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胃食管结合部的解剖对防治腹腔镜袖状胃切除术后并发症的临床指导
作者:刘彦旸[1] 姚琪远[1] 
单位:复旦大学附属华山医院[1]  
文章号:W139029  
2019/10/3 14:07:45    
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  腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)由于操作简单,相对安全,减重与缓解糖尿病效果明确,近年来发展迅速。目前开展数量已超过腹腔镜Rouxen-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB),成为全世界开展最多的减重术式[1]。LSG术后并发症发生率较低,主要有出血、胃漏、吻合口狭窄、胃食管反流等情况[2]。

  腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)由于操作简单,相对安全,减重与缓解糖尿病效果明确,近年来发展迅速。目前开展数量已超过腹腔镜Rouxen-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB),成为全世界开展最多的减重术式[1]。LSG术后并发症发生率较低,主要有出血、胃漏、吻合口狭窄、胃食管反流等情况[2]。其中胃漏和胃食管反流与胃食管结合部关系密切,而此部位的解剖结构较为特殊,部位解剖结构的深入剖析有助于外科医生对LSG这一新兴术式有更深入的认识。本文就胃食管结合部的解剖对袖状胃切除手术相关并发症的临床指导意义作一综述。


一、胃食管结合部的解剖结构


  腹段食管、贲门、胃底以及邻近区域的膈肌、韧带统称为胃食管结合部。膈肌下的食管部分称腹段食管。外科手术中所见腹段食管长度约5.0 cm,若打开膈食管韧带并游离,腹段食管长度可达8.0 cm[3]。食管与胃的外科学分界处为贲门,也是胃的入口。解剖学上,贲门以从His角至胃食管右缘的连线为标志。食管由膈食管裂孔处进入腹腔,该处外壁有膈食管韧带,又称膈食管膜,将食管与膈肌联系起来。该韧带系由腹膜向膈下筋膜移行而成,并经过食管裂孔止于食管肌层和外膜,形成一纤维鞘紧裹食管,膈肌脚从外侧包绕食管,起共同固定作用。


二、胃食管结合部解剖与LSG前后的胃食管返流病


  胃食管返流病(gastroesophageal refl ux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管、口腔( 包括喉部) 或肺所致的症状和并发症[4]。肥胖是GERD的独立危险因素,随着患者体重的上升,GERD的发病率也随之上升[5]。LSG术后,这原有GERD的肥胖患者的反流症状是否缓解,以及原先无反流症状的患者是否出现新发GERD,一直都是研究的热点[6,7]。在我中心的一项61例的回顾性分析中[8],LSG术前有14人(23%)有GERD症状,其中35.7%在术后1个月时反流即出现缓解,而术后6个月则有64.3%的患者得到缓解,未缓解的患者的GERD Q评分也无明显升高。另外,术后新发GERD的发病率在1个月时为59.6%,6个月时为34%。DuPree等人[9]的一项4382例的全国性回顾性调查发现,在术前就有GERD症状的患者占行LSG手术患者总数的44.5%,其中84.1%的患者在术后GERD症状依然存在,只有15.9%的患者自述有GERD症状的缓解;另外,在术前没有GERD的人群中,有8.6%的患者术后出现了GERD症状。而Rebecchi等人[10]在LSG术前和和术后24个月时分别进行了24 h食道pH监测并评估了肥胖患者的反流症状,其结果显示术前即有GERD的患者不论是在症状评分还是食管酸度上都有了显著性的缓解。术后24个月时,反流症状指数(symptom index,SI)超过50%的患者由术前的89.3%下降到了的14.3%,而且,术后这些患者的平均SI较术前也有了明显的改变(84.8±6.2 vs. 15.4±4.3,P<0.001)。目前,减重手术前后的GERD已经成为减重代谢外科的热点话题。


