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高血压基层诊疗指南(实践版•2019)发布!
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W138658  
2019/9/16 13:35:24    
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  近日发布的《高血压基层诊疗指南(实践版•2019)》对高血压的定义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处置、疾病管理等内容进行了阐述。 诊断和危险分层   在诊断和评估方面,基本推荐是:在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量;鼓励患者做家庭血压监测(HBPM);优化推荐为:在基本推荐基础上,有条件的医疗机构可配备动态血压监测(ABPM)设备,有ABPM指征的患者需做该项检测。

  近日发布的《高血压基层诊疗指南(实践版•2019)》对高血压的定义与分类、诊断、危险分层与转诊、治疗、高血压急症和亚急症的急诊处置、疾病管理等内容进行了阐述。


诊断和危险分层


  在诊断和评估方面,基本推荐是:在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量;鼓励患者做家庭血压监测(HBPM);优化推荐为:在基本推荐基础上,有条件的医疗机构可配备动态血压监测(ABPM)设备,有ABPM指征的患者需做该项检测。


表1 不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准


  在心血管风险分层方面,基本推荐为:根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目,采用简易风险分层方法,对心血管风险进行分层;优化推荐为:根据全面的风险分层方法,对心血管风险进行分层。

图1 高血压危险评估的临床路径


药物治疗


  1.治疗原则


  应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。


  (1)起始剂量:一般患者采用常规剂量;老年人特别是高龄老年人从安全考虑,初始治疗可先采用小剂量,能耐受增加至常规剂量及足剂量。


  (2)长效降压药物:优先推荐可以维持24 h的长效降压药物。如使用中、短效制剂,则需每天2~3次给药,以达到平稳控制血压。


  (3)联合治疗:对SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10 mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者,应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥140 mmHg和戚DBP≥90 mmHg的患者,也可起始小剂量联合治疗。


  (4)个体化治疗:根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性,以及患者个人意愿或长期承受能力,选择适合患者个体的降压药物。


  (5)药物经济学:高血压需终生治疗,需要考虑成本/效益。


  2.治疗药物的选择


  常用的五大类降压药物[血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂和β受体阻滞剂]均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症,选择针对性药物个体化治疗。


表2 高血压临床常用药物的适应证


  注:CCB钙通道阻滞剂(二氢吡啶类);ACEI血管紧张素转换酶抑制剂;ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;+适用;-证据不足或不适用;±可能适用;a对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压;b氨氯地平和非洛地平可用;c冠心病二级预防;d螺内酯;e估算的肾小球滤过率<30 ml•min-1•(1.73 m2)-1时应选用襻利尿剂


  3.联合治疗


  联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平,大部分高血压患者需要使用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图2。

图2 高血压患者单药或联合治疗方案


  4.特殊人群的降压治疗方案


  (1)老年高血压

 

  • 65~79岁的普通老年人,SBP≥150 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时推荐开始药物治疗,SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时可考虑药物治疗;≥80岁的老年人,SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。


  • 65~79岁的老年人,首先应降至<150/90 mmHg;如能耐受,可进一步降至<140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg。


  (2)高血压合并卒中


  • 病情稳定的卒中患者,SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时应启动降压治疗,降压目标为<140/90 mmHg。


  • 急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110 mmHg。


  • 急性脑出血的降压治疗:SBP>220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;患者SBP>180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。


  (3)高血压合并冠心病


  • 推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标,如能耐受,可降至<130/80 mmHg,应注意DBP不宜降得过低。


  • 稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB。


  (4)高血压合并心力衰竭


  • 推荐的降压目标为<130/80 mmHg。


  • 高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。


  (5)高血压合并肾脏疾病


  • 慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标:无白蛋白尿者为<140/90 mmHg,有白蛋白尿者为<130/80 mmHg。


  • 建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗。


  • CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB联合。


  (6)高血压合并糖尿病


  • 糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg。


  • SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者,可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标,采用药物治疗。


  • SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。


  • 首选ACEI或ARB;如需联合用药,以ACEI或ARB为基础。


  (7)难治性高血压


  • 确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。


  • 寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

 

  • 推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统(RAS阻滞)抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。

图3 无合并症高血压患者的治疗流程

 

图4 有合并症高血压患者的治疗流程

文章来源于微信公众号:医脉通神经科

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