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早期心脏康复在心血管学科建设中的地位
作者:郭航远[1] 
单位:浙江省绍兴市人民医院[1]  
文章号:W138833  
2019/9/23 10:18:13    
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  现阶段,逐渐进入老龄化社会,心血管疾病的发病率和病死率呈现逐年上升趋势。特别是近几年因急性心肌梗死治疗及预后,给社会造成巨大的医疗和经济负担,随着现代科学技术的快速发展,使得冠状动脉粥样 硬化性心脏病 ( 简称冠心病) 的病死率有明显下降, 但是心绞痛、心肌梗死和心源性死亡等并发症仍具有较高的复发率。研究表明,运动训练可以改善患者心功能,改善冠状动脉微循环,冠心病的发病风险得到降低,提示心脏康复是心血管疾病治疗方面一项必不可少的部分。

  现阶段,逐渐进入老龄化社会,心血管疾病的发病率和病死率呈现逐年上升趋势。特别是近几年因急性心肌梗死治疗及预后,给社会造成巨大的医疗和经济负担,随着现代科学技术的快速发展,使得冠状动脉粥样 硬化性心脏病 ( 简称冠心病) 的病死率有明显下降, 但是心绞痛、心肌梗死和心源性死亡等并发症仍具有较高的复发率。研究表明,运动训练可以改善患者心功能,改善冠状动脉微循环,冠心病的发病风险得到降低,提示心脏康复是心血管疾病治疗方面一项必不可少的部分。


心脏康复概念


  心脏康复是指通过医学评价、运动处方、心脏危险 因素的干预以及健康教育使心血管疾病患者恢复一定的 体力、心理和社会适应能力,减轻心血管疾病的心理和 生理影响,减少患者再次发生心肌梗死和猝死的风险, 并使患者依靠通过自己的活动和努力尽可能改善自己的 生活质量,提高在社会中的价值。


  心脏康复团队主要由康复治疗师、护师、营养师、心血管疾病医师以及心理咨询师等组成;  心脏康复目标人群主要集中在以下患者,如心肌梗死、急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗 ( PCI) 、冠状动脉旁路移植术后,目前慢性心力衰竭和外周动脉疾病也是心脏康 复的首选人群,通过改善患者生活方式和体能,减少各 种易患因素,减慢或终止动脉粥样硬化病变进程,降低 冠心病事件和死亡风险。总而言之,心脏康复可减少痛 苦,改善生活质量,延长寿命,使患者恢复和保持最佳 生理、心理和社会职业状态。


对心功能的影响


  ROGERS认为心脏循环和神经激素模型强调左心室射血分数和心脏输出,对呼吸困难和疲劳的症状没有提供适当的解释。肌肉假说补充了这些传统模型。该研究认为,心力衰竭时异常的骨骼肌激活肌肉能感受器,导致呼吸急促,疲劳感,以及交感神经的激活。至少有  1 /4 的慢性心力衰竭患者受到骨骼肌异常而不是心脏输出的限制。心脏康复训练可以导致锻炼能力的增加,这 比从血管紧张素转换酶抑制剂获得的锻炼能力更强。


  BELARDINELLI 等[4]随机连续入组 118 例行 PCI 的患者进行为期6个月的运动训练,结果提示接受运动训练的患者峰值摄氧量和生活质量方面有显著改善,血管造影 再狭窄率未受到运动训练的影响,在经皮冠状动脉腔内血管成形术 (PTCA)  或冠状动脉内支架植入术 (CS)后没有明显的差异;然而,接受运动训练的患者剩余直径狭窄程度较低 (-29.7%) ; 在血管造影再狭窄的患者中,铊的吸收仅为接受运动训练的患者 (19%;P<0.001); 随访期间,接受运动训练的患者不良事件发生率〔11. 9% 与 32. 2%,RR= 0.71,95%CI (0.60,0. 91)〕 和 住 院 率〔18.6%与46.0% ,RR= 0.69,95%CI ( 0.55,0.93 ) 〕 明显低于对照组。GADEMAN 等[4]研究认为,经过长期有氧运动可降低血中儿茶酚胺的水平,降低外周血管的张力,从而降低心脏的负荷,使心功能得到改善。