三、胃食管结合部的抗反流机制


  由于胃内压力较胸段食管内压力为高,故正常人也会偶尔出现胃食管反流症状,称为一过性食管下括约肌松弛(transit lower esophageal sphincter relaxation,TLESR),但在正常情况下,绝大多数时间并不会发生反流,这是由于胃食管结合部有着一系列抗反流机制,该机制是以胃食管结合部处的解剖结构为基础的。1. 食管下括约肌( lower esophageal sphincter,LES)LES是目前认为最重要的抗胃食管反流机制。食管下段有一段压力增大的区域,位于食管裂孔上、下方各约2~3cm的范围,全长3~5 cm,约占食管全长的1/8。此处压力约为2 kPa(1.6~2.67 kPa,个别可达3.33~4.0 kPa),生理状态下恒高于胃内压及胸段食管内压力[3],其括约肌作用可强力抵抗胃食管反流,故称为食管下括约肌。LES并不是某一特定的肌肉,而是由该处多种肌肉组织所构成的,这些结构包括食管下段增厚的环形肌、贲门缩肌、胃套索纤维、胃钩状纤维。Dorothy等人[11]的一项32例的解剖研究表明,食管下段的黏膜及黏膜下组织厚度与中、上段食管相比无明显差异,而肌层明显增厚,且增厚的肌层以环形肌为主。其增厚部位以膈上方2~3 cm处最为明显,构成了胃食管前庭的上界。虽然Apaydin等人[12]的研究表明食管下段存在完整的环形肌束,并与膈肌脚共同充当着食管下括约肌的作用,但Liebermann等人[13]的解剖学研究表明腹部食管不存在完整的环形肌束,而是半环形肌纤维的交错。这种半环形的肌纤维在食管右侧被称为钩状纤维(clasp fi bers),此纤维向下延伸至胃小弯侧2.5 cm,插入胃壁的套索纤维的边缘。套索纤维(sling fi bers)起源于食管末端左侧,向左下方斜行跨越His角参与构成贲门切迹,在胃的前后壁方向,该纤维沿小弯方向下行,指向幽门(图1)。Korn等人[14]曾用机械模型论证钩状纤维和套索纤维相互交错,共同收缩形成高压带,切实参与了LES的形成。因为LES并不是由一处固定的环形肌层增厚形成的解剖学意义上的括约肌,故也有观点认为,LES是食管下段收缩时所产生的暂时性功能改变,从而将LES称为功能性收缩环。2.His角食管右缘与胃小弯直接延续,两者之间无任何界线;食管左缘与胃底的胃大弯起始部间形成一锐角,称His角,或称贲门切迹。该角是食管与胃之间外形上的唯一分界。His角处的黏膜组织活动度较大,犹如活瓣,具有一定的抗反流作用。胃底内的空气将胃底内侧壁推向食管,更促进了贲门皱襞的阀瓣作用。我国人群中His角大多数在45°以下,其深度(经胃底顶端和His角尖两平行线间的距离)多为3~6 cm[3]。Fujiwara等[15]的研究中,His角正常大小为(74±11)°,在远端胃切除术后未出现胃食管反流的患者中为(96±13)°,出现胃食管反流的患者中为(109±22)°,即His角增大与远端胃切除术后胃食管反流的发生有关。3. 右侧膈肌脚右侧膈肌脚内侧纤维斜向交叉围绕食管末段构成食管裂孔,其形如倒置的套索,可加强食管和胃的环肌纤维。当吸气,特别是深吸气时,该肌束收缩,牵拉套环而挤压食管,造成食管收缩,产生钳闭作用。Delattre等[16]认为,食管并不是简单地从食管裂孔出穿出,其将食管描述为被膈肌脚包绕的肌性通道,“膈通道”。测压结果表明,食管下段的高压区由食管内外侧两部分肌肉组织共同组成[17]。这一观点被许多人所接受,即人体的胃食管结合部有两个括约肌,一个食管内括约肌,一个食管外括约肌,膈通道即为外在的食管括约肌。4. 膈食管韧带膈食管韧带又称膈食管膜,形状如同两个底面相对的圆锥体,是固定胃食管结合部和膈肌的最重要的结构。其由膈食管裂孔边缘的膈上、下筋膜会合而成,起于食管裂孔边缘,扇形终于食管外膜层和肌层。向上可达膈食管裂孔以上2~4cm,向下达贲门,该膜整体将胃食管结合部包围在一个套状的膜性结构里。膈食管韧带具有防止深吸气时食管纵行肌强烈收缩以至于牵拉贲门至膈上的作用。

