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腹腔镜袖状胃切除术中大网膜复位的应用及效果
作者:刘华江[1] 杨华[1] 姜舒文[1] 胡嵩浩[1] 马茂林[1] 吕薇[1] 杨景哥[1] 王存川[1] 
单位:暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)[1]  
文章号:W139040  
2019/10/4 9:35:16    
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  随着现代社会的发展和人类生活方式的改变,肥胖症的发生率在全球总体呈上升趋势,对人类健康构成巨大的威胁,已经成为全球性的健康问题。国际糖尿病联盟推荐符合手术标准的肥胖症及糖尿病患者以减重手术为首选治疗措施 [1]。近年来,减重手术术式不断发展,腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)由于其操作相对简单、风险相对较小、术后并发症少、疗效确切、术后可镜检等优势,已成为目前临床应用最广泛的减重术式。

  随着现代社会的发展和人类生活方式的改变,肥胖症的发生率在全球总体呈上升趋势,对人类健康构成巨大的威胁,已经成为全球性的健康问题。国际糖尿病联盟推荐符合手术标准的肥胖症及糖尿病患者以减重手术为首选治疗措施 [1]。近年来,减重手术术式不断发展,腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)由于其操作相对简单、风险相对较小、术后并发症少、疗效确切、术后可镜检等优势,已成为目前临床应用最广泛的减重术式。然而, LSG并不是一种完全没有缺点的手术,也有其自身的并发症,包括胃瘘、出血和狭窄 [2,3]。管状胃的纤维化或扭转可能导致狭窄,胃扭转是管状胃的全部或部分围绕纵轴旋转的状态。本研究旨在探讨LSG中大网膜复位的应用及效果。


一、资料与方法


  1、一般资料

  回顾性分析2015年1月至2017年12月在暨南大学附属第一医院肥胖与代谢病外科行LSG加大网膜复位术的264例肥胖症患者的临床资料。见表1,共有264名接受LSG加大网膜复位术的患者被纳入本研究。包括199名女性和65名男性患者。患者的平均年龄(29.72±9.79)岁。平均体质量指数(body mass index, BMI)为(36.39±5.22)kg/m2。记录患者的BMI,年龄,性别,合并症和术后并发症等。LSG和大网膜复位术由同一位外科医生进行。术后2~3 d均行上消化道造影检查。纳入标准:(1)BMI≥35 kg/m2或BMI为27.5~34.9kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病,或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病,如糖代谢异常、胰岛素抵抗、脂肪肝、高血压病、高脂血症、内分泌功能异常或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等;(2)能积极配合术后随访和生活习惯指导,依从性好;(3)心肺等重要脏器功能可以耐受腹腔镜手术。排除标准:(1)患继发性肥胖症,如甲状腺功能低下、库欣综合征等;(2)患消化道溃疡。所有的患者均签署手术同意书。


  2、手术方法

  1. 患者体位:患者取仰卧位,将手术台头端抬高30° ,另外将患者左侧抬高15° ,两腿分开(手术者站于两腿之间,扶镜助手站于右侧,另一助手站于左侧)。


  2. 穿刺孔位置:脐孔处10 mm穿刺口为观察孔和标本取出孔,左中腹5 mm为主操作孔、右中腹12 mm、剑突下方5 mm为辅助操作孔。(可根据患者情况,术中情况以及患者诉求调整穿刺孔数量、位置及附加其他手术。)


  3. 手术步骤:(1)腹腔探查后向上牵抬肝脏左外叶,显露全胃;无损伤抓钳钳夹胃壁,显露胃幽门部;距离幽门4~6 cm处大弯侧用超声刀紧贴胃壁(网膜血管弓内)分离大网膜,从右向左依次分离,注意在胃左血管处仔细操作,避免损伤引起出血;游离胃底与脾脏粘连,离断胃脾韧带直至His角;继续游离胃底,直至胃底及胃后壁完全游离;(2)经口腔置入32-40 Fr引导胃管,紧贴小弯侧胃壁作为支撑,以胃管为指引,腔镜直线型切割吻合器从12 mm套管内置入,由Latarjet神经对侧距离幽门2~6 cm处开始切除胃大弯侧胃体(胃窦部最好使用钉脚比较长的绿色钉仓;胃体可以使用中长度的钉仓,如蓝色或者金色钉仓;吻合器夹闭和激发之间需等待20 s)。在引导胃管的指引下,继续向上切除65%~75%胃体,直至His角,保留幽门,形成约60~80 ml左右管状胃囊,全过程总共需要5~6个钉仓。(3)连续2-0可吸收倒刺线连续浆肌层缝合包埋加固,将胃大弯侧创面内翻包埋,达到止血和防止胃漏的作用,为防止狭窄,缝合过程中不拔除引导胃管。(4)3-0可吸收倒刺线自胃底向胃窦方向连续缝合,将胃切缘与大网膜切缘对拢。如图1、图2、图3。(5)检查手术创面无出血后拔除引导胃管。完成袖状胃切除,从肚脐穿刺口标本袋取出切除的胃组织,可以或者不放置引流管,排尽气腹,缝合各穿刺孔。


