因素,包括家属或密切的同事的作为所强化,患者常纠缠于躯体健康的思虑以及不恰当的利用医疗保健的社会保障,以致于患者四处求医,持续不停的游走于各医院或医师之间寻求解释与帮助,反复做各种检查,使用各种各样的药物(有时涉及药物滥用和成瘾)及其他治疗措施,但仍然无法解除疼痛的困扰,造成医疗资源与社会成本的极度浪费,反过来更加重了患者的心理和经济负担,形成恶性循环。 


表3-1疼痛引起心理障碍产生的影响

 

 

第三节  影响疼痛的心理社会因素

  很多时候, 疼痛与客观的损伤程度并不成正比,这是因为疼痛作为个体的一种主观体验,会受到个体有关的各种心理社会因素影响。


  (一)早年经历   通常认为,儿童对疼痛的体验深受父母态度的影响。如果父母对儿童一般的割伤或撞伤大惊小怪,儿童从小从父母那儿受到的疼痛警告过多,会成长为一个容易焦虑,对疼痛敏感的人。


  (二)情境的意义   个体对于产生疼痛情境的认知评价不同也会影响人们对疼痛感受的程度和性质。医学家Beecher在第二次世界大战时曾对重伤兵进行观察,发现只有1/3诉说非常疼痛,要求使用吗啡。而有类似伤势的平民却有4/5感到有剧烈疼痛,要求注射吗啡。 Beecher认为,这主要是因为负伤的士兵对损伤的反应与平民对大手术的看法是不同的,对士兵而言,受伤在战争中是在平常不过的事,对平民来说,动大手术是一件沮丧的不幸事件。


  (三)注意和分心   当集中精力做一项紧张的工作或活动时(如某种竞赛),手或身体被划破出血,会一点感觉都没有,而别人看到后告诉你,才会意识到受了伤。很多癌性疼痛的病人常会对医生诉说,晚上疼痛比白天重。这是因为白天会从事各种活动,加上光线、声音的刺激,这些都会分散病人对疼痛的注意力,而到了晚上停止了活动,没有了光和声的刺激,注意力也集中到了疼痛部位,疼痛就加重了。


  (四)暗示或催眠   在临床,  医生有时会使用安慰剂来止痛。有研究报道,外科手术后的疼痛35%可被安慰剂止痛。这是利用了暗示对疼痛的影响。另外,人进入催眠状态,注意力高度集中在施术者身上,而对其他刺激的注意力明显减弱,从而也影响个体对疼痛的感知。


  (五)情绪状态   情绪能明显影响疼痛的感受,这是一个众所周知的事实。恐惧、焦虑、失望、不耐烦、可使人对疼痛的敏感性增强;而愉快、兴奋、有信心可使人对疼痛的敏感性减低。


  (六) 人际关系因素   人际关系明显影响患者的疼痛体验,并强化或抑制某些行为。尤其对患者很重要的人的反复强化对患者的疼痛体验有明显影响。如躯体化障碍患者,他的疼痛障碍可以转变为改变别人行为的一种生活方式。甚至有时家庭、财政等变化也会对患者的疼痛体验和疼痛行为产生巨大的影响。


  (七)人格   不同人格的人, 对疼痛的敏感性有差异,且对疼痛的表达方式或行为反应也不相同。自尊心较强者认为,忍耐疼痛是一种美德,不愿轻易诉说疼痛。而有些胆小、容易紧张的患者则倾向于过多诉说疼痛。而一些具有歇斯底里性格特点的人,易受暗示而对疼痛的感受变化较大。


  (八)社会文化因素   社会文化因素也能影响疼痛的程度。如宗教信徒在他们举行的仪式上能镇静地忍受剧烈的疼痛剌激。不同种族对疼痛的耐受力也有差异,如美洲人在疼痛剧烈时倾向于退避,如果他们独自一人时往往会哭泣或呻吟、叹息。而犹太人则倾向于大声叫喊、怨天忧人,并公开寻求帮助和同情。

 

第四节    心因性疼痛的机制

  疼痛虽然是一种不愉快的体验,但它是人体损伤的一种信号,它告诉人们机体正受到伤害,因而是一种有益的警告,具有保护性的积极意义。疼痛还可以是人们交往的一种信息。例如,疼痛可以是表示恐惧的信息,可以是一种求助信号,促使病人寻求帮助。疼痛有时还可能是愤怒的表现或间接地表达焦虑、抑郁等情绪的需要,就像在心理咨询中,一些焦虑症、抑郁症病人所伴有各种疼痛现象。


  心因性疼痛患者的个性常内向、沉默、依赖性强、抑郁、焦虑、内心体验多等等,但还有一些心因性疼痛患者,他们的个性并不内向,甚至是开朗的,但他们常常是理想主义者,为人处世追求完美,对自己有较高的要求标准,遇事常拿得起但放不下,对生活、工作的期望值较高,时常超过了自己的能力,在做事的过程中容易担心,总觉得会出现不好的问题而放心不下。这两种人都敏感多疑,很容易感受到环境中的各种不良刺激而形成不良情绪,他们心理压力较大,心理冲突较强烈,但又不愿向他人诉说,所以往往借喻“痛”来表达他所遭受的不愉快或心灵创伤,以此引起他人的注意、同情、关心,或借此转移、回避生活工作中遇到的问题。


  在心因性疼痛中,感受疼痛的部位往往和某种类型的心理问题有关。比如:背痛往往是过度的焦虑、工作压力过大引起。头痛往往和愤怒、内疚,或心理创伤相关。愤怒引起的疼痛还往往伴有颈部和肩部的紧张。内疚引起疼痛则是患者一种自我惩罚的方式。


  另外,许多反复发作的疼痛可产生心理问题,同样的,这些心理问题也对慢性疼痛的发展产生影响。Fordyce 等人提出这样的一个理论:疼痛→疼痛行为→慢性疼痛。首先,经由疼痛感受器我们知道痛,也注意到这个刺激。在这方面,即使有相同痛的刺激而每个人感受都不一样,这牵涉到每个不同的个体彼此间的认知是不同的。接下来,个体将对所感受到的刺激做出判断,在这个时候,个人感受的差异仍左右判断的结果。这种判断过程不须要符合逻辑, 完全在于个人的经验以及从亲戚朋友处所获得的信息。


  最后,疼痛刺激经过个人的认知处理后形成一种适调策略, 这是一个处理疼痛的计划。包括认知方面,如分散注意力或重行评估,也包括行为方面,如散散步、吃药等。到目前为止,我们可以发现, 对于疼痛的产生理论,已经不仅止于身体所受的物理性刺激,也包括了认知及行为方面。然后,经由这些适调策略将产生一些行为,一旦这些行为产生,将藉由学习来左右它进一步的发展。例如行为若得到一个正面的回馈( 奖赏),将促使该行为再次发生,反之行为若得到一个负面的回馈(外罚)将使该行为消失,此时,疼痛的出现及恶化与心理社会应激因素有关,疼痛能使病人回避某些不利事情,疼痛能使病人获得社会支持、经济补偿等。


