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中国血栓性疾病防治指南(一)
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W138648  
2019/9/15 21:54:06    
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第一部分  概述 一、前言  随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变,血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题,成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面:(1)静脉血栓栓塞性疾病:即静脉血栓栓塞症(VTE),包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT);(2)动脉血栓栓塞性疾病:包括急性冠状动脉综合征(ACS)、心房颤动(简称房颤)、动脉缺血发作、脑卒中等。

第一部分  概述


一、前言

  随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变,血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题,成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面:(1)静脉血栓栓塞性疾病:即静脉血栓栓塞症(VTE),包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT);(2)动脉血栓栓塞性疾病:包括急性冠状动脉综合征(ACS)、心房颤动(简称房颤)、动脉缺血发作、脑卒中等。
 
  美国胸科医师学会(ACCP)1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南,随着循证医学研究的深入开展,每3-4年更新1次。2012年2月,ACCP发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南(第9版)》,增加了近年血栓防治领域的研究新成果。2016年1月,ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南(第10版)》的推荐意见。欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸病学会(ERS)近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南,涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表,对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。
 
  我国临床医师对于血栓栓塞性疾病,特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因,也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病,涉及多个器官系统,错综复杂,制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南,对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上,结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见,对最新循证医学证据,特别是中国研究结果进行综合评估,制订了我国首部血栓性疾病防治指南。
 
  本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成,也包含了无相关研究背景的临床医师,使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念,临床专家和循证医学专家互相讨论,共同检索、评价和分级相关研究证据,以确保证据纳入和评价既全面、客观,又紧密结合临床。
 
  应该指出的是,本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵盖所有复杂的临床情况,指南发布时可能存在某些最新研究结论由于滞后发表未被收入指南的情况;指南的证据也可能受到原始研究质量及方法学的影响;受我国当前该领域的实际研究水平所限,指南中基于国内研究的证据有限。


二、指南编写方法

   (一)指南制订的目标
  目标是为已发生过血栓事件或具有血栓风险的患者提供最佳的临床决策依据,规范诊疗及护理行为,提高血栓性疾病的防治水平,改善患者结局。
 
  (二)指南制订方案的形成
  本指南由北京大学循证医学中心、首都医科大学流行病与卫生统计学系(循证医学中心)以及“推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)”中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学与证据评价支持。

 

  1. 指南的启动和规划:于2015年4月召开筹备会,成立了由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南的方法学家组成的专家委员会,并遴选了指南工作组成员,每2-3个月召开1次工作会议。经多次会议及电话会议就制订方案达成一致意见后,于2015年12月召开启动会。
 
  指南的设计与制订步骤依据2014年《世界卫生组织指南制定手册》,以及2016年中华医学会《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》;指南评价采用国内外已发表的血栓性疾病相关指南的证据评价工具(AGREE II);指南撰写参考卫生保健实践指南的报告条目(RIGHT)。整体技术路线和推荐意见形成技术路线见图1。

 

 

  2. 指南注册与计划书的撰写:本指南由血栓性疾病相关的临床、检验、药学、循证医学等专业20多个科室共同编写。于2015年12月启动会后,召开多次专家咨询会,制定计划书,讨论确定指南编写组构成、主要成员来源、指南整体构架和章节组成,并确定循证医学证据分级要求(采用GRADE标准)。本指南在国际实践指南注册平台进行了注册(注册号为IPGRP-2015CN008)。在完成初稿撰写的基础上,收集专家反馈意见,进一步对参编人员进行循证医学指南制订方法的培训,内容包括指南质量评价方法、GRADE分级方法、证据评价工具和技能等内容。培训完成后,由临床相关科室专家按最终版研究计划方案修订指南初稿。
 
  3. 指南使用者和应用的目标人群:本指南供中国临床相关科室医师/护师、临床药师、影像诊断医师及与血栓性疾病诊疗和管理相关的专业人员使用。目标人群为中国血栓性疾病患者及存在血栓风险的人群。
 
  4. 指南工作组专业人员组成和分工:本指南制订过程中成立了多学科专家工作组,包括呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、神经内科、骨科、老年医学科、急诊科、肿瘤科、血液科、重症医学科、妇产科、神经外科、心脏外科、普外科、泌尿外科、麻醉科、肾内科、检验科、医学影像科、医务处、护理部、临床药学、医学信息、循证医学、卫生统计等学科。工作组具体分为3个小组:指南制订秘书组、共识专家组和证据评价与分级组。
 
  5. 利益冲突声明:(1)指南制订/修订过程有关的各类交通费、食宿费及讲课费的来源;(2)指南制订过程中有无相关商业机构的股份或债券;(3)指南有无咨询、雇佣关系的费用。本指南工作小组全体参与者均填写了利益冲突声明表并签字确认。不存在与本指南直接相关的利益冲突。
 
  (三)指南制订步骤和实施过程
  1. 临床问题的遴选和确定:临床问题的构建:应用适用人群、干预措施、对照措施和结局(PICO)方式。结局指标的选择和分级:研究人员系统检索了国内外血栓性疾病相关领域已发表的临床指南和系统评价文献,随后分别设计了主要临床专业学科的调查问卷,收集一线医务人员的常见临床问题并进行归纳和整理。专家在此基础上进行共识会议研讨,纳入最终需要解决的临床问题与结局指标,针对临床问题与结局指标对研究证据进行评价和梳理。
 
  2. 证据的检索和综合:由兰州大学循证医学中心和中国医学科学院信息所的研究人员,针对最终纳入的临床问题与结局指标,按照PICO因素对其进行解构,并根据解构的问题开展检索。检索数据库包括:(1)检索Medline、Embase、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库,纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析;(2)检索Uptodate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库,纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)。检索时间截至2016年12月31日。
 
  3. 证据的评价:证据评价与分级小组使用AMSTAR对纳入的系统评价、Meta分析、网状Meta分析进行方法学质量评价,使用Cochrane偏倚风险评价工具、QUADAS-2、NOS量表对相应类型的原始研究进行方法学质量评价;使用GRADE方法对证据的质量和推荐意见的强度进行分级(表1,2)。

 