  GIALLAURIA等调查了心肌梗死后患者左心房重塑的变化,结果显示:  经过 6 个月的康复锻炼,左心房及左心室容积明显下降,峰值摄氧量明 显改善。一项在缺血性心力衰竭患者的研究中,评价了6个月的体育锻炼对左心室形态、运动能力及安全性的影响,共50例患者,随机分为锻炼组 (25例) ,非锻炼组 (25例) ,完成 6 个月的观察后,未发生严重不良事件,结果显示锻炼组左心室指标:  包括射血分数、舒张末容积、室壁运动积分指数均有改善趋势,而非锻炼组则趋势相反。在另一项临床随机对照试验中,入选 50 例患者,在 ST 段抬高型心肌梗死后 ( 9 ± 3 ) d 开始进行运动康复 6 个月,其中康复组 24 例 ( 运用自行车测力计) ,对照组 26 例 ( 只进行了日常运动指导和改善生活方式) ,应用单光子发射计算机断层成像术( SPECT)  进行评价,结果显示在康复组,压力诱导的心肌缺血减少; 静息和运动后心肌活动及室壁厚度积分指数得到改善; 通气功能也得到提高。


影响远期预后的相关因素


  目前的研究已表明,影响冠心病患者远期预后的因 素中,糖尿病、高血压、肥胖、吸烟占据重要地位。国外研究证实,心脏康复可改善血压、血脂、血糖等水 平,可以提高运动耐量,并有助于纠正不良生活习惯, 从而降低心肌梗死患者再次心肌梗死发生率和中远期病 死率。9 项临床研究的荟萃分析表明,337例2型糖尿病 ( T2DM)  患者分为两组,在服用降糖药物基础上,随访8年,运动训练使 T2DM 发作的危险减少58% ,并且体质量也减轻。


  然而药物治疗使T2DM发作的危险减少仅31%。MACDONALD 等[12]组织 8 例边缘期收缩期高血压患者完成 30 min 的循环测量,在 70% 的峰值摄氧量和30 min 的安静休息后,受试者完成了 70 min 的轻度运动和模拟日常生活活动能力,利用动脉导管全程监测血压; 运动锻炼降低了收缩压( SBP) 、舒张压 ( DBP) 、平均动脉压力 ( MAP) ,与对照组相比, SBP、DBP、MAP 之间的最大差异分别为26、7、13 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,平均差异分别为 16、5、8 mm Hg;


  此外,试验期间,运动后期血压值明显低于运动前的血压值。这一研究进一步证明运 动具有降压作用。BADER 等[13] 将入组的 449 例心脏康复患者,按体质指数 ( BMI)  分为正常体质量、超重和肥胖 3 组,根据心脏危险因素和饮食习惯进行心脏康复训练,并对运动耐受性、体质量和脂质谱进行了测量; 与正常体质量患者相比,肥胖患者更年轻,并且具有更大的不良风险特征 ( 糖尿病和高血压患病率较高,腰围更大,运动能力较低,高密度脂蛋白胆固醇水平较低) ; 10 周后,各组患者运动能力明显提高,肥胖患者体质量减轻。提示减肥是心脏康复的重要组成部分,在现代心脏康复项目中针对体质量管理进行有针对性的干预是很重要的。


  近年来研究报道说明 PCI 能迅速改善冠状动脉循环,提供心肌供血,使患者心功能和临床症状得到及时 改善,但是 PCI 只是缓解了临床症状,动脉粥样硬化的病理基础并没有改变,PCI 术后再次狭窄的风险仍然很高。有研究证实 PCI 术后患者适合做心脏康复,并且证明 PCI 术后患者经心脏康复治疗后可显著增加运动贮量,改善心功能,减少心肌耗氧量,降低血脂水平, 显著减少心血管事件发生率。由此可见,早期心脏康复对 PCI 术后患者远期预后效果显著。


  戒烟是冠心病患者最有效的二级预防措施之一。已有报道表明接受心脏康复的患者 1 年后运动与饮食等出现明显改善。随访显示,1 年督导式家庭心脏康复能有效改善吸烟和运动等生活方式,且依从性较高。