  从心理角度来说,心因性疼痛患者的心理问题往往处在被压抑的状态下,没有“浮出” 意识层面。这种压抑有多种原因:可能是因为创伤的经历过于痛苦而不愿想起,也有可能是下意识地觉得心理问题不能得到他人的理解,而生理上的疾病和疼痛则更易被接纳同情,因此导致了心理问题的“躯体化”。


  躯体化一词是本世纪初Stekel创用的,当时是指"根深蒂固"的神经症籍以引起躯体性失调的那种假设过程。后来Katon等描述为躯体化是籍以躯体症状表达精神不适的一种现象,主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的,是表达与应付社会和个人烦恼的手段。Lipowski也称它是个体在心理应激反应下,一种体验和表达躯体不适和症状的倾向,这种躯体不适和症状不能用病理来发现。Kleinman认为躯体化是一种“生物、心理、社会”三方面的演化过程,经由这一过程,用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题,且体验成为躯体症状。换言之,诉说的是躯体症状,表达的则是社会、心理方面的问题。


  躯体化症状的表现常是复杂的、多部位的,它可涉及任何器官和功能,可以模拟任何一种疾病表现。最常见的症状是疼痛,如:头痛、胸痛、腹痛、肌肉痛等;常见症状有疲乏无力,头晕、呼吸急促、心悸、腹胀;还可以表现为消化不良、腹泻、咳嗽、行走困难、小便困难、晕厥或意识丧失等。就持续时间而言,可以是短暂的,也可为持久的。


  从神经心理学的角度,心因性疼痛有着不同于生理性疼痛的机制。对于生理性疼痛,疼痛的源头在身体的特定部位,这些部位把疼痛的信号传到大脑。在大脑中,信号又分为两路,一路传到大脑的“感觉区”,在这里人感觉到疼痛的部位(腰,背,头……),以及疼痛的方式(钝的、尖锐的、压痛、刺痛……)。而另一路信号传到大脑的“边缘叶”,这部分脑区是负责人的情绪记忆,在这里人感受到疼痛带来的情绪反应(“真难受”,“没指望了”,“受不了了”……)。而对于心因性疼痛,同样有生物性基础,其疼痛的源头就在负责情绪的“边缘叶”,有5-羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺递质变化,5-羟色胺既能抑制疼痛,又辅助疼痛感知,去甲肾上腺素通过下行调节通路的下行抑制系统抑制疼痛,但不参与下行调节通路对疼痛感知的强化作用。所以,患者能够通过过去的创伤性体验、压力或其他原因导致的情绪问题引起 “边缘叶”中负责疼痛的某些部位持续激活,而这种激活通过神经通路传导到“下丘脑”,这里的神经激活通过不同的通路传达到躯体的特定部位产生疼痛。


第五节    心因性疼痛的临床表现

  需要明确指出的是,心因性疼痛并不是“伪装”出的或者自己想象出来的,对于患者来说,疼痛的体验是真实的,而并非在诈病,这些患者确实是在感受着深刻的疼痛,这是我们在诊治这类患者过程中特别需要注意的问题,如果我们忽视或曲解患者这种感受,常会引起不良的医患矛盾,为进一步治疗带来严重的困难。


  心因性疼痛不是一种疾病的名称,而是一组临床综合征,常以超过3到6个月的慢性疼痛形式出现。心因性疼痛在临床上可有两种表现形式,一种是没有任何其他原因造成器质性组织伤害,单纯有心理障碍引起的心因性疼痛,可称为原发性心因性疼痛,其特点是:①以慢性疼痛等躯体症状为主要表现,症状广泛多样且多变,有时酷似器质性疾病引起的疼痛。②在慢性疼痛的同时,病人常有兴趣减退、性欲下降、焦虑、睡眠障碍等轻微抑郁症状,上午重、傍晚轻。③反复到内、外、神经、中医等科就诊,由于查不出阳性体征,常以“肾虚、植物神经功能紊乱以及神经衰弱等疾病治疗,但均不见效。④精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解。 另一种是虽有各种原因造成的器质性组织伤害,但在其疾病发展过程中,疼痛随着出现的心理障碍而加重,造成疼痛的长期化、复杂化和难治化,称之为继发性心因性疼痛。


  (一)原发性心因性疼痛
  1、紧张性疼痛
  这类疼痛常由心理冲突所致。人处于心理冲突或长期的精神压力状态时,如果不能很好地排解这些压力,除了可出现紧张、烦恼、失眠等症状外,最多见为头痛、背痛、牙痛或腰痛,这是一种解脱压力,摆脱窘境的心理转换方式。这种疼痛很明显的特点就是随着精神压力的加大而加重,精神压力的减轻而消退。紧张性头痛是多数人时常经历的头痛。人口中80%的人在过去一年中有过一次紧张性头痛。发病率明显高于偏头痛。其疼痛特点是头痛反复发作,无特定的临床表现。国际头痛协会规定要诊断紧张性头痛,病史中需有10次典型的发作。但患者自然病程中的某一个时期未必经历了那么多次发作。诊断紧张性头痛要具备以下四个特点中的两个:①双侧头痛;②属稳定性疼痛或压迫性疼痛;③疼痛为轻度或中度;④日常活动不加剧头痛。紧张性头痛常位于双颊、双枕或双侧眶部,有时还伴有头皮肌肉的压痛。


  2、暗示性疼痛
  心理暗示可导致疼痛的产生。如某患者自感上腹部不适,到医院做上消化道造影时听到技师说:“十二指肠有逆蠕动波(这是正常现象)。”但患者没有进一步的询问去正确理解,而是认为自己得了不治之症。此后病人上腹出现持续闷痛,伴有恶心、呕吐,并反复发作,但多项检查未查出器质性病因,最后作心理治疗才得到缓解。此种医源性的暗示常常是临床上各专科疼痛产生的原因之一。


  3、抑郁症性疼痛 
  据WHO估计,目前全球抑郁性精神障碍的发病率高达3%~5%,成年人中抑郁症患者正以每年11.3%的速度递增,抑郁症正在成为人们日常生活中的常见病、多发病。而抑郁症的常见临床症状之一便是各种疼痛。这些患者常因躯体疼痛及其他不适症状到综合医院诊治,因为他们不知道有些身体的疼痛有可能是由抑郁精神疾患引起的。患者往往认为心境抑郁是疼痛不愈的结果,而不是原因。研究发现,前往疼痛中心就诊的慢性疼痛患者,最后确诊为抑郁症者占87%,其中83%的患者经用抗抑郁药治疗后疼痛缓解。 