四、LSG手术对胃食管结合部解剖的改变及其对反流的影响


  LSG术中,胃大弯侧和胃底被切除。Lazoura等人[18,19]的研究表明残胃可成管状、上囊袋状或下囊袋状,管状胃患者术后出现的反流和呕吐症状加剧与另外两种残胃形态相比具有统计学意义,且三种形态的残胃患者都出现了术前烧心症状的缓解。但不论哪种形态,残胃容积都大大减小,并且失去了容受性舒张功能。另外,术后胃His角消失,胃底推向食管的阀瓣作用消失。而术后患者的胃顺应性下降,胃腔内压力相比术前明显增高[20]。若此时患者进食过快、过多,易于引起胃内压急剧增高,造成食糜及酸液反流。另外,LSG术中,对大弯侧的切割,会部分损伤套索纤维,破坏食管下括约肌的完整性[6],亦会造成LES的缩短。这都会降低食管括约肌的张力,削弱其功能。Braghetto等人[21]对20例行LSG手术的患者的术前术后LES压力进行了测定,结果表明术后患者的LES压力出现了明显的下降,并且术后患者的腹段LES长度也出现了显著缩短。LES功能的减退将会导致术后反流更易发生。一些肥胖患者本身合并有食管裂孔疝。若在LES术前忽略了患者的反流症状,并且术中未游离左侧膈肌角,探查食管裂孔,则会遗漏原本存在的食管裂孔疝,此时手术的影响可能造成术后反流加重。也有文献报道,术前没有食管裂孔疝的患者在LSG术后出现了新发的食管裂孔疝,并且导致了严重的反流症状[22]。虽然LSG术中会对胃食管结合部的抗反流机制造成破坏,但手术切除的胃底和胃大弯侧是胃的主要产酸部位,术后胃酸产生减少可能是造成部分术前原有GERD患者术后反酸减轻的原因。同时,术后体重减轻造成的患者腹内压下降、术后胃排空的加快也有可能造成术前原有GERD症状的缓解。然而,目前关于LSG手术对胃食管返流的影响的评价大都是基于GERD Q 问卷评分或是内镜下食管测酸测压或直接观察食管粘膜,以及术后造影观察是否存在反流。目前还尚未有解剖水平的研究以观察LSG手术对近端胃的肌肉及套索纤维的破坏到底到达何种程度。


