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颈纹的相关研究及治疗展望
作者:杨昱彦[1] 肖丽玲[1] 
单位:暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)[1]  
文章号:W138994  
2019/9/30 10:15:09    
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  颈纹是体现颈部外观衰老的表现之一,颈部外观衰老产生的机理复杂,只用单一因素难以完整解释。近十年来,研究人员针对颈纹产生的特点、病因、影响因素、治疗方法等进行相关的探究[1]。然而,纵观这些年来的实验设计方法,几乎都是找寻众多病因中单一因素加以对症治疗,拟获得短期可见的良好治疗效果,却始终无法获取较长期效益[2]。多项复杂的生理因素相互影响造成的结果,出现颈部衰老外观,是截至目前为止仍难以解决的一大难点。

  颈纹是体现颈部外观衰老的表现之一,颈部外观衰老产生的机理复杂,只用单一因素难以完整解释。近十年来,研究人员针对颈纹产生的特点、病因、影响因素、治疗方法等进行相关的探究[1]。然而,纵观这些年来的实验设计方法,几乎都是找寻众多病因中单一因素加以对症治疗,拟获得短期可见的良好治疗效果,却始终无法获取较长期效益[2]。多项复杂的生理因素相互影响造成的结果,出现颈部衰老外观,是截至目前为止仍难以解决的一大难点。近年来,随着生活水平的提高,人们对追求外观年轻化的意识增加,在探索面部年轻化的数十年基础上,作为头颈一体化整体外观的一部分,逐渐地注意到颈纹对个体形象外观老态的整体影响。普遍认为皮肤纹路大多数是伴随着年龄增大出现的机体衰老现象,其实不然,特别是颈部这个区域,各年龄层皆有为颈纹所困扰的人群。目前颈纹的研究尚处于起步阶段,国内外相关文献有限,随着大众对颈纹治疗需求提高,探究颈纹的病因及治疗是逐步被开发领域。此文章就目前颈纹形成的原因及常用治疗手段进行概述。


一、颈部皮肤的特点


  皱纹是皮肤老化最常见的表现,常见于面部、颈部、上肢、手背、胸前等区域,根据发生时间可分为可逆性和不可逆性;依据是否相关肌肉牵拉时造成又分为动态皱纹和静态皱纹。但不论皱纹是如何发生、形成时间的长短及形成部位的差异等,其产生机制的共同特点皆包含局部肌肉收缩牵拉、局部皮下结缔组织萎缩、含水量减少及胶原蛋白流失,这也是特定疗法对任何部位的皱纹皆有一定疗效的最佳诠释[3]。颈纹形成与其他皱纹存在异同点,在解剖学上将颈部层次分为①皮肤层,即为表皮;②浅筋膜层,面神经颈支及颈静脉等多条神经、血管位于此区间;③颈部肌层,包括浅层颈阔肌、胸锁乳突肌,中层的舌骨肌和深层的斜角肌等;④深筋膜层,形成肌鞘包被整个颈部结构。Kunizawa[4]根据颈部皮肤特性测量了角质层含水量、皮肤厚度、皮肤伸展性、皮肤弹性、皱纹等,其研究结果表明,与脸颊皮肤相比较,颈部皮肤角质层含水量较高、皮肤厚度较薄、皮肤伸缩性及弹性较好,可达面部皮肤的三倍以上,这是头部容易转动做抬高、伸展运动的基础,因此,种种条件下颈部更容易导致皱纹的形成。


二、颈纹产生的相关因素


  (1)年龄:Kim[5] 针对58例女性颈部皮肤老化进行了相关年龄因素的研究,透过三维光学测量技术计算分析皮肤表面深度及体积,结果显示颈部的沟槽比面部多;随着年龄的增长,颈部沟槽的密度明显降低。他们的研究认为颈部皮肤沟槽会形成更多皱纹,甚至比脸颊部深5倍以上;年龄在50岁以上者,颈纹与年龄呈明显的正相关性。证明了颈纹的形成会随年龄的增长而增多。


