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腹腔镜下袖状胃切除联合胆囊切除术中胆总管横断后吻合1例
作者:吴润达[1] 毛忠琦[1] 
单位:苏州大学附属第一医院(江苏省血液研究所)[1]  
文章号:W139032  
2019/10/3 16:18:23    
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  腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG) 是目前世界范围内最流行的代谢外科术式之一[1],而腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)早已成为胆囊结石治疗的金标准[2]。对于合并胆囊结石的肥胖症患者,行LSG+LC术无疑是减少手术次数,控制创伤的理想选择。但肥胖患者腹腔内暴露困难,且LSG与LC的穿刺孔位置并不一致,这些因素给联合手术制造了困难。

  腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG) 是目前世界范围内最流行的代谢外科术式之一[1],而腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)早已成为胆囊结石治疗的金标准[2]。对于合并胆囊结石的肥胖症患者,行LSG+LC术无疑是减少手术次数,控制创伤的理想选择。但肥胖患者腹腔内暴露困难,且LSG与LC的穿刺孔位置并不一致,这些因素给联合手术制造了困难。而一旦发生胆总管损伤,中转开腹行胆总管吻合/修补会制造一个对肥胖患者而言灾难性的切口,因而在确保手术技术的前提下,行腹腔镜下胆总管吻合/修补是比较理想的选择。苏州大学附属第一医院胃肠外科近日行LSG+LC术中横断胆总管后即时行腹腔镜下吻合1例,现报道如下。


一、临床资料与治疗过程


  患者女性,25岁,因“进行性体重增加15年”于2018年7月19日入院。既往胆囊结石病史2年,未特殊治疗。已婚未育,有多囊卵巢综合征。查体:体重133 kg;身高165 cm;体质量指数(body mass index,BMI)48.8 kg/m2。入院后完善相关检查,排除手术禁忌,于2018年7月23日在全麻下行LSG+LC术。术中取五孔法(观察孔:脐上10 mm,操作孔:脐上右旁5cm处12 mm,脐上左旁5 cm、右锁骨中线下肋缘交界、左腋前线肋缘交界下5 mm)。先行LC术。因患者肥胖,暴露困难,辨明“肝总管”后塑料夹夹闭并离断“胆囊管”(图1),后续剥离胆囊过程中发现胆囊管完好(图2),证实胆总管横断。不离断胆囊管以方便牵拉,剪刀剪除塑料夹后,以5-0薇桥线单纯间断全层缝合恢复胆总管连续性(图3),检查发现存在胆漏处予以修补。最终以纱布按压无胆汁沾染为修补完成标志(图4)。修补完成后塑料夹夹闭并离断胆囊管,移除胆囊。后续常规行LSG术。术后除常规胃切缘置引流管外,胆囊窝单独放置引流管一根。患者术后生命体征平稳,常规转入ICU,于2018年7月24日静脉麻醉下行内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP),造影未见胆漏,见肝门部胆管轻度狭窄,肝内胆管稍扩张,置支架一枚(图5)。过程顺利,患者安返ICU,于2018年7月25日转回我科。查肝功能示:谷草转氨酶45.0 U/L,谷丙转氨酶78.0 U/L,总胆红素21.30 μmol/L。血淀粉酶43.0 U/L。2018年7月27日复查GI提示袖状胃切缘愈合良好,支架在位(图6)。患者无不适,流质饮食,进食情况良好,遂予出院。


二、讨论


  胆总管损伤是胆囊切除术的主要并发症之一,文献报道LC术胆总管损伤的发生率为0.6%[3]。预防损伤的主要手段是精细操作,充分暴露,在辨明三管的前提下离断胆囊管。病态性肥胖的患者行LC术有其特殊性,患者腹腔内脂肪含量大,术中暴露困难,故而理论上行LC术的相关风险发生率会更高。目前国际上对于病态性肥胖合并胆囊结石的患者是否推荐同时行LSG及LC术尚无统一意见[4]。考虑到LSG操作难度高于LC,且LSG本身需要4~5个穿刺孔,使得LC有更多的器械用于暴露,可降低手术难度,故我科行联合手术时穿刺孔位为LSG标本孔位,术中发现胆囊三角的暴露与操作并无特殊困难。本例患者因解剖误判导致胆总管横断。胆总管损伤发生后48 h内可行一期吻合。相较于手术结束后48 h内的发现及处理,术中及时发现损伤并立即行修补是最佳选择。既往多选择中转开腹修补。但病态性肥胖患者腹部作开放切口小则无法满意暴露,大则极易出现切口并发症。选择腹腔镜下修补可以避免切口尺寸的矛盾,其修补逻辑及操作与开腹手术基本一致:取出损伤胆管处夹子,修剪断端坏死组织。两断端处均略作分离以减少缝合张力。5-0微乔线缝合。缝合方法可选择完全间断缝合或后壁连续缝合+前壁间断缝合,两种方法均可取得理想的效果。缝合完成后,生理盐水冲洗,吸尽,洁白纱布压迫吻合口,观察有无渗漏,若存在明显胆瘘,可追加缝合。缝合完成后需置皮管引流。以往为防止胆漏及狭窄,缝合同时置T管。我科多选择术后在ERCP下放置胆管支架,可取得同样效果,且患者无需长期留置T管,生活质量更高。但ERCP和支架的费用不菲,这是对比T管的一大劣势。本病例利用LSG常规穿刺孔行LC术,发生胆总管横断后未增加新的穿刺孔,顺利完成腹腔镜下胆总管吻合。次日行ERCP胆总管支架植入。术后恢复良好,肝功能正常。术后住院时间、下床活动时间、恢复饮食时间与单纯LSG患者相同。可见即便对于高BMI患者,腹腔镜下胆总管修补也是可行的,效果确切的,但需要可靠的腹腔镜技术和内镜的支持。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2018, 4(4): 240-242.

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吴润达
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