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口腔颌面部间隙感染麻醉管理策略
作者:邱宝军[1] 王凌帆[1] 任德龙[1] 王凤娟[1] 荀泽敏[1] 张浚睿[1] 张浚睿[1] 张惠[1] 孔亮[1] 
单位:中国人民解放军空军军医大学口腔医院[1]  
文章号:W138719  
2019/9/18 14:51:10    
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  口腔颌面部间隙感染(maxillofacial spacei nfection,MSI)是颌面部最严重的炎症之一,其起病急、发展快,常危及患者生命安全,是围术期麻醉管理具有挑战性的一类疾病。MSI一旦发生,若不及时给予干预处理,细菌、病毒等感染源将会沿着组织及血管进一步扩散,可能会导致气道梗阻、脓毒症、纵隔脓肿及感染性休克等严重并发症。

  口腔颌面部间隙感染(maxillofacial spacei nfection,MSI)是颌面部最严重的炎症之一,其起病急、发展快,常危及患者生命安全,是围术期麻醉管理具有挑战性的一类疾病。MSI一旦发生,若不及时给予干预处理,细菌、病毒等感染源将会沿着组织及血管进一步扩散,可能会导致气道梗阻、脓毒症、纵隔脓肿及感染性休克等严重并发症。


  为了探索更加合理的MSI患者围术期麻醉管理方案,本文通过从术前麻醉访视、麻醉诱导及气道建立、术中及术后麻醉管理等方面进行综合探讨,期望能对MSI患者的麻醉管理提供最佳方案。


1.术前麻醉访视


1.1术前气道评估


  气道评估是MSI患者术前评估中的重中之重。麻醉医生术前访视时,应对气道的急迫性做出评估,如患者为困难气道,则进一步分为紧急困难气道和非紧急困难气道。紧急困难气道,一般可通过患者的临床症状、体症做出初步的判断:患者主诉呼吸困难、喘不上气、需要侧躺或端坐体位维持呼吸;或观察到三凹征、喘鸣、发音困难、吞咽困难等;或颌面颈部的X线、超声、CT提示气道压迫显著时,均提示气道压迫程度比较严重,需要尽快实施脓肿切开引流手术或预防性清醒气管插管或气管切开。产气荚膜杆菌引起的MSI,可在短的时间内引起气道梗阻,需格外警惕。CT检查能够直观地观测到咽后、会厌及颈部的肿胀情况,更准确地评估出气道受压、移位情况,可作为MSI患者气道评估的首选影像学气道评估方法。


1.2心脑血管系统评估


  术前合并心脑血管疾病的患者,麻醉访视时均应进行围术期心血管事件风险评估。对于有心脑血管疾病或心脑血管疾病危险因素的MSI患者,首先应评估手术的急迫性。若病情紧急,明确围术期麻醉管理的危险因素,在合理的监测下实施手术。若病情允许进一步完善术前检查,应完善心脏超声检查。不稳定冠脉综合征、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病等会明显影响心脏事件的发生率,代谢当量<4是围术期心血管事件的重要危险因素。


1.3呼吸系统评估


  MSI本身存在压迫、阻塞呼吸道,导致通气功能障碍、出现低氧血症的可能性,甚至有部分患者合并心血管一呼吸功能障碍、酸碱平衡紊乱等症。对于合并呼吸系统疾病的MSI患者,术前应行动脉血气分析检查。动脉血气分析可以提供患者通气、氧合组织灌注及酸碱平衡状态的信息,帮助评估患者通气、携氧状态和肺内分流情况。当患者存在严重的酸中毒、碱中毒或呼吸衰竭时,应在术前开始纠正。


1.4内分泌系统评估


  糖尿病是MSI患者常见内分泌系统并存疾病。糖尿病患者机体免疫能力降低,更容易并发颌面部间隙感染。麻醉医生应意识到外科手术刺激可能会使血糖进一步升高,发生术中难以控制的高血糖。对于血糖过高的MSI患者,围术期还应警惕糖尿病酮症酸中毒及昏迷的发生。并存高血糖的MSI患者,短时间内将血糖控制在正常范围内不甚合理,将目标血糖值控制在7.8~10.0mmol/L相对比较合适。此外,血糖控制不佳的患者,术前评估时还应综合考虑感染性休克、低钾血症和酮症酸中毒对患者的威胁,上述提及的并存症状的潜在风险往往大于间隙感染本身。