  抑郁症伴发的各种疼痛中以头痛最多,占94%,其次是腰背痛占62.5%,四肢或关节痛占56%,胃痛占6.3%,胸痛占6.3%。有学者用问卷评价了1016位体检者,结果发现患有两种以上不明原因躯体疼痛的人诊断为抑郁症的危险性增高,可见疼痛能预测抑郁症。另外,中年女性抑郁症患者中躯体的疼痛症状也较为常见。抑郁引起的心因性疼痛除了疼痛外,还要有抑郁的其他症状,如情绪不佳、兴趣减少、信心不足、内疚感、乏力、记忆力和注意力减退、学习及工作能力下降、纳差和睡眠障碍等。


  4、焦虑症性疼痛 
  焦虑症也是目前在综合性医院常见的疾病之一,但患者本人也常意识不到其焦虑可能引起疼痛,焦虑症疼痛部位不如抑郁症疼痛的部位固定。焦虑能引起疼痛的原因是,焦虑能造成患者躯体多部位肌肉紧张收缩,特别是引起头颈部的肌肉收缩,因此,焦虑是肌紧张性头痛的常见原因。肌紧张性头痛通常在情绪应激状态下开始,常持续几天至几周,呈紧缩或重压感,临床上常被误诊为颈椎病。焦虑也可引起心前区疼痛、腹痛或背痛。有心前区疼痛者常疑自己有心脏病。焦虑症引起的心因性疼痛除疼痛外,还需同时伴有明显的焦虑症状,如容易紧张、不能放松、担心不安、呼吸困难,还可伴心慌、出汗、尿频、尿急等症状,检查可见紧张的体征如肢端震颤、心动过速和睡孔扩大等。急性焦虑发作(惊恐发作)时可有过度换气,进而引起头晕、头痛、手足发麻、心前区不适等。惊恐发作常有窒息感、濒死感,每次发作约30分钟到1小时,但患者此后常回避类似的引起发作的情境,如乘车、去商店或餐馆等。由于焦虑患者容易担心,当其亲属或朋友中有人患有类似症状的重病或病亡,会促使患者焦虑进一步加剧,从而相关的症状加剧、疼痛也可同时加剧。


  5、 神经衰弱的疼痛
  神经衰弱的疼痛是头部常有紧箍感、胀痛感,同时伴有容易兴奋,又易疲劳乏力、失眠、或多梦易惊醒、可有无法控制的杂乱联想和回忆、注意不集中、易烦恼、易激惹等症状。


  6、疑病症的疼痛 
  其疼痛的性质、程度、部位多不稳定,缺少相应的体征。患者往往具有疑病者的特点,如敏感、多疑、焦虑等。其躯体不适症状虽经各种检查显示正常,在此基础上即使给予充分的解释保证,其担心疑虑仍不能消除。


  7、癔病的疼痛  
  其疼痛特点为痉挛性、发作性,可见于身体任一部位,但以头、颈、心前区和下背部为多,性质从钝痛可至锐痛,含糊而多变化,并具有模仿、夸张的色彩。疼痛与心理暗示有明显关系,有心理社会应激因素存在,如疼痛能使患者回避某些对他不利的事情。


  8、更年期综合征的疼痛
  这种疼痛往往涉及多个器官、多个部位,或是难以名状的疼痛,同时伴有植物神经紊乱的症状,情绪烦躁、易激惹。疼痛发生的年龄在更年期,女性多见。


  9、持续性躯体形式的疼痛障碍 
  是唯一以疼痛为主要表现形式的心理障碍,其突出的特征为主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛,全身任何部位都可受到影响,但背部、头部、腹部和胸部最常见。其疼痛不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关,患者社会功能明显受损,他们为了摆脱疼痛,会花费大量的精力时间和金钱去积极寻求帮助和治疗。


  10、幻觉妄想性疼痛 
  精神分裂症者偶尔诉说疼痛,这种疼痛可能与幻觉或妄想有关,称为幻觉妄想性疼痛。例如,病人说胸痛,然后他声称从一个熟人处发出的电波正在剌激其胸部,甚至认为其思维和身体也受到电波的控制。有些病人诉说疼痛的原因时,认为是别人给他吃了毒药,把他的身体弄坏了。如果不进一步询问,也可能不知道这些疼痛的诉述是由于器质性损伤呢还是由于妄想。

 

  (二)继发性心因性疼痛
  由于对疾病和疼痛的恐惧、失望和不能忍受,患者产生情绪心理方面的问题而出现疼痛或原来的疼痛加剧是继发性心因性疼痛的主要原因。继发性心因性疼痛可发生在任何的器质性疾病或疼痛的发病过程中。其临床特点是患者表现出的疼痛程度明显与组织受损程度不符,其所引起的功能损害程度远远超过器质性病变所能引起的损害程度。此时,患者会出现或伴有较为明显的情绪问题或心理障碍,如多思多虑、担心、紧张、焦虑、抑郁,同时还可伴有乏力、失眠等症状。在这部分患者中要判断他的疼痛是否有心理因素的参与较为困难,因为这是一个渐进发展的过程,临床上不易察觉,同样的问题,这些患者更多的倾向于否认心理问题在其疼痛中的影响。


  所以,继发性心因性疼痛涵盖的范围较广,无法一言蔽之。以下几种慢性疼痛较易与继发性心因性疼痛有关。


  1、偏头痛 
  偏头痛是一种周期性发作的头痛,多在青春期起病,其与心理情绪常有密切的关系。临床表现为一侧前额、颞、眼眶部位的跳痛或胀痛,可有先兆症状,如眼前闪光、黑蒙等。偏头痛的发病率高,给患者及其家庭带来很大的痛苦。典型的偏头痛发作可分为四期。第一期:前驱症状;第二期:先兆;第三期:头痛期;第四期:缓解期。典型的疼痛多为单侧,呈搏动性,疼痛程度为中至重度,在情绪波动和紧张时加重,但不同的患者可表现为各自的特点。偏头痛的伴随症状多表现为面色苍白、畏光、畏声、恶心、呕吐,感觉过敏,也有视力模糊、多尿等症状。


  2、肌筋膜疼痛综合征 肌筋膜疼痛是以多个触发点和紧张带为特点的局部疼痛综合征,可发生于身体上许多部位,但最常见于颈部和腰部。这些综合征常虽由轻微外伤、或退行性骨关节炎引起,但在长期的病程中容易产生心理问题而使疼痛发展加剧。