  (2)日照曝晒(紫外线):Kennedy[6] 在2003年提出长期暴露在阳光底下会导致颈部老化。研究针对966名受试者通过控制曝晒量,排除相关影响因素(例如原发皮肤疾病、自身系统疾病等)基础上,调查评估受试者的曝晒状况及曝晒模式;透过观察颈部弹力纤维的增加情况,定义为皮肤老化的表征。研究发现日光曝晒会导致弹力纤维增生,尤其在六十岁以下年龄组,弹力纤维变形更为明显。


  (3)吸烟:Kennedy[6]通过问卷调查吸烟对颈部皮肤老化的影响,结果显示,吸烟会影响颈部皮肤老化,吸烟者颈部皱纹比不吸烟者多,该文作者提出吸烟可以成为一个独立的危险因子。但意外的是,文中报道对比女性吸烟者和女性不吸烟者时,并未观察到明显差异。


  (4)肥胖:Kim[5]的实验结果显示,颈部皮肤的真皮厚度与紧实度与其他部位的皮肤有显著差异,颈部皮肤的真皮层比脸颊薄0.8倍,紧实度高1.3倍,且颈部皮肤皮下厚度与体质量指数(body mass index,BMI)呈正相关性,根据测量的数据提示颈部皮下厚度为0.52~1.08 mm,这区间随BMI增加而增长(P<0.01)。我们可以发现透过测量皮肤厚度,即可发现BMI的增加可导致颈部皮肤的厚度增加。Fabi[7]的研究中也提到,颈部皮下脂肪沉积与真皮层变薄是种皮肤老化的过程。而Morrison[8]的团队自从1983年以来对肥胖的下巴及颈纹进行吸脂手术,透过术前与术后照片的对比,可以明显比较出颈部纹路程度的不同。


  (5)作用及运动:地心引力(即重力)、重复性颈部运动(如低头、转动)、睡眠时的姿势及枕头摆放等因素,对颈纹形成有相当程度的影响,但由于研究的设计相对困难,无论是从重力或运动因素,相当难于规范制定其控制变因。因此,尽管文献有提及,尚未有针对这些因素设计的研究报道,目前皆以共识称之[8]。而Fagien[9]在1991年通过肉毒毒素对颈阔肌(platysma)的疗效评估,利用不同浓度的肉毒毒素剂量对不同程度的颈阔肌肥大进行疗效评定。该文作者认为颈阔肌的肥大,是由于颈部过度活动的表现,临床上颈部会出现条带,也就是颈纹的产生。文中也提出疑虑,颈阔肌活动程度加大是否导致更严重的颈纹形成及颈部过度倾斜会导致严重的颈纹形成并不清楚。但该文作者认为颈纹的动态变化与颈阔肌肥大有关;静态变化与颈部软组织的萎缩有关,当然这其中也包含了颈阔肌的影响。因此,颈部的运动与颈纹的产生有密切的关联。


三、颈纹的目前治疗手段


  早在80年代,研究人员们开始针对颈纹的病因、影响因素、治疗方法等进行研究[10],尽管目前为止累积了一定的研究成果,然而导致颈纹产生的原因至今仍无法阐明,目前治疗手段仍局限于颈部病因的对症处理,如局部组织填充物注射[11]、肌肉(颈阔肌)注射肉毒毒素等[12]、激光、手术及使用外用药物等手段是近年常见且有效的治疗方式。本段将治疗手段整理概述。