  除了上述系统评估外,脓毒症是颌面部间隙感染患者评估的重中之重。脓毒症患者早期往往缺乏特异性临床指征和诊断指标,留给麻醉医生术前评估和准备的时间窗较窄。术前应对感染来源、呼吸与氧合、循环和组织灌注状态、是否存在肺损伤以及肾脏、肝脏等重要器官是否受损等进行快速评估。一旦患者被诊断或高度怀疑为脓毒症,应积极地进行干预治疗,包括液体治疗、抗生素使用、循环和组织灌注监测及血管活性药物的准备和应用。


2.麻醉诱导及术中管理


2.1麻醉方式的选择


  MSI的麻醉方式主要包括3种:局麻、全麻常规诱导后的气管插管及清醒镇静表面麻醉气管插管。感染侵犯范围较大,累及多间隙或感染灶位于颌下、口底及咽喉处而无法实施局麻手术时,应选择全身麻醉下的外科手术。气道正常者,选择全麻常规诱导后的气管插管。当评估患者有困难插管或麻醉诱导后存在面罩通气困难的患者,应选择清醒镇静表面麻醉下的气管插管或气管切开控制气道方案。


2.2全麻诱导及气道建立


  ①正常气道的麻醉诱导及气道建立。气道评估正常患者,建议选择全麻常规诱导后的气管插管方案。对于循环脆弱的老年人或已经存在休克症状的患者,麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物,如依托咪酯。针对肝肾功能脆弱的患者,肌松剂应选择不经过肝肾代谢的药物,如顺式阿曲库铵。如果给予丙泊酚,应小剂量、缓慢、多次静脉推注,以睫毛反射消失或麻醉深度监测指标达到插管镇静深度做为诱导的较合理剂量;给药过程中,任何时刻循环发生急剧变化,应暂停给予丙泊酚,经过补液、给予血管活性药物,待循环稳定后再继续给予直至达到满意插管条件;应慎用即刻实施气管插管以刺激循环的做法。


  ②已预料困难气道的麻醉诱导及气道建立。已评估为困难气管插管或预计麻醉诱导后可能出现困难通气的患者,建议选择清醒镇静下纤维支气管镜或者可视软性喉镜插管。可供参考方案为:静脉注射咪达唑仑1~2mg,复合芬太尼0.05~0.1mg,然后行口腔及鼻咽喉部的丁卡因或利多卡因表面麻醉(2%利多卡因60mg),再给予环甲膜穿刺表面麻醉(2%利多卡因20~40mg),约5~10min后即可实施可视插管设备引导下的清醒气管插管技术,我院推荐使用便携性、操作性更好的可视软性喉镜进行经鼻清醒气管插管。此外,临床实践证明:患者术前20~30min给予雾化吸入表面麻醉(利多卡因100mg+地塞米松10mg),及入室后给予10~15min的右美托咪定负荷剂量(1μg/kg),可以达到更好的清醒插管条件。


  ③未预料困难气道的麻醉管理。若常规诱导后出现未预料气管插管困难,推荐直接采用可视喉镜与纤维支气管镜或可视软性喉镜的联合气管插管方案。临床实践证明:联合气管插管方案,往往能够成功地解决非常棘手的困难气管插管。需要注意的是:对可视喉镜和可视软性喉镜使用不熟练的医生,建议继续维持面罩通气,待患者自主呼吸恢复再行清醒气管插管或请外科医生尽快建立外科气道,如气管切开。


  ④麻醉诱导及气道管理注意事项:MSI患者无论是清醒气管插管还是全麻常规诱导后气管插管,麻醉前均应给予充分的预充氧合。预充氧合可以使安全无呼吸时间(SpO2≥90%的呼吸暂停时间)延长至8min。若面罩通气或气管插管过程中,出现无法通气的紧急情况时,应立即进行紧急无创的工具及方法尝试通气,若仍无法解决通气问题时,应果断的选择紧急有创工具与方法。


