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低温治疗重在持续改进
作者:宿英英[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]  
文章号:W138792  
2019/9/21 10:33:12    
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   低温神经保护的最终目标是降低颅内压,减少病死率;保护神经元,改善神经功能预后。近些年,大量临床前实验研究获得良好结局已经毋庸置疑,但为什么临床研究获益却迟迟未能一致向好,值得关注。

 

  低温神经保护的最终目标是降低颅内压,减少病死率;保护神经元,改善神经功能预后。近些年,大量临床前实验研究获得良好结局已经毋庸置疑,但为什么临床研究获益却迟迟未能一致向好,值得关注。


  心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)后缺血缺氧性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)经早期低温治疗后,预后显著改善;而大脑半球大面积脑梗死(large hemispheric infarction,LHI)同样是缺血性脑损伤,却获益有限;重型颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)经低温治疗后,预后改善与未改善参半,而大容积脑出血(large intracerebral hemorrhage,LICH)同样是破坏性脑损伤,却有所获益。


  当然,还有更多重症中枢神经系统疾病的低温治疗临床研究仍在探索与迷茫中。这些治疗结果的冲突与不确定性,除了存在病种差异外,可能还有研究设计,如低温方案、低温技术、低温流程和低温操作规范等需要持续改进的问题。为此,2015年中华医学会神经病学分会神经重症协作组(Chinses Society of Neurology/Neurocritical Care Committee,CSN/NCC)推出《神经重症低温治疗中国专家共识》(以下简称低温治疗专家共识),旨在强化优质低温治疗方法,并在勇于实践与持续改进中为患者争取最大利益。


  专家共识发表之后,受到神经科医师、重症医学科医师和急诊科医师的关注,并提出一些依然困惑或纠结的问题。为此,作者结合临床实践有感而发,重点从以下四个方面对低温治疗进行解读和阐述。


一、低温治疗方案的改进


  1.低温时机:
  所有低温治疗的研究报告都在强调低温时机愈早愈好,但"早"的时间概念是什么?病后6 h、24 h、48 h,还是72 h?不同病种研究设计的时机并不相同。有研究显示:CPR后昏迷患者病后6 h内低温治疗获益,LHI患者48 h内低温治疗获益,重型TBI患者72 h内低温治疗获益。

  由此,低温治疗专家共识建议,最好在发病6~72 h内启动低温治疗。推测这一时间使患者获益的关键是:低温治疗抢在了失代偿性恶性脑水肿之前,而颅内压(intracranial pressure,ICP)下降和脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)增加,则是评价低温治疗的有效指标。


  2.低温目标:
  低温治疗目标已经从早期的深度低温(<28 ℃)或中度低温(28~31℃)转向近期的轻度低温(32~35 ℃),因为轻度低温既保留了治疗效果,又减少和减轻了低温不良反应,在低温治疗的正向作用与负向作用之间找到了平衡点,并且获得良好预后/结局的回报。值得提示的是,轻度低温的降颅压作用并不一定获得满意。


  此时,如果不惜低温不良反应代价,再度降低目标温度(32℃以下),可能适得其反。由此,低温治疗专家共识建议,可选择的低温目标是32~35 ℃。


  作者认为:轻度低温治疗可作为药物降颅压治疗失败的后选,因为药物作用有限;同样,轻度低温治疗的降颅压作用也有限,部分颅骨切除减压或脑室穿刺引流减压等措施可作为轻度低温治疗的后选。因此,确认轻度低温治疗目标,正确估价低温治疗功效,成为低温治疗方案合理设计的关键。


  3.低温时长:
  低温治疗持续时间与疾病的病理生理发生发展有关。虽然CPR后昏迷患者、LHI患者和重型TBI患者的低温治疗研究大多设计低温持续时间为24~48 h,但预后/结局却分别为预后获益、预后获益趋势和未获益。如果能根据不同脑损伤病理生理过程设计或调整低温时长,也许可促使低温治疗成功。


  因此,低温治疗专家共识建议,全程低温时长不应短于72 h,特别是复温时长的调整与延长。一项LHI患者低温治疗研究发现:随着核心体温的下降以及低温目标(33~34 ℃)的维持,颅内压可降至正常或降至可接受界值(20 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)以下;而一旦开始复温,则有部分患者颅内压随之上升,甚至发生脑疝。