  4. 推荐意见的形成:共识小组专家基于证据评价与分级小组提供的国内外证据,初步形成分学科的推荐意见。经过一轮德尔菲法和一轮面对面专家共识会,对推荐意见进行共识,最终形成各章节内容的推荐意见。
 
  5. 指南的形成:本指南共分为5篇,包括:(1)静脉血栓性疾病,主要包括PTE、DVT和VTE的预防3个章节;(2)动脉血栓性疾病,主要包括冠状动脉疾病[稳定性冠心病、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]、缺血性脑卒中(IS)、外周动脉血栓栓塞性疾病、动脉血栓性疾病的一级预防4个章节;(3)心腔内血栓,主要包括房颤、心脏瓣膜病的抗栓治疗2个章节;(4)其他临床情况下的血栓防治问题;(5)血栓性疾病相关的凝血纤溶问题。每篇内以章为单位陈述疾病概述、诊断,并以临床问题为中心形成推荐意见和推荐意见说明。
 
  (四)指南的发布、传播与更新
  1. 指南的发布与传播:本指南制订完成后,工作组将主要通过以下方式对其进行发布和推广:(1)推荐意见汇总在《中华医学杂志》发布;(2)推荐意见及解读由人民卫生出版社出版;(3)在相关学术会议上进行解读;(4)有计划地在国内部分省份组织指南推广专场,确保临床医师、护师及药师充分了解并正确应用本指南;(5)通过微信或其他媒体平台进行推广。
 
  2. 指南的更新:工作组计划于本指南正式发表后的3-5年内进行更新。更新方法按国际指南更新流程进行。

 

第二部分  静脉血栓性疾病

  PTE和DVT合称为VTE,引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT,PTE是DVT的并发症。PTE和DVT具有相同的易患因素,是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。


一、PTE

  肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型,占肺栓塞的90%以
上,通常所称肺栓塞即指PTE。
 
  (一)诊断
  建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略,对急性PTE进行诊断和评估。
 
  1. 疑诊:【推荐意见】(1)推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估,筛选可疑的PTE患者【1C】。(2)疑诊PTE的患者,推荐根据是否合血流动力学障碍,采取不同的诊断策略【1C】。(3)推荐基于临床判断或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表)联合D-二聚体筛查急性PTE【1A】。临床评估低度可能的患者,如D-二聚体检测阴性,可临床除外急性PTE;如D-二聚体检测阳性,推荐行确诊检查【1A】。临床评估高度可能的患者,推荐直接行确诊检查【1A】。【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响,D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床可能性评估为高度可能的患者,D-二聚体检测阴性的可能性比较低,无论D-二聚体检测结果如何,基于临床经验和临床研究结果,均应进行影像学检查。
 
  2. 确诊:【推荐意见】(1)血流动力学不稳定的PTE疑诊患者的诊断策略:如条件允许,建议完善CT肺动脉造影(CTPA)检查,以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查,建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据,排除其他疾病的可能性后,建议先按照PTE进行治疗,在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。建议行肢体静脉加压超声检查(CUS),如发现DVT证据,则VTE诊断成立并可启动治疗【2C】。(2)血流动力学稳定的PTE疑诊患者的诊断策略:推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等),建议选择核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术【2B】。【推荐意见说明】血流动力学不稳定是指出现低血压或休克的临床情况,即体循环动脉收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15min以上,需除外新发的心律失常、低血容量及脓毒症等其他因素导致的血压下降。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围,判断栓塞的急、慢性,测量肺动脉及心腔内径,评估心功能状态;结合肺窗还可观察肺内病变,评价合并症及并发症。受CT空间分辨率影响,CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值有限。
 
  3. 求因:【推荐意见】(1)急性PTE患者,建议积极寻找相关危险因素,尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等)【2C】。(2)不存在急性可逆诱发因素的患者,建议探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。(3)年龄相对较轻(<50岁)且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查【2C】。(4)家族性VTE且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查【2C】。【推荐意见说明】求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE求因过程中,需探寻任何可导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素,包括遗传性和获得性两类。部分PTE即使经充分评估仍找不到相关危险因素,通常称为特发性PTE。对这部分患者应密切随访,需注意恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潜在可能。
 
  4. 危险分层:【推荐意见】(1)建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,稳定者定义为非高危【2C】。(2)对血流动力学稳定的急性PTE患者,建议根据是否存在右心室功能不全(RVD)和(或)心脏生物学标志物的升高,将其区分为中高危和中低危【2B】。【推荐意见说明】RVD的诊断标准:(1)超声检查符合下述两项指标即可诊断RVD:①右室扩张(右室舒张末期内径/左室舒张末期内径>1.0或0.9);②右室前壁运动幅度减低(<5mm);③吸气时下腔静脉不萎陷;④三尖瓣反流速度增快,估测三尖瓣反流压差>30mmHg。(2)CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD:四腔心层面发现的右室扩张(右室舒张末期内径/左室舒张末期内径>1.0或0.9)。心脏生物学标志物包括BNP、NT-pro BNP、肌钙蛋白,其升高与PTE短期预后显著相关。
 
  国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准,基于目前的循证医学证据和国内临床实际情况,其应用价值有限。
 
  (二)治疗
  1. 一般支持治疗:【推荐意见】对于急性PTE,若血流动力学稳定,在充分抗凝的基础上,建议尽早下床活动【2B】。【推荐意见说明】急性DVT尽早下床活动将有助于早期机体功能康复。对于近端DVT与高危PTE,考虑其血栓脱落及再次加重的风险,建议在充分抗凝治疗后尽早下床活动;对于远端DVT与低危PTE,建议尽早下床活动。

 

  2. 急性期抗凝治疗:【推荐意见】(1)临床高度可疑急性PTE,在等待诊断结果过程中,建议应用胃肠外抗凝治疗,如普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等【2C】。(2)一旦确诊急性PTE,若无抗凝禁忌,推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。(3)急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班【2B】。(4)急性PTE如果选择华法林长期抗凝,推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠华法林,调节国际标准化比值(INR)目标值在2.0-3.0,达标后停用胃肠外抗凝【1B】。(5)急性PTE若选用利伐沙班,在使用初期需给予负荷剂量;若选择达比加群酯,应先给予胃肠外抗凝药物≥5d【1B】。【推荐意见说明】华法林治疗,不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量。对于疑诊的急性PTE患者是否选择抗凝治疗,目前并无相关研究证据支持。若无出血风险,在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝,包括静脉内泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。直接口服抗凝药(DOACs)中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗PTE。
 