基础理论研究新热点


  运动训练的核心作用指训练对心脏的直接作用,主要是形成心脏侧支循环,提高冠状动脉储备,提高心肌内在收缩性,逆转冠状动脉病变。缺血是激发或促进血管闭塞性疾病自我保护机制的诱因,而侧支循环形 成是保护心肌的重要因素。研究已经证明心肌缺血是促 进冠状动脉侧支循环形成的必要条件,心绞痛患者发生心肌梗死或致死性心肌梗死比例较小; 既往无心绞痛病史患者反而容易并发致死性心肌梗死等心血管事件。


  目前国外正开展基因疗法促进血管再生以治疗各种动脉闭塞性疾病的研究,但是基因转入与缺血心肌很难达到准确的衔接,何况基因转录方式也有困难和危险。通过缺血有效地促进侧支循环形成,或许成为基因转录到缺血心肌的导向因素, 从而开创新的治疗途径。


  NOЁL等选择 22 例缺血性心脏病患者,随机分配到运动训练组和对照组,运动训练目标强度是诱发心肌缺血 ( 运动训练组) ,或遵循当前的指导方针 ( 对照组) 。在持续的心电图监测下,运动训练逐渐增加到 60 min。以不同的时间间隔测量心脏肌钙蛋白T( cTnT) ;  在 6周的运动训练后,发现两组患者均没有明显的心律失常 或 cTnT 水平升高,并且运动训练组左心室功能未见受损。此项研究有力证明,高强度的运动训练虽然诱发心 肌缺血,却不会诱发累加性的心脏损害和恶性心律失常发生。


  外周适应作用普遍认可的心脏康复治疗机制是指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变。


  ( 1 ) 其主要内容是指长期运动训练后心肌毛细血管密度和数量增加,运动时毛细血管开放的数量和口径增加,血液—细胞气体交换的面积和效率相对增加;


  ( 2 )  外周骨骼肌适应作用: 指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变,是公认的心脏康复治疗机制。


康复模式转变新趋向


  除了提倡规范化的二级预防之外,心脏康复正从住院康复模式转向社区康复与家庭康复模式。近年来,国内外康复专业人士进行了积极的尝试后,又提出了疾病的自我管理模式,其核心理念是强调在医生和患者共同参与下,充分调动患者家属、志愿者参与的积极性,使患者主动学习健康知识、改善不良生活方式、合理饮食、戒烟限酒以达到促进和保持自身健康的目的。


  另一方面,在网络康复模式流行的架构下,采取与在线康复专家、营养师或护师一对一的交流,打破空间和距离的限制,可下载的运动心率、血压、体质量和血糖的监测数据,教会患者各项自我监测手段,并且可随时保持医患、患患之间的互动性,这种基于互联网的心脏康复在临床上显著改善了风险因素和与得到标准心脏康复相似的锻炼能力,成功帮助了那些无法进入传统医院心脏康复的患者。


  此外,以问题为导向的康复模式是指近期发生冠心病事件患者在标准治疗的基础上帮助患者主动发现和解决影响健康的各种问题,提示活动监视器可测量这些患者的身体活动,较低水平的体育活动比间接数据更重要。


问题和展望


  目前我国心血管疾病危险因素没能得到有效控制, 人口老龄化增加了冠心病的发病率和病死率,虽然目前介入技术的发展,最大挽救了濒死和缺血心肌。研究表明心脏康复和预防是降低心血管疾病发病率和病死率的 一项费用效益比良好的方法。国际上已将冠状动脉旁路移植术、急性冠脉综合征或 PCI 术后患者行ⅠA 类推荐心脏康复。我国以往一直将重点放在心血管疾 病急性发作救治的技术上,对患者的远期预后以及生活 质量重视不够,随着我国医疗事业的发展和意识的转 变,社会各界对康复的日益重视,心脏康复作为心血管疾病防治不可分割的一部分,在维持治疗效果,减少费 用支出,提高生活质量以及降低疾病的复发率发挥着不 可替代的作用,望进一步完善及提升早期心脏康复在心 血管学科建设中的地位。


  来源:MGC麦加菲

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作者简介
郭航远
单位:浙江省绍兴市人民医院
简介:  浙江大学绍兴医院(绍兴市人民医院)院长、绍兴文理学院医学院院长。二级教授、主任医师、博导。浙江大
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