  (1)局部注射材料及治疗:常用注射材料包括透明质酸、A型肉毒毒素、爱贝芙、聚左旋乳酸、自身获取的填充物、合成的软组织填充物等。其中,透明质酸为酸性粘多糖,具有保留水分的物理特性,扮演维持皮肤水分和弹性作用,是人类组织间就有的物质,透明质酸在皮肤中含量随年龄增长而减少,所以透过注射填充透明质酸,补充其在结缔组织间的流失,已经成为主流的有效治疗方法。透明质酸早期临床应用于缓解疼痛、治疗骨关节功能异常[13],近年来广泛应用于整形美容。2017年,Fang [14]采用复合型透明质酸钠对15名女性颈纹进行治疗观察,将材料沿颈纹注射至皮肤真皮层,结果显示受试者治疗后颈纹改善明显,颈纹凹陷程度减轻,受试者对疗效的满意度较高。透明质酸治疗颈纹的手段有效果明显、耗时短、副作用小等优点,其缺点在于伴随透明质酸在体内降解后,疗效随之降低,颈纹则日趋明显。Matilde[15]对91位符合纳入标准的患者,将100 U肉毒毒素稀释于2 ml生理盐水溶液进行治疗,配合问卷调查评价颈纹改善状况。结果表明,肉毒毒素对颈纹有肯定疗效,应用此剂量肉毒毒素治疗颈纹既方便又安全,既能涵盖大容积治疗区,也不扩散到非相关肌群,这点与国际上推荐的肉毒毒素使用指南相兼容,肉毒毒素治疗有充分理由成为理想、独立的颈纹美容项目。通过该文作者对术后满意度问卷调查显示,大多数患者是满意的,除了这种治疗方法的经济效益与成本不符合,普遍认为治疗效果只维持平均时间3~6个月是不满意主因,这是注射肉毒毒素治疗至今未能解决的一个难题。爱贝芙是广泛用于美容的可注射种植体,具有无免疫反应、效果持久的特性,对治疗颈纹有不错的疗效,但过度接受治疗者是爱贝芙相关性肉芽肿的高发族群,其并发肉芽肿的发病率为0.1%[16],Kim[16]报道了一例使用爱贝芙治疗颈纹的并发症,他向病灶内注射类固醇及口服别嘌呤醇后病灶有改善但效果有限。该文作者认为爱贝芙是很吸引人的注射材料,但用于皱纹的长期治疗,随访及注射的剂量是必须注意的,他建议颈部皮肤薄且有持续性颈部运动者不宜做爱贝芙注射剂治疗颈纹。2017年,Wang[17]基于角蛋白起组织支架作用以及成纤维细胞持续分泌胶原蛋白修复组织的研究,应用自体角蛋白及成纤维细胞混合物制备成新的软组织填充物,对颈纹进行填充。随机选择35位颈纹患者进行自体角蛋白及成纤维细胞注射填充;对照组则使用玻尿酸注射。随访治疗24个月的结果显示,干预组对疗效的满意度评价很高,其疗效持续时间长,注射12个月后仍有80%~90%的效果,且没有严重的局部炎症反应,颈纹深度也得到明显改善,延缓了颈纹的加重;相较之下,注射玻尿酸对照组则只有平均约6个月的持续时间。研究表明自体角蛋白及成纤维细胞的混合物能长期稳定、有效的减少颈部皱纹形成。聚左旋乳酸(polyl-lactic acid,PLLA)为一种真皮激活物,其能够激活成纤维细胞形成,进而分泌更多的胶原蛋白,达到减少皱纹的目的。Mazzuco[18]在2009年使用聚左旋乳酸作为填充物注射治疗颈纹,纳入实验的36位颈纹患者经过18周随访,超过90%得到满意的治疗效果。治疗最常见的并发症为血肿和瘀斑,多为一周之内能消退。但该文作者特别提到,由于颈部皮下结缔组织较薄,使用聚左旋乳酸治疗时需特别注意控制剂量,避免炎症反应或者皮下结节等并发症,但应用于胸部及臀部治疗时则更安全稳定。由于聚左旋乳酸可完全被吸收,多数不良反应也是可逆的,并发的皮下结节也可通过注射类固醇缓解,因而认为聚左旋乳酸注射技术可作为治疗皮肤皱纹的一种安全有效疗法。2010年Redaelli[19]对23位合格受试者进行高浓度血小板血浆治疗颈纹,将高浓度血小板血浆用氯化钙激活后注射,术中约70%受试者感觉到短暂的灼烧感,术后仅有轻度可缓解的瘀斑。通过对比治疗前后的照片、皮肤镜及满意度调查等综合评估,发现平均改善率提高29%,患者对治疗的满意度高。其中有一例受试者的痤疮疤痕也经治疗后消失。该文作者认为高浓度血小板血浆是一种易于使用的技术,用于治疗皮肤皱纹效果良好,目前未发现严重持续性副作用。