  ⑤术前存在低血容量休克或感染性休克或血流动力学不稳定的患者,在保障气道安全的前提下,应先补充适量的血容量或待血流动力学稳定后再行麻醉诱导。临床抢救实践告诫我们:当患者出现无法通气或无法气管插管、气管切开的气道危象时,使用注射器进行脓肿穿刺抽吸减压或局麻下行局部脓肿切开引流减压,可以在很大程度上减轻气道梗阻严重程度,为后续抢救处理赢得宝贵时间。


2.3麻醉监测


  MSI患者在麻醉期间,通气、氧合、循环状态等均应得到实时、连续的监测。应常规进行心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、体温、呼气末二氧化碳等5项监测。术前合并心脏疾病而血流动力学不稳定或存在休克的患者,应进行有创血压监测,以利于麻醉医生对病情变化的判断及临床治疗方案的选择。血气分析能够提供患者的氧合、酸碱平衡及组织灌注的信息,帮助麻醉医生评估患者的通气、携氧状态及肺内分流情况,评估休克对治疗的反应和目标导向液体治疗的效果。


  当血气分析结果异常时,应对气道管理、液体治疗或其他相关治疗方案做出及时相应地调整。由于外科手术会使患者发生应激性血糖升高,对于术前血糖控制不佳的糖尿病的患者,建议术中每30min监测1次血糖变化。MSI手术操作主要在颌骨、颌下、口底、咽旁及颈部进行,而这些手术探查部位有着广泛的迷走神经、三叉神经或其发出的神经末梢分布。对间隙感染患者进行气管插管及手术探查时,麻醉医生应密切关注患者生命体征的变化,谨防三叉神经-心脏反射及迷走神经反射的发生。


3.术后麻醉管理


3.1术后气道管理


  术后气道管理主要有:拔管、留置气管导管或气管切开。术前存在困难气道、术中气道恶化、合并呼吸功能受损、循环系统不稳定等拔管危险因素,拔管后常需再次插管且再次气管插管困难时,应留置气管导管。待咽喉部肿胀消失后择期拔管,拔管时建议使用气道交换导管拔管技术。对于已行气管切开的患者,苏醒后留置气管切开套管返回病房。


3.2术后镇痛管理


  镇痛方案的选择,应疼痛评估后选择个体化的多模式镇痛方案。推荐局麻联合非甾体类靶向镇痛药,如氟比洛芬酯、特耐等。单次镇痛作用欠佳时,可增加使用术后镇痛泵。术后恶心、呕吐的防治,可单用或联合使用不同作用机制的防治恶心、呕吐药物。


3.3术后监测及关注点


  MSI患者恢复期,应重点监测或关注:①意识状态、瞳孔大小及对光反应;②气道是否通畅、通气量、呼吸频率、给氧情况及脉搏血氧饱和度;③血压、心率及心电图是否正常;④动态监测和评估患者容量状态,进行个体化液体治疗;⑤并存糖尿病、酸碱失衡及电解质紊乱的患者,应增加血糖、离子及血气分析的监测;⑥合并严重系统性疾病的患者,必要时应请相关科室专家进行会诊。


4.总结


  MSI患者围术期管理的关键在于充分的术前评估和准备、完善而灵活的方案以及麻醉医生、口腔颌面外科医生、手术室护理人员三方之间的密切合作。目前,尚没有一种适用所有MSI患者的完美麻醉管理方案,麻醉医生应依据患者具体的气道、血流动力学、并存疾病情况及医护团队的技术和经验,选择合适的麻醉管理方案,最大限度减少围术期并发症及死亡率的发生。


  来源:邱宝军,王凌帆,任德龙,王凤娟,荀泽敏,张浚睿,李云鹏,张惠,孔亮.口腔颌面部间隙感染的管理(八)——麻醉管理策略[J].实用口腔医学杂志,2019(02):317-320.

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邱宝军
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