  3. 抗凝疗程:【推荐意见】(1)有明确可逆性危险因素的急性PTE,在3个月抗凝治疗后,如危险因素去除,建议停止抗凝【2B】。(2)危险因素持续存在的PTE,在3个月抗凝治疗后,建议继续抗凝【2C】。(3)特发性PTE治疗3个月后,如果仍未发现确切危险因素,同时出血风险较低,推荐延长抗凝治疗时间,甚至终生抗凝【1C】。(4)特发性PTE治疗3个月后,如出血风险高,建议根据临床情况,动态评估血栓复发与出血风险,以决定是否继续抗凝治疗【2B】。【推荐意见说明】延展期抗凝药物通常与初始抗凝药物一致,也可根据临床实际情况适当调整。常用延展期抗凝药物有华法林、LMWH,近年来DOACs也被证实可用于PTE患者的延展期抗凝。此外,口服阿司匹林有助于预防VTE复发,对于拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物者,可考虑给予阿司匹林口服进行PTE的二级预防。
 
  4. 偶然发现的PTE或亚段PTE的处理:【推荐意见】(1)无症状偶然发现的PTE,如果存在VTE进展危险因素或复发风险,建议给予≥3个月抗凝治疗,推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。(2)亚段PTE若存在相关临床症状,建议给予≥3个月抗凝治疗,应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。(3)亚段PTE无症状且无下肢近端DVT时,若VTE复发风险低,建议观察;若VTE复发风险高,建议给予≥3个月抗凝治疗,应用与急性PTE相同的方案【2C】。【推荐意见说明】VTE进展或复发的危险因素包括:住院、制动、活动期肿瘤(尤其是存在转移或处于化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有明显症状。
 
  5. 复发性DVT与PTE抗凝治疗:【推荐意见】(1)抗凝治疗期间若出现复发,建议积极寻找复发原因【2C】。(2)使用口服抗凝药物过程中,若出现VTE复发,建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。(3)接受长期LMWH抗凝治疗过程中,若出现VTE复发,建议适当增加LMWH的剂量【2C】。【推荐意见说明】若在抗凝治疗期间出现复发,应首先注意是否存在抗凝治疗不规范,如抗凝方案不正确、药物剂量不足等。排除以上因素后,当出现无法解释的复发性VTE时,应评估患者是否存在潜在的疾病。
 
  6. 急性PTE溶栓治疗:【推荐意见】(1)急性高危PTE,如无溶栓禁忌,推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者,不推荐常规溶栓治疗【1C】。(2)急性中高危PTE,推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变化【1B】;一旦出现临床恶化,且无溶栓禁忌,建议给予溶栓治疗【2B】。(3)急性PTE溶栓药物,建议应用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg、尿激酶(UK)2万U/kg或重组链激酶150万U2h外周静脉输入【2B】。(4)急性高危PTE,溶栓治疗前如需初始抗凝治疗,建议首选UFH【2C】。【推荐意见说明】临床恶化的标准:在治疗和观察过程中出现低血压、休克;或尚未进展至低血压、休克,但出现心肺功能恶化,如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等。对于急性高危PTE患者,首选UFH进行初始抗凝治疗,以便于及时转换到溶栓治疗。抗凝方案若为LMWH2次/d,溶栓应推迟到最后一剂12h之后;若为磺达肝癸钠1次/d,溶栓应推迟到最后一剂的24h后。
 
  7. 急性PTE介入治疗:【推荐意见】(1)急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,并存在高出血风险或溶栓禁忌,或经溶栓或积极的内科治疗无效,在具备专业介入技术和条件的情况下,可行经皮导管介入治疗【2C】。(2)低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。(3)对于已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE患者,不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。【推荐意见说明】经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者,应在有经验的中心进行,可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。
 
  8. 急性PTE手术治疗:【推荐意见】急性高危PTE,若有肺动脉主干或主要分支血栓,如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效,在具备外科专业技术和条件的情况下,可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。【推荐意见说明】对于顽固性低氧,循环不稳定的高危PTE,内科治疗效果不佳,在准备介入或手术治疗之前,需要进行积极的生命支持,必要时可尝试应用体外膜肺氧合(ECMO)。


二、DVT

  
(一)诊断
  1. 临床疑诊:【推荐意见】(1)DVT的Wells评分:≤2分,提示DVT临床低度可能;>2分,提示DVT临床高度可能【1B】。(2)DVT临床低度可能的患者,推荐进行高敏D-二聚体检测【1B】。如D-二聚体结果阴性,可基本排除急性DVT【1B】;如D-二聚体结果阳性,推荐进一步行静脉加压超声(CUS)检查【1B】。(3)DVT临床高度可能的患者,CUS检查可作为首选的影像学检查手段【1B】,D-二聚体检测不能单独作为诊断或排除DVT的依据【1B】。(4)以下情况时,若仅单次CUS阴性,建议1周内复查CUS:①DVT临床低度可能且D-二聚体阳性【1B】;②DVT临床高度可能,无论D-二聚体阴性或阳性【2B】。(5)DVT临床高度可能,如CUS为阴性或不确定,可考虑行磁共振静脉血管成像、静脉血管造影进一步检查【2B】。【推荐意见说明】DVT的Wells评分(表3)是最常用的临床可能性评分量表,根据患者的症状、体征和危险因素,评估罹患DVT的可能性。

 

 

  D-二聚体的检测方法多种多样,其中高敏D-二聚体检测法的诊断敏感性优于全血法和乳胶半定量法(中等敏感度检查法)。
 
  CUS是诊断DVT最常用的客观标准,尤其对于诊断近端DVT具有较高的特异性和敏感性,但对小腿DVT的诊断尚有一定的局限性,对于腔静脉及髂静脉DVT的评估也会受到技术和肥胖程度等因素的影响。
 