  作者认为:如果低温治疗时间未与脑水肿消退时间同步,过早复温或复温过快均将导致颅内压反跳。因此,低温持续时间(包括复温时间)应以颅内压监测目标(ICP<20 mmHg)为准,而不是既定的时间长度。


二、低温治疗技术改进


  具有温度反馈装置的全身体表低温技术和血管内低温技术,已初步取代非温度反馈装置的低温技术,从而避免了低温目标波动导致的疗效不满意或不良反应过度。此外,因病种不同和状态不同而选择不同的低温技术,是另一获取成功的要素。


  当患者全身皮肤破损、水肿时不宜选择体表低温;当患者患有血液或血管系统疾病时不宜选择血管内低温;当心、肺功能不全时不宜选择大容量快速4 ℃生理盐水静脉输注诱导低温;当颅骨完整无缺时不宜选择徒劳无益的头皮外低温。一旦选择错误,不仅不能顺利完成低温治疗全程,获得有效治疗,还有可能导致严重并发症,影响预后。因此,低温治疗专家共识建议,除了选择具有温度反馈装置的低温技术外,还要考虑疾病种类和疾病状态的差异。


  作者认为:在中国,现阶段最为重要的是改变陈旧且低端的"低温治疗习惯",在正确理念指导下,合理选择低温技术。


三、低温治疗操作规范改进

 

  1.低温监测的规范化:
  低温治疗的目标之一是脑温下降,而与脑温最为接近的是血液循环温度、膀胱温度、直肠温度、咽喉温度和鼓膜温度。这些部位的温度统称为核心温度。核心温度的应用,除了与数据的准确、稳定有关外,还与操作的无创、易获得相关。在中国,最常采用膀胱温度或直肠温度监测,一方面可与多功能心电监测仪相连,实现温度的实时监测;另一方面还可与降温仪器设备相连,通过温度反馈,调控仪器设备运行。因此,低温治疗专家共识建议,首选膀胱或直肠温度监测,发挥无创伤、易操作和接近脑温之优势。


  作者认为:在中国,需要纠正不规范的体温监测部位,例如体表低温治疗时,监测体表温度,而不是核心温度;这一不真实的低温监测数据,将很难正确评估治疗效果与预后。


  2.低温抗寒战的规范化:
  低温治疗必然产生生理性寒战,如果处理不当,不仅难以达到目标温度,还会出现器官系统功能障碍。因此,低温治疗专家共识建议:规范化处理低温寒战,除了根据寒战程度评估和调整抗寒战药物外,还需处理抗寒战药物的不良反应;如果采取血管内低温治疗,还需体表保温,减轻寒战。


  作者认为:抗寒战措施在低温治疗这一系统工程中有着举足轻重的作用,甚至决定了低温治疗的成败。


  3.低温并发症管控的规范化:
  低温期间并发症的监管贯穿始终,制定监管预案和调整监管方案应被视为常规。因此,低温治疗专家共识建议:将可能发生的并发症和可能发生的意外事件全部列入监管范围,以降低由此导致的不良预后。


  作者认为,针对不同并发症进行及时有效的处理,比分辨和追究原因(原发疾病所致还是寒战或药物所致)更为重要。两项LHI患者低温治疗研究证实:低温治疗前充分的预案和准备,可使最佳有效性和安全性达到统一,并获得满意预后。

 

四、低温治疗结局评估改进


  低温治疗的重要目标之一是降低颅内压。因为重度颅内压(>40 mmHg)增高,可导致不良预后。因此,低温治疗的全程需要监测ICP,而ICP监测技术在NCU的实施并不困难。然而,降低ICP并非终极预后目标,病死率的降低和神经功能预后的改善才是目的。因此,低温治疗专家共识建议:预后或结局的评估应该包括:出院时(近期预后)和病后3、6、12个月(远期预后)。


  作者认为,低温方案设计的合理性和治疗疗效的评估均应以患者获取预后的最大利益为准。无论是以循证为基础的指南推荐意见,还是以经验为依据的专家共识建议,预后或结局是唯一的衡量标准。


  总之,低温治疗技术与方案仍需在不断的实践中得到完善,促使低温治疗疗效及其安全性更加接近真实。2015年,中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症低温治疗中国专家共识》;2年后,美国神经病学会(American Academy of Neurology,AAN)推出《心肺复苏后脑保护指南(低温目标32~34 ℃,维持时长24 h)》,目的在于尽早使脑损伤后昏迷患者获益,并促使更多、更优质的临床研究涌现。


文献来源于公众号:全景看重症

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