  3、纤维性肌痛
  纤维性肌痛多见于女性,是以慢性、弥漫疼痛和多发压痛点为特点的临床综合征。弥漫疼痛必须分布于腰部以上和以下,双侧,至少影响18个压痛点中的11个。特征性表现还有疲劳、睡眠障碍、僵硬、感觉异常、头痛、肠激惹综合征、雷诺现象,常伴随抑郁、焦虑、失眠和慢性疲劳综合征。


  4、慢性盆腔疼痛 
  盆腔的疼痛反复发作持续6个月或6个月以上称为慢性盆腔疼痛,内外科及妇产科的疾病均可引起,主要原因有子宫内膜异位,盆腔粘连,慢性盆腔炎症,也可能为无器质性原因的慢性盆腔疼痛综合征,疼痛或不适的程度与身体的异常往往不成比例,同样容易引起心理问题。

 

第六节 心因性疼痛的诊断和鉴别诊断

  (一)诊断
  有关心因性疼痛的诊断在临床上一直是比较棘手的问题,漏诊误诊屡见不鲜,不仅是因为它的复杂性和广泛性,而且其诊断标准的判断多以主观性和经验性为主,缺乏客观性实验性判断标准。再加上到综合医院就诊的疼痛患者,通常认为其疼痛总是由组织损伤引起,对心理问题总是采取回避和否认。而各专科医生又习惯于从器质性病变中去寻找原因,总是担心会漏诊器质性疾病。同时,心因性引起的疼痛无法通过有关生物检测手段来明确,因此,每当专科医生遇到这样的患者时,常会感到困惑和迷茫。


  如果慢性疼痛患者有下列特征可帮助诊断心因性疼痛:
  1、病人坚信他的痛来自身体疾病,无休止的寻求身体上的诊断与治疗,拒绝心理学、社会学方面的解释与帮助。
  2、接受过许多内外科治疗,没有真正的效果,却常导致药物成瘾。
  3、依赖医师,要求医师负起治愈他的责任,自己却不肯努力去适应疼痛对他造成的影响。
  4、沉溺于生病角色,终至引起别人对他的厌烦与排斥,导致他与众人疏离。
  5、缺乏社交技巧,对许多事情有不切实际的期望或害怕失败,而不敢承当健康人的角色。


  美国精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅳ),疼痛被编码为一种躯体形式障碍,也称为“与心理因素有关的疼痛障碍”(307.80)或称为“与心理因素及躯体情况有关的疼痛障碍”(307.89)。其诊断标准是:
  1、主要表现为一个或多个解剖部位的疼痛,而且疼痛的严重程度足以引起临床重视。
  2、疼痛引起明显的抑郁及社交、工作或其他重要领域的功能减退。
  3、心理因素在疼痛的发生、严重程度、恶化或维持中起重要作用。
  4、功能缺陷症状并非故意做作或假装出来。


  2013年美国最新版精神疾病诊断与统计手册(DSM-Ⅴ),把心因性疼痛归类躯体症状障碍分类中(300.82),躯体症状障碍是患者具有非常痛苦或导致重大功能损伤的躯体症状, 或者可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病,表现为对躯体疾病的担忧, 以及在求医问药上消耗过多的时间或精力, 包括对躯体症状严重度的不恰当且持续的思维,时间半年以上。需要特别指出的是此类患者大部分首先出现在普通医疗系统中, 而不是精神病科。


  临床诊断标准:
  A. 一种或多种感到痛苦或影响日常生活的躯体症状(疼痛)。

  B. 与以下至少一种表现的健康问题相关的过度听觉,感觉,或行为与感觉异常:
     1.与症状的严重性不成比例或持续的想法。
     2.对健康或症状持续高度的焦虑。
     3.过度的时间和精力用于这些症状或健康问题。

  C. 虽然异常症状可能不持续存在,但状态持续(通常超过6个月)。
  轻度:仅满足标准B中指定的症状之一。
  中度:满足标准B中指定的两个或多个症状。
  重度:满足标准B中指定的两种或多种症状,另外还有多种躯体症状(或一种非常严重的躯体症状)。


  这些患者焦虑抑郁往往不明显、但躯体不适症状主诉繁多,在临床上往往被当做器质性疾病给予检查和治疗,造成心因性疼痛漏诊误治屡见不鲜。心因性疼痛在综合医院非心理专科从精神心理上去识别异常困难,即使有意识和患者进行心理层面上的沟通也往往得不到回应,甚至会受到拒绝和攻击,其中最重要的原因是缺乏有效的识别工具。国内学者根据综合医院心理障碍以躯体化症状为主的特点,编制了躯体化症状的专用量表--躯体化症状自评量表(Somatization Symptom Scale  SSS),并于2010年发表了该量表的信度和效度研究。


  本量表为自评心理躯体化症状量表,共有20项题目组成,躯体化症状题目占50%,焦虑占20%,抑郁占20%,焦虑抑郁占10%,其中关于疼痛的项目在本量表中占的比重最多,达7项之多。量表一般能在5-10分钟左右完成,其阳性临界分值为36/37分,但在临床实践中分值≥30分就可以考虑躯体症状障碍了。根据SSS量表的分值可以把躯体症状障碍分成轻、中、重三个等级,轻度为30-39分;中度为40分-59分;重度60分以上,对疾病严重程度的分层有利于治疗药物的选择,比如轻度可以选择黛力新、环酮类;中度可以选择5-HT再摄取抑制剂、SARI或NaSSa;重度以上可以选择5-HT和NE再摄取的双重抑制剂、或则加非典型抗精神病药物,利培酮或奥氮平。SSS量表从症状、程度、时间及社会功能四个维度评价患者状态,能很好的帮助非心理专科医生及时早期识别躯体症状障碍,量表的作用可以归纳以下几方面:1、在较短的时间里识别有无躯体症状障碍?直观的帮助患者认识自己的疾病状态,减少阻抗,提高治疗依从性。2、判断患者有多少靶症状?严重程度如何?时间长短?是否影响社会功能?从四个维度全面了解患病情况。3、在此基础上有利于选择合适的治疗药物,减少初次治疗无效的药物换手率。4、利于观察治疗效果,全程掌握治疗情况,提高每次就诊效率,减轻医生的负担。5、可以相对准确判断治疗阶段,是治疗期、巩固期还是维持期,有无达到临床痊愈,有无残留症状,掌握减药或停药的时机。6、帮助患者进行疾病治疗的自我管理,协作完成治疗疗程,减少复发。本量表经研究检验有良好的信度和效度,量表简单易懂,易被以躯体化症状为主的心理障碍患者所接受,也容易被综合医院非心理专科医生所掌握。2014年在中华心血管病杂志上发表的《心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》以及2016年在中华神经科杂志上发表的《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》中,该量表被作为识别、筛查以及评估躯体症状障碍的推荐量表。