  2. 综合诊断:【推荐意见】推荐联合Wells评分、临床表现、D-二聚体检测结果和辅助检查结果,综合地诊断和评估DVT【1A】。【推荐意见说明】DVT综合评估和诊断流程见图2。

 

 

   (二)治疗
  1. 急性DVT抗凝治疗起始时间:【推荐意见】(1)临床高度怀疑急性DVT,建议立即开始抗凝治疗,无需等待检查结果【2C】。临床低度怀疑急性DVT,如获得辅助检查结果的时间在24h内,建议根据辅助检查结果确定是否开始抗凝治疗【2C】。(2)急性DVT一旦确诊,如无抗凝禁忌,推荐立即开始抗凝治疗【1B】。(3)急性孤立性周围型DVT,如有严重症状或存在血栓进展危险因素,建议立即开始抗凝【2C】;如无严重症状及血栓进展危险因素,建议2周内复查影像学,并根据复查结果,确定是否开始抗凝【2C】。(4)急性孤立性周围型DVT,2周内连续复查影像学,如血栓无进展,不推荐常规抗凝治疗【1B】。2周内连续复查影像学,如血栓进展,但仍局限于远端静脉,建议开始抗凝治疗【2C】。急性孤立性周围型DVT,2周内连续复查影像学,如血栓进展至近端静脉,推荐开始抗凝治疗【1B】。【推荐意见说明】抗凝开始时间主要基于血栓形成风险、出血风险及影像学检查结果的综合评估。此外,患者的全身情况(如心、肺、肝、肾功能储备)也是需要考虑的重要因素。血栓进展的危险因素包括:(1)无其他原因但D-二聚体明显升高;(2)广泛血栓,长度>5cm,直径>7mm或累及多支静脉;(3)血栓位置靠近近心端;(4)导致DVT的因素不可逆;(5)恶性肿瘤活动期;(6)既往有VTE病史;(7)住院患者。
 
  2. 急性DVT抗凝治疗疗程:【推荐意见】(1)继发于可逆性危险因素(如手术、长途旅行、外伤等)的中心型DVT,推荐抗凝治疗3个月【1B】。(2)继发于可逆性危险因素的孤立性周围型DVT,一旦开始抗凝治疗,建议抗凝治疗3个月,优于短期抗凝【2C】,也优于更长时间(>3个月或延展期)抗凝【1B】。(3)特发性DVT,无论是周围型还是中心型,推荐抗凝治疗≥3个月【1B】。(4)初发、无明显诱因的中心型DVT,评估出血风险,如为中低危,建议延长抗凝治疗(>3个月)【2B】;如为高危,推荐抗凝治疗3个月【1B】。(5)复发性DVT,如出血风险低危,推荐延展期抗凝治疗,优于3个月抗凝【1B】;如出血风险中危,建议延长抗凝治疗,优于3个月抗凝【2B】。如出血风险高危,建议3个月抗凝,优于延长抗凝【2B】。(6)如诱发DVT的危险因素持续存在或不能去除,推荐在充分评估出血风险的前提下,延长抗凝时间,直到DVT的危险因素去除【1B】。(7)对于接受长期抗凝治疗的DVT患者,应定期进行风险-效益评估,以决定是否继续抗凝治疗【1C】。(8)恶性肿瘤相关的DVT,抗凝治疗≥3个月。如果肿瘤处于活动期或正在接受治疗,建议长期抗凝治疗【2B】。【推荐意见说明】抗凝是DVT治疗的关键。据DVT复发率的不同,从最初诊断DVT开始,抗凝治疗分为3期:(1)初始期抗凝:一般指≤7d;(2)长期抗凝:一般指7d到最初3个月;(3)延展期抗凝:>3个月且无明确终止时间点。延展期抗凝过程中需对患者发生血栓与出血风险定期进行重新评估,以确定是否需要继续抗凝治疗。

 

抗凝治疗患者的出血高危因素见表4。

 

 

  3. 急性DVT初始抗凝药物选择:【推荐意见】(1)不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝,推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH【1C】。(2)合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝,推荐应用LMWH【1B】。【推荐意见说明】目前DOACs中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗急性DVT。急性孤立性周围型DVT,如确定开始抗凝治疗,治疗方案的选择同急性中心型DVT。
 
  4. 急性DVT长期抗凝药物选择:【推荐意见】(1)不合并肿瘤的DVT,建议利伐沙班或达比加群酯长期抗凝治疗,优于维生素K(VitK)抑制剂(VKA)【2B】;如不愿意或不能应用利伐沙班或达比加群酯进行长期抗凝治疗,建议应用VKA,优于LMWH【2C】。(2)合并肿瘤的DVT,建议应用LMWH长期抗凝治疗,优于VKA和利伐沙班或达比加群酯【2C】。【推荐意见说明】上述用药推荐的主要依据:(1)降低DVT复发;(2)长期用药的出血风险;(3)长期用药方便、经济。
 
  5. 急性DVT延展期抗凝药物选择:【推荐意见】对于接受延展期抗凝治疗的DVT,不建议在3个月后更换抗凝药物【2B】。【推荐意见说明】如果患者病情变化、在长期或延长治疗期间个人偏好发生改变,可考虑更换抗凝药物。
 
  6. 急性DVT抗凝疗程结束后的替代治疗:【推荐意见】(1)特发性中心型DVT,抗凝疗程结束(无需延展期抗凝或不愿继续抗凝治疗)后,如无禁忌,建议口服阿司匹林预防复发【2B】。(2)特发性中心型DVT抗凝疗程结束后,建议应用舒洛地特降低复发风险【2B】。(3)抗凝治疗终止后1个月,根据D-二聚体水平和患者性别,确定是否需进行延展期抗凝治疗【2B】。【推荐意见说明】(1)由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物,对于需接受延长抗凝治疗的患者,不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。(2)终止抗凝治疗后,男性患者VTE复发的风险是女性患者的1.75倍;1个月内D-二聚体升高的患者,VTE复发的风险是D-二聚体阴性患者的2倍。对此类患者决定是否停止抗凝治疗应更加谨慎。
 