五、胃食管结合部解剖与袖状胃切除手术后的胃漏的发生


  术后胃漏是LSG最为严重的并发症,若诊治不及时,往往导致病情迁延不愈,甚至可导致死亡。英国外科感染研究组定义胃漏为:胃肠内容物从两个空腔脏器的吻合处或者切缘缝合处漏出[23]。2011年,国际袖状胃切除术专家组的一项例数为12799的Meta分析表明,LSG术后胃漏的发生率达1.06%[24]。LSG术后胃漏大多数发生在残胃的近端,Burgos的单中心研究中,87.5%的胃漏发生在胃食管结合部;Aurora等人的一项4888例的Meta分析亦显示92%的术后胃漏出现在残胃近端,即胃食管结合部位置[25]。LSG术后胃漏的发生与多种因素相关,肥胖本身即是胃漏发生的危险因素,另外譬如未加强缝合切缘,术中电刀、超声刀过度使用或操作不当都可能导致胃漏的发生。但LSG术后胃漏高发于胃食管结合部的这一特点与该部位的特殊解剖关系密切,术后胃漏多发于胃食管结合部的解剖学因素可以概括为机械性因素和血运性因素。1. 机械性因素:胃食管结合部的胃壁相对薄弱。Rawlins等人[26]对LSG术后的残胃胃壁厚度进行了测量,结果表明胃底部胃壁最为薄弱,厚度约为1.97 mm,胃体部胃壁厚度约为2.33 mm,胃窦部最厚,胃壁厚度可达2.70 mm。胃壁厚度的变化决定了LSG术中应根据胃壁实际厚度选择高度合适的钉仓,尤其是胃底处最后一个钉仓。钉仓高度太高会导致闭合线强度不够,高度过低则易出现“爆仓”,这都会导致术后胃漏的发生。另外,LSG术后胃腔容积急剧缩小,残胃的顺应性下降,若患者短时间内进食大量食物,幽门括约肌的括约机制使食物积聚在残胃腔中,残胃腔内压力会大大升高。当胃腔内压力高过胃壁组织强度及切缘闭合线强度时,就会发生胃漏[27]。而胃食管结合部较薄的胃壁导致了胃漏多发于此处。Boeker等人[28]对LSG术中切除的离体胃标本的近端胃壁厚度进行了测量,并统计了术后胃漏的发生率,其结果表明,LSG术后胃漏可能更容易发生在那些胃壁更薄的个体。(2)血运性因素:胃食管结合部的血供发生改变。Saber等人[29]利用CT对胃的血流灌注进行了研究,结果表明正常人的胃血流灌注在His角处存在一明显的薄弱,并且肥胖患者的整体胃血流灌注都较体重正常人有明显降低。这表明胃食管结合部,特别是His角处本身血运就差。而LSG术中直接离断了胃短血管、胃后血管和胃网膜左血管,进一步削弱了残胃血供。术后的残胃血供主要来自胃左血管、胃右血管及左膈下血管的胃底支,其中胃食管结合部血供主要来自胃左动脉和左膈下动脉。在术中游离胃后壁,裸化His角时,超声刀、电凝勾等高能量系统的热损伤均有可能损伤此处的动静脉,导致局部组织缺血缺氧,强度减低,出现胃漏。Perez等人[30]利用新鲜尸体进行的解剖学研究证实行袖状胃切除术时,供给残胃近端的三根血管——来自胃左动脉的前后终末支及贲门支都有可能被切断,从而削弱胃食管结合部血供,而幽门部血供基本不受手术影响。这可以解释为何胃漏高发于胃食管结合部而非幽门部。但Natoudi等人[31]在猪身上进行的实验显示,袖状胃切除术后胃食管结合部和幽门部的缺血程度并没有统计学差异,故其怀疑血运并不是胃漏高发于胃食管结合部的原因。


六、小结与展望


  LSG虽然开展年数很短,但已经快速成为全球运用最多的减重术式。反流和胃漏是是LSG术后常见并发症,并且与胃食管结合部关系密切。针对术后反流和胃漏,笔者认为有必要对胃食管结合部的正常解剖和术后改变进一步探究,从结构和功能两方面明确术后抗反流机制的改变程度与胃壁的薄弱程度,并在临床手术中加强对该处结构的重视。在临床工作中,由于切除胃底能达到更好的减重效果,故外科医生需要在切割胃底与保留胃食管结合部处抗反流结构中寻求一个平衡点,更精准地摆放最后的钉仓以达到更好的术后减重效果并减少术后GERD的发生。由于胃食管结合部处较薄的胃壁及较差的血供,为预防胃漏,外科医师手术时应小心分离胃食管结合部相关区域,减小对该区域的损伤。另外,切割完成后根据手术医生习惯选择适当缝线加强缝合切缘也有助于减少胃漏的发生。目前全球针对LSG术式开展的研究很多,但从解剖方向研究术式本身的研究仍较少。在Perez等人[30]的研究中,大弯侧切缘统一是从距幽门6 cm处至距胸-食管区域左1 cm处,而未探究不同的切缘位置对残胃血供的破坏有何不同,并且样本量偏小,仅11例。2012年的袖状胃切除专家共识[32]中提到最后一个钉仓的激发应尽量远离胃食管结合部,《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014版)》[33]也提到,行LSG时需完全切除胃底,完整保留贲门,但如何切除才能完整保留贲门的结构及功能并无更精细的标准。另外,除了血管和肌肉,前后迷走神经干穿越食管裂孔进入腹腔后往往在贲门附近形成密集的食管丛,发出胃底支支配相应区域[34],关于LSG手术对迷走神经的损伤至今未有相应研究,亟待进一步的探讨。相信随着外科医生对胃食管结合部解剖结构更深入的了解,LSG术中该区域的处理会有更好的解决方案,术后出现的反流与胃漏也将会得到更精准的防治。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2018, 4(4):226-230.

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作者简介
刘彦旸
单位:复旦大学附属华山医院
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