  躯体化症状自评量表的4各因子组成:
  躯体化症状占50%;焦虑占20%;抑郁占20%;焦虑抑郁占10%;

  1)躯体化症状:1、胃肠症状(腹胀、腹痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦);2、心血管症状(心慌、胸闷、气短、胸痛);3、神经系统症状(头晕、头痛、头胀、头重、眩晕、晕厥或脑鸣);4、呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛;5、疼痛(背部、颈部、腰部或腿部等);6、易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适7、视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降;8、咽部不适、喉咙有阻塞感、鼻塞或耳塞、耳鸣9、手脚关节或身体某部(麻木、僵硬、刺痛、抽搐、颤抖或怕冷)10、皮肤系统(皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮热、潮红、多汗) 。

  2)焦虑:1、敏感、易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感;2、易激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓3、强迫感(强迫思维、强迫行为)或失控感 4、疑病(常关注健康问题,担心自己或家人生病)。

  3)抑郁:1、易疲劳乏力,精力减退;2、兴趣减退、情绪不佳、怕烦、缺乏耐心;3、敏感、习惯操心、多思多虑、易产生消极想法;4、易悲伤或伤心哭泣。

  4)焦虑抑郁:1、睡眠障碍(多梦、噩梦、早醒、入睡困难、失眠、易惊醒或睡眠过多); 2、注意力减退、思考能力下降、健忘甚至精神恍惚。

 

  (二)鉴别诊断
  但作为综合医院临床非心理专科医生,在遇到慢性疼痛患者时,首先还是应该努力区分是功能性的还是器质性的疼痛,同时还要注意的是,即使患者伴有躯体疾病,仍然还要努力鉴别患者的疼痛有多少是由躯体疾病引起,又有多少是由心理因素引起,通过详细询问病史、体格检查、实验室检查以及心理评定量表给予明确。值得注意的是,某些可以通过整形外科或神经科治疗的器质性疼痛患者,可能有心理因素参与导致难治性疼痛,被误诊为单纯心因性疼痛。一份多学科疼痛中心的报告中记录,120位慢性疼痛患者,40%诊断不精确或不完全,经常漏诊的有面部肌肉疾病、面部疾病、外周神经病变、椎间盘突出等。经过详细检查,98%找到了器质性原因。

 

第七节   心因性疼痛的治疗

  疼痛的处理策略是查明疼痛的原因,然后采取适当措施来消除疼痛。躯体损害或功能失调常引起疼痛,此所谓"器质性疼痛",处理重点在于治疗躯体病变,各种止痛剂可有缓解疼痛的效果。这些内容在有关书籍中有详细介绍,这里不予重复,本章节着重讨论心因性疼痛的治疗和处理方法。


  目前,在心因性疼痛治疗过程中,常常治疗困难、疗效不佳,这是因为大多数就诊于综合医院的疼痛患者不愿意认识到自身问题和社会心理应激之间的关系,从而拒绝任何心理治疗。他们寻求依赖性的医患关系,问题长时间的存在进而一直需要医生的帮助、寻求治疗,在这里患者对于自己的非躯体疾病,要求的却是躯体治疗。


  生物-心理-社会医学模式在诊断治疗心因性疼痛有重要的意义。首先是要接受和理解病人确实存在疼痛体验,表达自己帮助他解除病痛的愿望,取得患者的信赖。然后进一步了解影响病人疼痛的心理社会因素,关心其过去的疼痛经验,当时疼痛的情境,对疼痛的注意力,有无暗示或催眠,以及情绪因素等。在这一过程动中给予病人完整彻底的身体检查是必要的,这既对病人可能新出现的躯体疾病保持警觉,如为阴性又为以后说服患者提供充分的证据,同时又保护病人避免不必要的昂贵的或者带有一定危险性的检查。临床上,病人往往会由于查不出器质性病变的根据,但疼痛又难愈,以为得了“不治之症”而悲观、恐惧。所以,在充分了解患者病史和检查基础上,向病人明示躯体检查结果和心理致病的道理,指出心理社会因素和疼痛的关系,纠正其错误的想法,消除其恐惧、悲观心理,使其放心,放松情绪,为争取患者配合、积极治疗打下良好的基础。
疼痛的治疗,以心理治疗为主,有严重心理障碍的,如焦虑、抑郁、疑病等,需辅之药物治疗。


  (一)心理治疗 
  对于心因性所致的慢性疼痛,精神科医师治疗指南是:
  1、处理慢性疼痛的重点不仅仅在于减轻疼痛,而且应注意改善功能。
  2、制定一个合适的治疗方案,尽量识别心理因素及躯体情况在疼痛的发生和维持中的作用。
  3、心理因素常常决定慢性疼痛患者对治疗方法的反应。
  4、意识到疼痛常常与其他精神病性障碍同时发生,疼痛可能是这些精神病性障碍的症状、原因或两者同时存在。
  5、意识到治疗慢性疼痛的疗效往往依赖于患者的配合、学习及实际解除疼痛的能力。
  6、避免过多应用可能加重病情的苯二氮卓类或阿片类镇痛剂。


  根据闸门控制理论,缓解疼痛不仅可以通过生物化学方法直接改变痛觉传入,而且可以通过改变动机形成及认知过程来达到控制疼痛的目的。这为精神科医师进一步帮助疼痛患者更有效地处理疼痛及其他应激源,并减少他们对药物的依赖提供了合理依据。临床常用的方法有:①行为和认知治疗,包括操作条件化,放松训练,生物反馈,认知治疗如注意力转移、想像、重新定义;②催眠疗法及顿悟。


  操作条件化的理论基础是任何操作及练习行为均是对环境的反应。治疗的目的是减少患者对药物的依赖,减少慢性疼痛伴发的功能减退,强化患者的正性的或健康的行为,消除使疼痛持续的破坏性行为,例如抱怨疼痛以及不愿意作康复训练。此时精神科医师应采取措施如忽略患者的疼痛行为,对于正性行为给予表扬和奖励。研究显示此方法可有效地增加患者的功能水平,减少药物应用。


  很多患者经历因潜在的生理过程导致的疼痛反复发作,而这些过程多由应激源所致。如果这些患者能够控制引发疼痛的应激或生理过程,则可有效地减少疼痛的频率及严重程度。头痛就是一个很好的例子,经典理论认为脑血管扩张引起偏头痛,而持续的头、颈、肩肌肉收缩则导致紧张性头痛。而应激源则可以通过自主神经系统或肌肉骨髓系统引起上述生理过程。生物反馈治疗缓解紧张性头痛效果较好,而放松训练对偏头痛效果较好。随访研究显示,应用放松训练或合并应用生物反馈可以使疼痛缓解至少持续2年。认知治疗通过确定并改正患者扭曲的态度、信念及期望,从而使患者疼痛感觉减轻。它的治疗目标首先是使患者意识到加重或减轻疼痛的因素,其次促使患者相应地调整行为。具体的操作方法有:


  1、注意力转移 此项技术是通过在直接接触的环境中,把注意力集中于无痛性刺激,从而减少对不适感觉的注意。该技术对轻、中度的急性疼痛效果最好,如果能够全神贯注于某个活动,如看一场电影或读一本书,则可缓解中度的持续疼痛。


  2、想象 此项技术是通过在脑中假想出一些与疼痛无关的图画,从而减少对不适感觉的注意。它与注意力转移技术在许多方面相似,主要区别在于想象是基于患者的想象力而非环境中存在的客体或事件,因此在患者需要的时候就可以利用,无须依赖环境。想象对于缓解轻、中度疼痛疗效较好。


  3、重新定义疼痛 患者应用关于疼痛体验的想象出来的或实际存在的想法来取代受到威胁或伤害的念头。治疗师可以通过各种方法来帮助患者重新定义疼痛体验。这对于严重疼痛患者是很有效的。研究显示,催眠可以缓解急性疼痛,暗示性较强的患者疼痛减轻最明显,疗效与认知治疗相当。对于慢性疼痛,催眠与安慰剂效果相似。


  (二)剌激疗法
  临床常用的有:①透皮肤电刺激治疗(TENS):在疼痛部位附近放置一电极,给予轻度电刺激。主要用于缓解急性肌肉疼痛或术后疼痛,疗效肯定;②针灸:用毫针在特定部位刺入皮肤,轻轻旋转以产生刺激,疗效肯定。


  (三)药物治疗
  主要讨论疼痛中针对心理障碍的药物治疗,由于现在各种新型的疗效好、而副作用小的抗抑郁焦虑药物出现,当我们一时不能肯定但又高度怀疑患者的疼痛为心因性所致,可以应用抗抑郁焦虑药物进行诊断性治疗。


  1、抗焦虑紧张及镇静催眠药
  以苯二氮卓类(BDZ)为主,小剂量起到抗焦虑紧张作用,较大剂量则起到镇静催眠作用。药物作用机制未完全阐明,一般认为BDZ的抗焦虑紧张作用与药物同脑内BDZ特殊受体的亲和力,及对海马、杏仁核等边缘系统功能部位具有高度选择性有关,其镇静催眠作用可能与抑制网状上行激活系统有关。


  抗焦虑紧张常用的有:艾司唑仑(舒乐安定),1~2 mg/次,一日2~3次口服;阿普唑仑(佳静安定),0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服;地西泮(安定),2.5~10mg/次,一日2~4次口服;非苯二氮卓类的抗焦虑药,丁螺环酮,5~10mg/次,一日3次口服;苯巴比妥(鲁米那),15~30 mg/次,一日2~3次口服。镇静催眠常用的有:三唑仑(海尔神),0.25~0.5 mg,艾司唑仑,1~2mg,睡前口服;氯硝西洋(氯硝安定),1~2mg,睡前口服;咪达唑仑(速眠安),7.5~15mg,睡前口服;佐匹克隆(亿梦返),7.5mg,睡前口服。


  但BDZ有耐药性与撤药反应,主要表现是使用数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果。并且往往彼此有交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状,多见于长效BDZ以及长期大量使用者。表现为失眠、头昏、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等,往往在停药3天后出现戒断症状。处理方法为慢慢减药,或短效BDZ(艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑)替代长效BDZ(氯硝西洋、地西泮)法,或给予β受体阻滞剂普奈洛尔试用。过度镇静是另一个BDZ的不良反应,患者主要表现倦怠,疲乏,精细动作受影响,警觉性降低,注意力及学习效果下降。处理上,对驾驶及机械操作职业者,需在服药期间暂时更换安全性大的工种;或日间不服药,晚间一次给药可减少白天出现过度镇静。BDZ另一个少见的不良反应称脱抑制现象和药源性抑郁, 即小剂量BDZ服用者偶见冲动激越或欣快兴奋,甚或行为控制能力下降出现狂暴举动,而并非疾病本身症状,应仔细观察, 及时停药或换药。


  2、抗抑郁药
  抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑病人症状特点,个体化合理用药;剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性;小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周);如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。


  必须说明的是,在治疗心因性疼痛中,除了在治疗前给患者解释病情外,在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的,所以,要向他们说明以取得理解,争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。


  抑郁往往是一个慢性、易复发的疾病,它有个全病程治疗的概念:即可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。


  (1)急性期治疗:急性期治疗的目标:控制症状,尽量达到临床痊愈。药物治疗一般1~2周开始起效,治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效。


  (2)巩固期治疗:经过急性期治疗后,病人症状已基本缓解,社会功能逐步恢复,此时不应马上减药,因维持较大药物剂量,巩固治疗一段时间,辅以相应的心理治疗。从症状完全缓解起,应持续巩固治疗4-8个月。


  (3)维持期的治疗:维持期治疗的目标是预防复发。病人经过急性期和巩固期的治疗,症状得以控制,社会功能进一步恢复,对疾病有所认识,并意识到治疗的必要性,此时可开始减少药物用量。


  建议治疗时间,首次发作:6-8个月;再次发作:2-3年;2次以上的发作;长期治疗。维持治疗期后,病情稳定,可缓慢减药直至终止治疗,但应密切监测复燃的早期征象:一旦发现有复燃的早期征象,迅速恢复原治疗。


  传统的抗抑郁药物三环类(T C A s) ,主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素(NE)和(5-HT)的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生(头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等)。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用,所以,TCAs在心血管内科使用需谨慎,但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平,12.5mg/次开始,每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75 mg。起效时间1~2周。


  5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),是目前应用最广泛的抗焦虑抑郁药物,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,病人耐受性好,依从性高,服用方便,可在综合医院各科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。


以下是常用的SSRIs种类和用法:

 

 

  5-羟色胺再摄取抑制剂副作用主要有恶心、厌食、腹疼、口干、腹泻以及头晕、多汗、紧张、震颤、焦虑、性功能障碍等症状。5-羟色胺再摄取抑制剂起效时间较慢,通常要2~4周才能改善患者症状。疗程结束尽量缓慢减药,以避免撤药反应。


  5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈S N R I s 〉文拉法辛和度洛西丁。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法: 文拉法辛缓释胶囊每日75mg或150mg,度洛西丁30mg或60mg每日早上服一次。


  对NE和5-HT的传导均有增强作用的新型抗抑郁药(NaSSA)米氮平,药理作用:(1)阻断α2-肾上腺素受体,增高大脑NE水平。(2)阻断5-HT,增强放电率,促进5-HT的释放,升高大脑5-HT水平。(3)抑制5- HT2和5-HT3受体,从而可避免某些抗抑郁药如SSRIs的副反应。