  7. 抗凝治疗期间DVT复发的治疗:【推荐意见】(1)VKA治疗期间INR达标或DOACs(利伐沙班或达比加群酯)治疗依从性好者,若复发,建议换用LMWH治疗≥1个月【2C】。(2)LMWH治疗依从性好者,若复发,建议LMWH剂量增加1/4-1/3【2C】。【推荐意见说明】规范化抗凝治疗后DVT复发并不常见。临床上遇到此类问题时,首先应明确是否真正存在DVT复发,其次应从治疗和患者自身两方面分析复发的具体原因,并根据具体原因选择相应的处理策略。肿瘤是导致抗凝期间VTE复发的最常见原因,对于无法解释的VTE复发,需考虑患者合并肿瘤的可能性。
 
  8. 应用肝素治疗DVT相关问题:【推荐意见】(1)若选择LMWH或UFH作为急性DVT初始抗凝药物,且VKA作为长期抗凝药物,推荐在应用LMWH或UFH治疗第1天即开始联合应用VKA,并于INR≥2.0持续24h以上时停用LMWH或UFH【1B】。(2)若应用UFH治疗,推荐持续静脉给药并根据活化部分凝血酶原时间(APTT)监测结果调节剂量,直至APTT延长至抗凝前的1.5-2.5倍,或达到相当于血浆UFH水平0.3-0.7U/ml时的抗Xa因子(FXa)活性水平【1C】。(3)每日需大剂量UFH治疗而APTT不达标时,推荐通过监测抗FXa的水平指导用药剂量【1B】。(4)若应用LMWH治疗急性DVT,不推荐常规进行抗FXa水平测定【1A】。(5)应用LMWH治疗急性DVT时,若合并严重肾功能不全(肌酐清除率<30ml/min时,慎用LMWH),建议LMWH减量并监测抗FXa活性【2C】。【推荐意见说明】胃肠外抗凝药物,包括UFH、LMWH和磺达肝癸钠等,主要是通过增强抗凝血酶的活性发挥抗凝作用。目前在临床实践中应用最多的是LMWH,UFH也是常用的药物之一,阿加曲班更适用于肝素诱导的血小板减少症(HIT)或可疑HIT患者。
 
  UFH静脉泵入是DVT初始治疗方法之一。UFH治疗窗窄,临床最常通过监测APTT确保最佳疗效和安全(表5)。因出血风险较高,不推荐反复间断静脉推注UFH。2次/d皮下注射可作为静脉推注UFH的替代方法,只要起始剂量足够且调整剂量使APTT水平达到治疗范围,皮下注射在确保安全同时可达与静脉推注一样的疗效。

 

 

  LMWH与UFH相比,对FXa抑制作用更强,生物利用度更高,半衰期更长,发生HIT概率更低。二者均可采用皮下注射方式,按体重给药,多数患者无需监测。在某些情况下(如严重肾功能不全或妊娠时)需测定血浆抗FXa水平以调整剂量。常见LMWH基本采用皮下注射方式给药,剂量如下:依诺肝素1mg/kg,2次/d;那屈肝素0.1ml/10kg,2次/d;达肝素若按100U/kg,2次/d,若按200U/kg,则1次/d。
 
  9. 应用VKA治疗DVT相关问题:【推荐意见】(1)接受华法林治疗者,推荐INR维持在2.0-3.0【1B】;高龄患者INR范围可下调至1.8-2.5【2C】。(2)接受华法林治疗者,建议初始剂量为2.5-5mg/d;>75岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低【2B】。(3)设定华法林初始剂量时,不推荐常规进行药物遗传学检测【1B】。(4)应用UFH、LMWH或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时,推荐直到INR目标值连续24h维持在2.0-3.0方可停用华法林以外的抗凝药物【1B】。(5)长期使用华法林者,每日测定INR,其后2周每周监测2-3次,以后根据INR稳定情况,每周监测1次或更少。对于INR持续稳定者,建议将检测频率延长到最多12周1次【2B】。(6)对于应用华法林治疗、前期INR已经稳定者,若偶尔一次INR测定超出治疗范围≤0.5以内(包括增高或降低),建议继续维持目前剂量,并在1-2周内复查,不建议常规应用肝素桥接治疗【2C】。(7)INR在4.5-10,若无出血征象,不建议常规应用VitK【2B】。若INR>10,无出血征象,建议口服VitK【2C】。如果出现大出血,建议应用Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂并联合应用5-10mgVitK,而非单独应用凝血因子【2C】。(8)华法林治疗期间不建议常规补充VitK【2C】。建议避免同时应用非甾体类抗炎药物,包括环氧化物酶-2-选择性非甾体类抗炎药物【2C】。【推荐意见说明】应用华法林期间应尽量避免同时应用抗血小板药物。除非在某些特殊情况下,如机械瓣膜置换、ACS、或是近期进行过冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术(CABG)等,联合应用抗血小板药物收益明确,或者收益相对大于出血风险。
 
  10. DVT血栓清除治疗:【推荐意见】(1)对于急性下肢中心型DVT或急性上肢近心端DVT,建议单纯抗凝治疗,优于系统性溶栓【2C】,优于常规导管介入溶栓(CDT)【2C】;对于急性中心型或混合型DVT,如全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小时,建议选用CDT而非单纯抗凝治疗【2C】。(2)已进行CDT治疗的DVT,长期抗凝治疗强度和疗程等同于未行CDT治疗的患者【1C】。(3)对于初次发生急性髂股静脉血栓、发病≤14d、既往运动能力好,预期生存期长的患者,经皮机械性血栓清除可作为早期血栓清除的一线治疗手段【2C】。(4)血栓清除后,若髂静脉狭窄率>50%,建议首选球囊扩张和(或)支架植入术,必要时外科手术解除梗阻【2C】。【推荐意见说明】(1)CDT具有一定的优势,能够提高血栓溶解率,降低血栓后综合征(PTS)的发生率。(2)相较于抗凝治疗,CDT增加了出血风险,不作为常规治疗方式;但以下患者可考虑选择CDT治疗:①近端DVT,症状<14d、一般情况良好、预期生存期≥1年,出血风险低的患者;②有机会接受CDT治疗的患者;③注重预防PTS,对生活质量要求高的患者;④对溶栓治疗的复杂性、高费用及高出血风险有较高接收度的患者。(3)新型经皮机械性血栓清除装置可有效清除血栓,可作为早期血栓清除的一线治疗。对于出血风险小的患者,可与CDT联合应用。由于该项操作对医师及设备的要求较高,因此经验不足的医师或中心应该慎重。
 