  (2)激光治疗根据激光设备不同,激光治疗颈纹的手段多样。Alster[20]采用超高能射频仪使治疗区皮肤快速加热,诱导皮肤成纤维细胞活性促进皮肤再生。研究观察10位受试者,应用超高能射频治疗颈部、胸部及手部皱纹,接受1次治疗并随访3个月。结果显示皱纹在胸部、手部和颈部有57%、48%和41%的改善,皱纹及色素沉着均明显减轻;对比病理发现,治疗后表皮增厚、弹力纤维增多;真皮上部胶原纤维沉积。而治疗副作用如皮肤炎症(红肿热痛)可在1周内恢复,他认为该治疗方式是可安全有效的改善皮肤。该文作者提及治疗手段分为高能量和低能量治疗,高能量治疗临床受益大,但副作用也较大,低能量治疗则有副作用少、恢复时间短等优点,缺点是需多次长期的配合治疗。2015年,Moo [21]报道2例皮内射频治疗的患者,分别接受1次/ 2周皮内射频,将探针插入颈部治疗,疗程为6~10次,随访观察3个月,皆有颈纹明显改善。皮内射频的原理是通过电产生热能,通过热效应激活诱导真皮胶原的重塑及紧缩。与常规射频不同的是,通过直接插入射频针进行对点的热能输送,在真皮层产生高度精准的能量,又不伤及非治疗区,减少常规射频对局部区域造成的强烈反应。Fitzpatrick[22]于2001年应用二氧化碳激光发射器作用于颈部皮肤,成功地诱导皮肤再生。研究结果显示300 J为最佳的激发能量,治疗效果最佳,其他激发能量对颈部皮肤颜色和质地亦有不同程度的改善。尽管疗效是肯定的,但副作用发生率较高,例如出现颈部皮肤色素减退和疤痕等。虽然注射类固醇后可治愈相关性疤痕,但对比面部治疗,颈部治疗会经历更多的不适及愈合缓慢。因此,他并不建议用此作为首选治疗颈纹的方法。2004年,Avram[23]采用短脉冲饵YAG激光器(ER YAG Laser)治疗面部及颈部皱纹,其原理为通过表层灼烧治疗轻、中度的皱纹,优点为恢复时间短,副作用少,该治疗在于改善当时应用二氧化碳激光器治疗皱纹导致的并发症。研究观察了20名受试者,进行2~3次治疗并随访3个月,肤质改善及色素减少的平均率为54%和58%,疗效满意度超过80%。其副作用轻度瘀斑(平均5.2天)、轻度水肿(平均3.2天)皆可自行消退。该文作者认为因短脉冲饵YAG激光器的效能比二氧化碳激光器高10倍,更能精确的进行表皮消融,短脉冲饵YAG激光器用于治疗轻、中度面颈部皱纹是有效的,治疗时间短、副作用小、疗效好。射频技术是非消融技术,通过高频电流产生热能刺激皮肤成纤维细胞生成胶原蛋白。Gold[24]在2007年使用真空双极射频治疗老化的皮肤,对比早期的射频,真空双极射频的电极尖端可维持射频能量,其流动受限于电极之间,能限制能量在治疗区,避免影响深层组织如筋膜、肌肉、骨头等。通过随访42位受试者,约70%患者对皱纹的改善感到满意,皱纹改善率大于50%,治疗无伴显著的疼痛及不良反应。作者认为非消融性射频具有安全性、有效性,同时提升了治疗舒适度,这项研究在当时(2007年)对皱纹治疗的选择中有着重大影响。