  米氮平有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用,尤其适用于抑郁伴焦虑及睡眠障碍的抑郁症及老年抑郁症。常见不良反应有镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干以及食欲和体重增加。用法:15~30mg/次,每晚睡前口服。


  普瑞巴林原来是一种治疗癫痫的钙离子拮抗剂,在治疗心因性疼痛中是通过抑制钙离子释放,调节过度兴奋神经元,减少神经递质释放从而缓解疼痛,用法:75mg或150mg,每天两次口服,最大剂量可以每天用到600mg。


  复合制剂黛力新,为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应,能有效地抗焦虑及抗抑郁,改善躯体症状,缓解心因性疼痛。其起效快,副作用小。用法:每天2片,早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。


  如果症状严重,同时伴有严重的睡眠问题,而安定药物效果较差的情况下可选用非典型的抗精神病,与SSRI、SNRI联用可起到增效作用,奥氮平2.5mg~5mg/次、利培酮0.5~1.0mg/次,每晚睡前半小时服用。


  总之,心因性疼痛是客观存在的症状,同样有脑内边缘系统的神经递质改变的生物学基础,所以抗焦虑抑郁药物治疗在缓解和治愈心因性疼痛中有举足轻重的地位。


小结
  随着社会生活节奏加快,压力增大,心因性疼痛正逐渐增多,成为影响人们健康的重要疾病之一,与之不相适应的状况是对其识别和治疗存在着巨大困难,漏诊误治屡见不鲜,给患者造成更大的经济压力和躯体痛苦。更糟糕的是心因性疼痛虽然是一种心理疾病,但其大多数是在综合医院非心理专科就诊,这些患者往往把疼痛归咎于某一躯体疾病所致,很少把它与心理障碍联系起来,所以,心理专科不容易接触到心因性疼痛患者,也就不能进行有效的诊治。因此,综合医院非心理专科应该承担诊治心因性疼痛的主要责任,并充分掌握心因性疼痛识别和治疗的技能,为此本文建议一个心因性疼痛完整解决方案:首先根据患者疼痛的病史和临床特征判断有无心因性疼痛的可能性,其次在临床上做充分的检查排除器质性疾病所造成的疼痛,再加上用相应的药物及物理治疗疼痛症状没有缓解,此时加做躯体化症状自评量表、PHQ9及GAD7量表,进一步明确患者的疼痛是否是心理障碍引起的心因性疼痛,再根据量表上反映的情况给予合适的抗焦虑抑郁药物治疗,并在随后的治疗中再用量表进行随访,观察疗效。通过以上这些简单流程,可以基本判断患者的疼痛有多少可能是躯体化症状,又有多少是躯体器质性疾病引起的。尽管本文对心因性疼痛的原因、机制和诊治做了详尽的阐述,在诊治技术上也不存在太大的问题,但令人尴尬的是,心因性疼痛究竟由谁来看还是个问题,是心理专科医生还是综合医院疼痛科及其它专科医生?到目前为止政策法规没有规定、要求非心理专科医生有义务诊治心因性疼痛,看与不看完全是个人行为,但笔者认为无论从患者角度、还是从整体医学和人文关怀角度,以及未来的医学发展,综合医院非心理专科医生应该承担起诊治心因性疼痛的责任。

 

典型案例

案例一、一位腹痛患者的求治经历
  患者女,51岁,2004年6月发病,主诉阵发性腹痛,开始是在右上腹一点,以后逐渐扩大到腹部手掌大小,最后发展到全腹,疼痛呈烫伤样或刀割样,严重时疼的会满地打滚,每次发作无固定时间,发作时到医院检查,腹部体检没有明显体症,但血白细胞偏高,为9000-13000左右,中性为90%左右,用止酸药及654-2注射等治疗都无效,要用曲马多肌注才能止住腹痛,同时,因血白细胞偏高,每次发作都给予抗生素及止酸药静脉点滴治疗,需连续静滴五天才能完全控制腹痛。但是十天左右后同样的症状又会再次发生,需进行同样的治疗。在此期间患者反复进行各种检查,先后做过十几次腹部B超、胃镜;CT以及MIR,长期在消化内科就医,一直以腹痛待查诊治,曾三次在两所三级甲等医院消化内科住院。怀疑过胆囊炎、肝炎以及胃溃疡等,但先后都给予排除。除此之外,患者还看过妇产科、风湿科以及更年期专科门诊,也曾因急性腹痛发作看过十余次急诊。在就医期间还先后三次到外地某肝胆医疗研究中心求治,但都疗效不佳。在治疗中因使用抗生素过多而引起过肝脏损害,许多抗生素用到后来发生过敏,只剩下洁霉素可用,以后每次发作都用洁霉素、信法丁以及曲马多三药联用才能有一点效果。也曾考虑过切除胆囊治疗,因没有把握该手术治疗一定能缓解腹痛而放弃。


  在一次就诊中医生仔细询问发现,患者除有较严重的消化道症状外,还伴有情绪低落、乏力、尿频、作噩梦;以及容易紧张激动和不安。ZUN心理量表评分,SAS焦虑为35分;SDS抑郁为39分,


  根据上述患者表现,考虑为抑郁焦虑状态伴有心因性疼痛。逐给与抗焦虑和抑郁的黛力新治疗,每天早中各一粒,在以后服药的三周中患者腹痛没有再发生过,焦虑和抑郁也明显改善,SAS焦虑减分为24分;SDS抑郁减分为24分。继续随访治疗半年,患者腹痛偶尔会有,但程度和持续时间明显减轻。


  讨论:有关心因性疼痛的诊断在临床上一直是比较棘手的问题,漏诊误诊屡见不鲜,不仅是因为它的复杂性和广泛性,而且其诊断标准的判断多以主观性和经验性为主,缺乏客观性实验性判断标准。再加上到综合医院就诊的疼痛患者,通常认为其疼痛总是由组织损伤引起,对心理问题总是采取回避和否认。而各专科医生又习惯于从器质性病变中去寻找原因,总是担心会漏诊器质性疾病。同时,心因性引起的疼痛无法通过有关生物检测手段来明确,因此,每当专科医生遇到这样的患者时,常会感到困惑和迷茫。心因性疼痛不是一种疾病的名称,而是一组临床综合征,常以超过3到6个月的慢性疼痛形式出现。心因性疼痛在临床上可有两种表现形式,一种是没有任何其他原因造成器质性组织伤害,单纯有心理障碍引起的心因性疼痛,可称为原发性心因性疼痛,其特点是:①以慢性疼痛等躯体症状为主要表现,症状广泛多样且多变,有时酷似器质性疾病引起的疼痛。②在慢性疼痛的同时,病人常有兴趣减退、性欲下降、焦虑、睡眠障碍等轻微抑郁症状,上午重、傍晚轻。③反复到内、外、神经、中医等科就诊,由于查不出阳性体征,常以“肾虚、植物神经功能紊乱以及神经衰弱等疾病治疗,但均不见效。④精神药物和心理治疗可使症状迅速缓解。 另一种是虽有各种原因造成的器质性组织伤害,但在其疾病发展过程中,疼痛随着出现的心理障碍而加重,造成疼痛的长期化、复杂化和难治化,称之为继发性心因性疼痛。如果在临床上,患者的疼痛找不到明确的病因或疼痛的程度与所谓的病因明显不符,再加上患者伴有焦虑等情绪障碍,要考虑患者是否有心因性疼痛的可能,如能及时给予抗焦虑抑郁治疗,能使患者的疼痛得到很好的缓解。