  11. 急性DVT的住院或家庭治疗选择:【推荐意见】急性DVT,情况允许时,推荐家庭治疗优于住院治疗【1C】。【推荐意见说明】由于DOACs和LMWH的应用,大多数急性DVT患者可在院外接受抗凝治疗。需住院治疗的情况包括:(1)近期(≤7d)手术史;(2)心肺功能不稳定;(3)静脉阻塞症状严重;(4)高危PTE(体循环收缩压<90mmHg,或收缩压下降>40mmHg,持续15min,排除其他因素);(5)血小板减少症(血小板计数<50×10^9/L);(6)肝功能不全(INR≥1.5)或肾功能不全;(7)其他内科或外科情况需要住院治疗;(8)患者依从性差;(9)地域远、电话联系不便、家庭医疗条件差等。
 
  12. 急性DVT患者的早期活动:【推荐意见】急性DVT患者在充分抗凝治疗的前提下,建议早期下地活动,除非患者有严重的肢体肿痛症状【2C】。【推荐意见说明】急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活动,不会增加PTE的发生率,同时可降低PTS发生率。
 
  13. 慢性DVT的治疗:【推荐意见】(1)DVT发生后2年内,建议每天穿踝压30-40mmHg的2级压力弹力袜(GCS)【2C】。(2)PTS导致下肢轻度水肿时,建议使用2级GCS。大多数患者可选择膝长型或腿长型GCS,大腿明显肿胀者应选择腿长型GCS【2B】。(3)PTS导致下肢严重水肿时,建议使用间歇充气加压泵(IPC)治疗【2B】。(4)顽固持久的下肢静脉溃疡,建议在局部护理和压力治疗的基础上,使用舒洛地特、七叶皂甙类或黄酮类药物进行治疗【2B】。(5)髂腔静脉/髂股静脉阻塞合并溃疡的PTS,无论是否存在反流性疾病、溃疡是否已经愈合,均建议球囊扩张配合支架重建血运,促进溃疡愈合并预防复发【2B】。【推荐意见说明】对于慢性期患者,治疗目的在于预防复发,减少和控制慢性静脉高压及PTS的相关问题。
 
  14. 腔静脉滤器的使用:【推荐意见】(1)急性下肢DVT,充分抗凝治疗前提下,不推荐常规放置下腔静脉滤器【1B】。(2)急性下肢近端DVT,如存在抗凝禁忌,推荐放置下腔静脉滤器【1B】。(3)急性下肢近端DVT和PTE,在放置下腔静脉滤器后,若出血风险降低,建议常规进行抗凝治疗【2B】。(4)如需放置下腔静脉滤器,建议应用可回收型滤器,优于永久型滤器【2B】。【推荐意见说明】下腔静脉滤器的主要作用是减少致死性PTE事件的发生。对于存在抗凝禁忌,或规范化抗凝治疗后血栓复发或蔓延的患者,或急性PTE后续状况不佳者(如高危PTE或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者),预防性下腔静脉滤器置入可作为一种选择。原则上,可回收滤器优于永久型滤器;但若可回收滤器因各种原因未及时取出,其风险要高于永久型滤器。对于某些特殊患者(如高龄、恶性肿瘤患者),仍可选择永久型下腔静脉滤器。
 
  15. 中心静脉置管相关性DVT的治疗:【推荐意见】(1)若中心静脉导管仍通畅且有必要使用的,可不必拔除导管【2C】。(2)若中心静脉导管已拔除,建议抗凝疗程为3个月,无论是肿瘤患者【2C】还是非肿瘤患者【1B】。(3)若中心静脉导管尚未拔出,即使抗凝已经3个月,建议继续抗凝,直到导管拔除【2C】。
 
  16. 内脏DVT的治疗:【推荐意见】(1)对于急性内脏DVT,抗凝治疗开始的时间、疗程和药物选择原则等同于其他急性DVT【2B】。(2)对于急性内脏DVT,不常规推荐溶栓治疗,除非患者合并肠系膜静脉血栓形成,面临肠坏死风险且抗凝治疗无效时,方可考虑溶栓【2B】。(3)合并活动性出血的急性内脏DVT,在成功处理出血部位且患者一般情况稳定时,可考虑开始抗凝治疗【2C】。(4)偶然发现的内脏DVT,不推荐常规抗凝治疗【2C】;但如患者合并VTE复发的危险因素且出血风险小,建议给予抗凝治疗【2B】。
 
  17. 脑静脉血栓形成(CVT)的治疗:【推荐意见】(1)有症状的CVT,无论有无出血性静脉梗死,均推荐皮下注射LMWH或静脉使用UFH进行初始抗凝治疗【1B】。(2)CVT初始抗凝,推荐使用LMWH或UFH,之后桥接为华法林【1B】。如CVT病因明确,使用华法林3个月;如CVT病因不明,使用华法林3-12个月;如为复发性CVT,建议使用华法林终生抗凝【2C】。(3)经足量抗凝治疗无效的重症CVT,建议在严密监护下实施局部静脉溶栓治疗【2C】。(4)抗凝治疗疗效不佳或进行性加重的CVT患者,建议使用机械取栓【2C】。
 
  18. 急性浅静脉血栓形成的治疗:【推荐意见】(1)如下肢自发性浅静脉血栓形成>5cm,建议预防剂量抗凝治疗≥45d【2B】。(2)静脉输液所致的症状性血栓性浅静脉炎,建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂、局部外用双氯芬酸钠软膏或肝素软膏,直至症状消退或应用≥2周【2B】。不推荐进行全身抗凝【1C】。【推荐意见说明】预防剂量抗凝治疗对于自发性浅静脉炎是有效的,如果存在对于抗凝费用及抗凝方便性等方面的顾虑,并能在一定程度上接受VTE发生风险的患者,可以考虑适当减少抗凝剂量。而对于静脉输液所致的血栓性浅静脉炎,抗凝并不作为首选方式。