  (3)外用药物2008年,Chajchir[25]将肉毒毒素注射到乳膏里用于治疗面部、颈部及嘴角皱纹。40位受试者分为2组,分别接受含有肉毒杆菌的乳膏和安慰剂治疗,随访3个月,作者并无分析颈纹改善的相关数据,而是从心理自信层面来解释此种治疗方式对患者带来的获益,问卷调查显示接受肉毒杆菌乳膏治疗者认为要比治疗前年轻3~5岁,而安慰剂组则无明显差异。此外,结果证实了肉毒杆菌乳膏对减少皱纹有一定的有效性及耐受性。Leyden[26]以往的研究表明,丙二酸锌铜洗剂应用于治疗皮肤有增强弹性,减少皱纹的作用。组织学上也可以增加胶原纤维水平,为增加组织间弹性的直接证据。此外,可促进胶原纤维再生,增强弹性蛋白生物合成,并由更细且更分散的纤维组成来取代相对较厚的弹性纤维。该文作者设想与维A酸乳膏联合使用,有助于减少皱纹和解决色素过度问题,探究维甲酸联合应用的疗效和耐受性。让受试者使用铜-丙二酸锌洗剂、4%氢醌乳膏及0.05%维A酸乳膏来治疗颈部老化,随访1次/月,并透过满意度调查(包含皮肤粗糙度、细小皱纹、色素沉着、雀斑、松弛程度等)评定颈部皮肤老化改善情况,结果显示,第2、4及24周时满意度分别是44%、83%及94%,几乎未见颈区治疗副反应(如红斑、干燥、刺痛等),作者认为这种治疗方法有很好的耐受性和高水平的主观满意度。


  (4)与肥胖相关的颈纹手术Noodleman [27]于2002年通过脂肪抽吸术解决颈部丰满的问题,但单靠抽脂术并无法解决肥胖颈纹的问题,除了麻醉及其整体外观的风险外,术后康复期也较长,甚至存在比术前主观上更差的外观。受试者表现为下颚下垂、颈部脂肪增厚、颈椎角度增大、颈阔肌束带下垂及颈部皮肤松弛者。该手术选择双侧颏下、耳前,和口内切口进行抽脂术,强调必须精确评估去除的脂肪,否则脂肪抽吸不彻底易造成颈部比例失调。术中采用氩灼烧装置喷雾式灼烧止血,比传统止血方式更有效。由于术后多半颈部皮肤会相对松弛,吸脂后可使用超脉冲5000 C激光器刺激真皮缩紧。作者认为此项手术技术难度相当高,依从性需求高,需要长期随访,透过术前术后的照片对比可以明显观察到肯定的疗效。Morrison [8]对颈区及下颚进行脂肪抽吸术,报导了7例患者皆为肥胖相关导致产生颈纹,年龄在28~61岁,特点为其侧面照因脂肪堆积导致颏颈角不明显。她的研究发现脂肪抽取易造成明显的颈部皱纹,需回注自体脂肪后能有改善,但有个别案例无法改善,这是个必须考虑的潜在风险。从整个实验设计来看,她认为,单靠吸脂是无法解决颈部美容,实际上需要更多的皮肤来覆盖抽脂后的颈部,用来覆盖脂肪去除产生的一种锐性颈颏角。整体来说,脂肪抽吸术对肥胖颈部有良好的疗效,可透过脂肪的去除取得相对美容效果,但对肥胖颈纹的治疗则更加复杂,并非所有患者可通过去除颈部脂肪获得显著疗效。