 

案例二、一位腰痛患者的求治经历
  患者男性,74岁, 因为自己觉得体质较差,为了锻炼身体,到公园里跟着人们竞走,但身体没有走好,反而走出了腰痛。近两个月来反复腰痛、腰酸明显,严重时躺也不好是坐也不好走也不好,到医院就诊检查,尿中有红细胞10-20个左右,且有一侧输尿管扭曲,五年前因尿频而诊断为前列腺肥大,但患者不规则服药。另外患者在40年前有左肺结核而使左肺损毁,右侧有代偿性肺气肿,除此之外检查未发现有其他明显异常情况。在体检时,患者腰部检查无扣击痛,亦无压痛,反而在两面腰痛、腰酸部位捶击时感到舒服。


  由于泌尿系统检查有一些问题, 患者认为他的腰痛于此有关,故反复在肾脏科、泌尿科就医治疗,但病情并没有得到很好的缓解,当事医生也对患者的腰酸症状感到迷惑不解,认为患者的腰酸不能够用患者的临床检查结果来解释。


  患者十年前妻子因糖尿病心肌梗死而病故,惟一的儿子八年前在国外因车祸而去世,女儿在三年前离婚,现在他和女儿、外孙女一起生活。但女儿和外孙女非常优秀,经济和生活上并没有任何困难。但他老是要担心女儿和孙女的学习工作生活生,生怕她们有什么闪失,虽然他感到很累,病痛使他痛苦不堪,就他个人而言,他觉得活着还不如死了得好,但他认为即使他不能做什么事,但他有两个眼睛帮着看着他们母女两也好,他实在放心不下他们,这也增加患者的心理负担。在他生病期间原来上下六楼每天能六次,现在只能勉强走两次还感到累,做家务能力下降,甚至生活也不能很好自理。同时,患者还有容易紧张、担心、害怕,失眠;也容易多思多虑等症状。根据患者情况,考虑其为焦虑抑郁可能,于05年2月给于抗焦虑抑郁药物治疗。


  05年4月4日 患者服药已逾一个半月,腰痛以基本消失,不再感到心烦意乱,也不太再操心女儿和孙女的事。晚上女儿回家也不再唠叨或愁眉苦脸。尤其是睡眠有明显改善。但他还不敢多活动,生怕活动多了以后腰痛又复发。同时,感到腰不痛了药可以不吃了,后经劝说,其答应再继续服用,坚持治疗半年,腰痛等症状未再复发,日常生活也能很好自理。

 

案例三  15年顽固性疼痛患者诊治

  患者 女  61岁,因胸痛就诊于心内科,但心脏检查没有问题,再详细追问病史,患者2002年乳腺癌手术化疗术后,出现疼痛。患者不仅有胸痛,还有头痛、腹痛、胁肋痛、颈椎痛、背痛、肩痛、腰痛、腿痛以及手指脚趾痛,几乎从头痛到脚。除了疼痛患者还有消化道、泌尿道、呼吸道症状以及严重的失眠。患者先后看过上海华山医院的神内科、中山医院的头颈外科、同济医院的理疗科、消化科、呼吸科(呼吸困难),后又在龙华医院的疼痛科住院治疗两周,用小针刀以及放血等治疗,共花费2万多元,没有任何效果。患者也曾因呼吸困难、咽部不适阻塞感,诊断为支气管炎,用抗生素以及免疫增加剂治疗十几天,无效。也因为尿频尿急一直看泌尿科。患者自述,从得病以来,平均每个月看病的费用在2千元左右。根据患者情况,给予SSS量表检查52分,结合问诊情况判断,给予文拉法辛150mg加利培酮1mg,治疗8次共5个月,患者除了有一点轻度头痛,其它所有疼痛全部消失,同时困扰患者十几年泌尿、呼吸、消化道等症状也几乎消失,而且在没有用任何安定类药物的情况下,患者的失眠也完全治愈。病看好后问她有无心理因素引起,包括家庭、社会和乳房癌等,患者仍坚持说自己没有心理问题,患者的PHQ9及GAD7量表的分值也的确不高。患者丈夫是街道社区医生,但他根本就没有意识到其妻子的疼痛为心理障碍造成的。

 


治疗前SSS及PHQ、GAD量表评分结果

 


治疗后SSS及PHQ、GAD评分结果

 

 

患者之前治疗疼痛所用的部分药物


案例四
  患者女56岁、四肢发麻疼痛3个月,各种检查包括肌电图都没有问题,疼痛严重时像辣椒水烫过四肢,睡觉时不能翻身,如翻身压到手臂疼痛加剧。疼痛科门诊,给予甲钴胺及加巴喷丁治疗一月无效。初次到我这里就诊,SSS量表45分,但PHQ9为4分、GAD7为3分,显示躯体症状障碍,焦虑抑郁不明显。给予黛力新1-1-0粒第一周,以后1-0-0,曲唑酮0-0-1,疏肝解郁胶囊2-0-2,一周后疼痛减轻,两个月后疼痛几乎消失,再巩固治疗两月,四肢麻痛完全消失。

 

 

SSS量表



PHQ9及GAD7量表

    
案例五
  患者女52岁,夫妻关系不好,外阴痛十几年,检查都没有问题,严重时患者说每分每秒都在痛,都不想活了,但在月经期不痛,到处看没有看好,也曾到心理专科就诊给予舍曲林加普瑞巴林,效果不佳。患者来我处就诊,根据SSS量表56分,结合病史换用文拉法辛150mg,曲唑酮50mg/每天,同时心理辅导,夫妻关系改善,治疗一个半月外阴痛完全消失,其它躯体症状也全部消除。

 


SSS量表

 

 

PHQ9及GAD7量表

 

参考文献(略)

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
毛家亮
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院
简介:上海仁济医院,医学博士 硕士研究生导师 心内科主任医师,中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏专业学组
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035