三、VTE的预防

  (一)围手术期预防
  1. 术中预防VTE的措施:【推荐意见】(1)建议首选IPC进行术中VTE预防,其次是GCS,优于不做预防【2C】。(2)不推荐腔静脉滤器作为术中初级预防措施【1C】。

 

  2. 关节置换手术:【推荐意见】(1)全髋关节置换(THA)或全膝关节置换(TKA)患者,推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂量普通肝素(LDUH)、VKA、阿司匹林等药物进行预防,优于不预防【1B】。(2)应用LMWH进行VTE预防时,推荐于手术前后12h以外使用,不推荐手术前后4h内使用【1B】。(3)推荐药物预防或机械预防≥10-14d,THA患者延长至术后28-35d,TKA患者则根据具体情况决定是否延长【1B】。(4)建议住院期间机械预防及药物预防联合应用【2B】。对于不配合或拒绝接受药物注射及使用IPC的患者,建议使用DOACs【2B】。

 

  3. 髋部骨折手术:【推荐意见】(1)对于髋部骨折患者,推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素(LDUH)预防VTE【1B】。(2)建议在术前即开始进行VTE预防【2B】,不推荐手术前后4h内应用抗凝药物【1B】。(3)推荐药物预防或机械预防应用10-14d,建议延长至术后28-35d【1B】。(4)建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。对出血风险较高的患者,建议使用机械预防【2C】。

 

  4. 骨盆髋臼骨折手术:【推荐意见】对于骨盆髋臼骨折患者,建议在确认血液动力学稳定后或伤后24h内,早期开始药物预防,可使用LMWH。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周【2C】。【推荐意见说明】血液动力学不稳定的患者禁用药物抗凝,但可选择机械预防。

 

  5. 下肢单发骨折或损伤手术:【推荐意见】对于单纯性下肢外伤而需要下肢制动的患者,推荐使用药物预防【1A】。【推荐意见说明】本条推荐不包括下肢骨折术后无需制动的患者。

 

  6. 其他骨科手术:【推荐意见】对于行关节镜手术患者,不推荐常规进行VTE预防【1B】;对VTE高风险患者,建议药物预防【2B】。【推荐意见说明】对于脊柱手术及骨肿瘤手术患者,因目前临床研究证据不充分,尚无对该人群VTE预防的推荐意见。但临床仍需重视这部分患者,如果存在着较高的VTE风险,医师可根据实际情况进行个体化预防。

 

  7. 普通外科及腹、盆腔手术:【推荐意见】(1)VTE极低风险(Caprini评分为0)者,推荐早期下床活动【1A】,不需特殊药物【1B】或机械预防【2C】。(2)VTE低度风险(Caprini评分1-2分)者,建议应用机械预防(IPC为佳)【2C】。(3)VTE中度风险(Caprini评分3-4分)、且无高出血风险者,建议应用LMWH【2B】、LDUH【2B】或机械预防(IPC为佳)【2C】。(4)VTE中度风险(Caprini评分3-4分)者,若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重,建议应用机械预防(IPC为佳)【2C】。(5)VTE高度风险(Caprini评分≥5分)者,若大出血风险不高,推荐应用LMWH【1B】,并建议在药物预防的基础上同时加用机械预防(GCS或IPC)【2C】。(6)VTE高度风险的腹盆腔肿瘤手术,推荐延长预防药物的应用时间至4周【1B】。(7)VTE高度风险的腹盆腔手术,如同时存在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果,建议应用机械预防(IPC为佳),出血风险降低后,可开始应用药物预防【2C】。(8)普外科及腹盆腔手术,不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防措施【2C】。
 
  8. 心脏手术:【推荐意见】(1)术后恢复过程不复杂的心脏外科手术,建议采用机械预防,恰当应用IPC【2C】。(2)延长住院时间的心脏外科手术,如果没有出血并发症,建议在机械预防的基础上应用LDUH或者LMWH【2C】。
 
  9. 胸外科手术:【推荐意见】(1)VTE中度风险、且无围手术期高出血风险者,建议使用LDUH【2B】、LMWH【2B】或者恰当应用机械预防【2C】。(2)VTE高度风险、且无围手术期高出血风险者,推荐应用LDUH或LMWH【1B】,并建议在药物预防的基础上加用机械预防【2C】。(3)VTE中、高度风险者,若存在高出血风险,建议应用机械预防,出血风险降低后,可应用药物预防【2C】。
 
  10. 神经外科手术:【推荐意见】(1)神经外科(开颅)手术,建议机械预防(首选IPC)【2C】。(2)存在VTE高度风险的神经外科(开颅)手术(如恶性疾病),建议在出血风险降低后,在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。
 
  11. 脊柱手术:【推荐意见】(1)脊柱手术患者,建议机械预防(首选IPC)【2C】,或应用LDUH【2C】或LMWH【2C】。(2)存在VTE高风险的患者(包括恶性肿瘤,或前后联合切口手术),建议在出血风险降低后,在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。
 
  12. 严重创伤及手术:颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行脊柱手术。【推荐意见】(1)严重创伤者,建议应用LDUH、LMWH进行药物预防【2C】或进行机械预防(首选IPC)【2C】。(2)存在VTE高度风险的严重创伤患者,如无下肢损伤所致相关禁忌,建议在药物预防基础上联合机械预防【2C】。(3)存在应用LMWH及LDUH禁忌证的严重创伤,如无下肢损伤所致相关机械预防的禁忌,建议进行机械预防(首选IPC)【2C】。当出血风险降低,建议加用LMWH或LDUH药物预防【2C】。(4)严重创伤者不建议在VTE一级预防中应用下腔静脉滤器【2C】,不建议定期进行静脉CUS筛查VTE【2C】。
 
  (二)内科住院患者的预防
  1. VTE风险评估:【推荐意见】建议应用以下两种方法之一,对内科住院患者进行VTE风险评估:(1)应用Padua评分(表6):总分≥4分为高危,<4分为低危【2B】。(2)年龄≥40岁,卧床>3d,同时合并下列疾病或危险因素之一,则认为是高危:年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭[美国纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级]、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病【2C】。