  (5)其他Alam[28]认为消融类治疗方式(如二氧化碳激光器)的副反应太大;非消融类治疗方式(如射频)又有疗效慢及治疗的局限性。因此,他采用聚焦超声对36位受试者进行颈部皮肤老化治疗,通过聚焦超声产生热能穿透皮肤4~5 mm,导致局部热损伤来达到修复的特点,经满意度评价及术后随访3个月,结果疗效相当肯定,受试者仅有轻度红斑、水肿,7天内自行缓解,未见溃疡、糜烂、色素沉着等副反应症状。该文作者认为超声聚焦刀相较于传统激光,治疗过程中疼痛感大多能忍,治疗后仅有短暂的红肿,是一种安全有效的治疗方式。他也阐述了研究所设置的参数并未达到最佳,这个区域还有待更加深入的研究。Han[29]于2011年通过皮肤微创手术法,沿颈纹用方针形成微孔使透明质酸分子穿透表皮,以获得更好的疗效。12位受试者加入此项探究,他认为透明质酸颗粒渗入网状真皮。随着压力的增加,渗透深度增加,也增加了透明质酸粒子的皮下组织渗透导致的治疗效果增大。实验通过受试者与医生的满意度调查表进行评估,结果表明80%的受试者有25%以上的改善率,副反应大多在2天内缓解,有2例并发撕裂伤和过度色素沉着,可在2个月内缓解。作者提到,当时治疗颈纹的选择多为有创手术,例如肉毒毒素注射和激光治疗。有创技术在某种程度上减少了颈阔肌的影响,但对颈部水平皱纹的影响不大,且风险高,恢复时间长;肉毒杆菌毒素治疗有相当大的复发风险,因而往往需要更高的剂量(50~200 U),对颈部皱纹的治疗可能导致声音嘶哑和吞咽困难等并发症;而激光治疗使用于非面部皮肤的尝试又相对有限。该文作者认为这项研究证实皮下微创手术治疗颈部皱纹是安全有效的,可以改善颈部皱褶,且无明显副反应。


四、颈纹治疗的展望


  目前颈纹的治疗主要仍以注射填充为主,伴随医疗技术的进步,治疗手段不再是单一的注射填充物,更有将有分泌相关因子的细胞注射到治疗区域。研究表明富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP)[30,31]能够产生具有粘附功能的蛋白质,血小板的a颗粒可分泌促进组织愈合及细胞再生的生长因子,具有迅速止血、止痛、加速愈合作用,同时减轻术后疤痕形成。PRP应用在面部美容已有多年,而在颈纹治疗中却少见报道。而富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)[32,33]是继PRP后第二代血小板浓缩制品,为一个自体的白细胞和富血小板纤维生物材料。制备中纤维蛋白原集聚在离心管上缘,和凝血酶结合后形成纤维蛋白,在压缩的红细胞及非细胞血浆之间,纤维蛋白网聚集形成疏松的立体网络结构, 大量血小板和白细胞分布于纤维蛋白网中,进而形成纤维蛋白框架结构,延长生长因子(TGF-β,PDGF,VEGF,IGF-1,FGF,EGF等)作用时间,并促进血管再生、组织存活。PRF在国外多用于牙齿移植、神经修复、成骨诱导等方面的研究,近年来广泛应用于整形美容,但用于颈纹治疗亦无相关报导。另外,自体脂肪应用在面部填充已有成熟的技术[34],包含颗粒脂肪[35]、纳米脂肪[36,37]等,其富含多向分化潜能的干细胞,具有修复组织、促进再生、构建组织支架功能,一样在面部的填充有着成熟的发展,但却未闻其应用于颈纹治疗。再者,微针[38]是近年相当新颖的治疗方式,滚轮式微针通过创建微通道,能够安全、有效、精确的搭载药物进入治疗区,充分发挥药物的活性。此外,其微伤口易愈合,无明显副作用,目前仅见于面部美容的相关报导,未见用于颈纹治疗。因此,不论单一、联合的颈纹治疗方式,其相关的浓度、剂量、比例、注射范围、个体优选方案等变因皆无明确规范,尚需在颈纹治疗研究中获得数据上的优化。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2019, 5(1): 31-36.

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杨昱彦
单位:暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)
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