 

 

  2. VTE预防策略:【推荐意见】(1)推荐VTE高危患者采用机械预防和(或)药物联合预防【1A】;出血高危或已发生出血患者,建议应用GCS、IPC或足底静脉泵(VFP)进行机械预防【2C】;患肢无法或不宜应用机械预防措施者,可在对侧肢体实施预防【2C】。(2)推荐VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺达肝癸钠进行预防:①LDUH 5000U/次,1次/12h【1A】;②依诺肝素40mg,1次/d【1A】;达肝素钠5000U,1次/d【1A】;③磺达肝癸钠2.5mg,1次/d【1B】。【推荐意见说明】由于DOACs尚未获得CFDA批准相关适应证,故本指南不予推荐。
 
  3. 恶性肿瘤相关VTE的预防:恶性肿瘤导致的病理性高凝状态和血栓风险贯穿病程始终,严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关。非手术恶性肿瘤血栓预防策略的制定需综合考虑血栓形成危险度、出血风险及其他临床情况。【推荐意见】(1)推荐对恶性肿瘤患者充分进行VTE风险评估【1A】。(2)对VTE危险度为中、高度风险的活动性恶性肿瘤患者(或临床疑似恶性肿瘤患者),如无抗凝禁忌证,推荐进行药物预防【1B】。(3)对接受化疗的门诊恶性肿瘤患者,推荐使用Khorana评分模型进行VTE风险评估【1B】。对评分为低度风险的恶性肿瘤患者,不建议常规应用LMWH或LDUH预防【2B】。对评分为中、高度风险患者,如无抗凝禁忌,建议应用LMWH或LDUH【2B】。(4)建议对中心静脉置管患者进行VTE风险评估【2B】。不建议对低风险患者常规进行药物预防【2B】;中、高度风险患者如无抗凝禁忌,建议应用LMWH或LDUH【2B】。(5)对于多发性骨髓瘤患者,推荐使用“沙利度胺和来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者相关VTE风险模型”进行VTE风险评估和指导预防性抗凝用药【1B】。(6)对于接受抗凝预防者,推荐定期进行VTE风险评估和出血风险评估,调整用药方案【1B】。【推荐意见说明】(1)对恶性肿瘤患者进行VTE风险评估时,根据临床情况可采用Caprini评分模型(住院患者)、Khorana评分模型(门诊化疗患者)或其他专用评估量表,必要时联合实验室检查综合分析。(2)抗凝预防的绝对禁忌证包括:近期中枢神经系统出血和有高度出血风险的临床情况,如脊髓损伤、活动性大出血且24h内输血>2个单位。(3)抗凝预防相对禁忌证包括:慢性临床显著出血>48h、血小板减少症(血小板计数<50×109/L)、严重血小板功能紊乱、近期接受有高度出血风险的大手术、潜在的出血性疾病、颅脑损伤、椎管内麻醉和腰椎穿刺。
 
  (三)妊娠及产后VTE预防
  1. 妊娠期预防:【推荐意见】(1)需长期应用VKA抗凝的备孕女性,建议在受孕后改用LMWH【2C】。(2)需接受药物预防的妇女,推荐使用LMWH【1B】。(3)因VTE正在抗凝治疗的妇女,妊娠后应再次评估。如需继续抗凝,推荐在妊娠早期【1A】、中期和晚期【1B】以及临产前【1A】应用LMWH。(4)对于有先兆子痫风险的妇女,推荐自妊娠中期开始使用低剂量阿司匹林直至妊娠结束【1B】。【推荐意见说明】对于多数不需要住院的妊娠妇女,可进行临床观察。由于VKA可通过胎盘,导致胎儿畸形,故妊娠期应避免使用。妊娠妇女应避免使用口服凝血酶抑制剂和FⅩa抑制剂。
 
  2. 妊娠期VTE复发的预防:【推荐意见】(1)患有VTE的孕妇,建议应用LMWH至产后6周【2B】。(2)VTE复发风险较低的孕妇(暂时性危险因素导致的VTE单次发作,与妊娠或雌激素无关),建议产前进行临床监测【2C】。(3)对于具有中、高危VTE复发风险的孕妇,包括不明原因单次VTE发作、妊娠或雌激素相关VTE、不明原因VTE多次发作而未接受长期抗凝治疗者,建议产前使用预防剂量或中等剂量LMWH【2C】。(4)对于既往长期应用VKA治疗的妇女,建议妊娠期间调节LMWH剂量或应用75%治疗量的LMWH,产后继续长期抗凝【2C】。【推荐意见说明】对于潜在VTE复发风险妇女,妊娠期间严密临床监测,及时采用药物预防。
 
  3. 产后预防:【推荐意见】(1)分娩后仍存在高危因素的妇女,建议延长抗凝预防至产后6周,可考虑预防至3个月【2C】。(2)哺乳期妇女,如使用华法林或UFH,推荐继续使用上述药物【1A】;使用LMWH或达那肝素者,推荐继续应用【1B】。(3)对于哺乳期妇女,推荐采用直接凝血酶和FⅩa抑制剂之外的其他抗凝药物【1C】。(4)哺乳期妇女如使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病,建议继续该治疗【2C】。【推荐意见说明】妊娠妇女VTE发病率是非妊娠妇女的4-50倍,自妊娠早期始发生血栓的风险就有所增加,产后最高,尤其是产后1周。产后发生VTE的相关危险因素见表7。

 

 

  4. 剖宫产术后预防:【推荐意见】(1)对于存在1个主要或≥2个次要危险因素者,建议给予LMWH预防或机械预防【2B】。(2)对于存在抗凝药物使用禁忌的妇女,建议采用机械预防至分娩(GCS或IPC)【2B】。(3)对于存在VTE高度风险且产后存在多重血栓形成风险的妇女,建议采用LMWH联合机械预防,优于单用LMWH【2C】。【推荐意见说明】剖宫产术后应用机械预防应充分权衡利弊,能够降低产后出血的风险,但也存在临床应用不便之处。

 

未完待续


作者:《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会

 

  文章来源:神经病学俱乐部

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