  3、统计学分析

  采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。患者年龄、BMI、手术时间、住院天数以(x±s) 表示。

二、结 果


  共有264名患者接受了LSG和大网膜复位术。其中单孔LSG18例(6.8%),有1名患者之前曾接受过胃束带手术,术中拆除术带后行袖状胃切除。同时行胆囊切除术的患者人数为17人(6.4%)。 5名有食管裂孔疝和相关症状的患者同时进行食管裂孔疝修补术,2位患者同时行阑尾切除术,4位患者同时行腔镜甲状腺次全切除术。所有手术均通过腹腔镜完成,平均手术时间为(106.3±30.75)min,其中4例同期行腔镜甲状腺手术的患者手术时间分别为:251 min、230 min、205 min、189 min。平均住院时间为(9.55±2.77)d。 2例患者术后因剧烈呕吐和误食坚硬食物导致出血,保守治疗后恢复。 1名患者在术后第7 d出现腹痛和高烧症状,腹部CT示残胃底部左侧可见多个积气积液囊腔,急诊腹腔探查,明确发生残胃漏,行腹腔冲洗引流并于胃镜下置入胃空肠减压营养管,23 d后行胃镜下胃漏内口夹闭,26 d后上消化道造影显示造影剂仍有外漏,再次内镜下行瘘管填塞及漏口钳夹,继续保守治疗2月后上消化道检查发现仍有少量造影剂外漏,遂行胃漏修补及修正胃旁路术,术后经抗感染、抑酸、针灸等治疗后康复出院。所有患者在术后第2 d或第3 d行上消化道造影检查(造影剂为碘普罗胺)。没有患者发生残胃扭转或狭窄。

 

三、讨 论


  许多文献报道LSG是一种安全、高效的减重手术。与其他手术相比, LSG术后体重减轻率更高,因此普及程度逐渐增加[4,5]。 LSG最大的优点是保持了胃肠道完整性和避免吸收不良。而且在必要的时候,可以通过再次手术将其转换为其他术式(胃旁路术,迷你胃旁路术,胆胰分流并十二指肠转位术)。尽管LSG与其他手术相比易于操作,但LSG仍存在一定的复杂性。 LSG术后最常见的并发症包括胃瘘(1%~3.9%),出 血(<5%) 和 狭 窄(2%~5%)[2,3]。在本研究中,胃瘘和出血率分别为0.4%和0.8%,没有发生胃扭转和狭窄。胃漏的原因包括手术技术操作差异、吻合器及缝线差异、切缘缺血、远端梗阻或伤口愈合不良等,当管状胃的腔内压力超过胃切缘钉线强度时就会发生漏[6]。为了预防切缘发生漏,有人提出了胃切缘加固(staple-line reinforcement,SLR)[7],认为胃切缘用可吸收线缝合或使用组织胶可以减少切缘张力,增强切缘的密闭性。但Baker等[8]的研究却表示切缘加固缝合会削弱钉线的稳定性。目前关于SLR在预防胃漏方面的效果的文献仍未达成共识[9]。胃漏和出血的治疗方法包括手术放置引流管和内镜下支架置入[10]。目前常用于加强切缘的材料有牛心包线(bovine pericardial strips)[11], Peri-Strips Dry Veritas(Synovis)[12],生物修复材料如Biodesign(Cook)[13],或可吸收聚合线如Seamguard(Gore)[14]。 Gagner和Buchwald认为用可吸收聚合线(Seamguard, Gore)加固胃切缘相比用牛心包线加固和不加固两种方法,可吸收聚合线加固出现胃漏的几率更低[15]。胃切缘漏的发生与术者的缝合技术也密切相关。一项包括310名患者的研究中[16], Nimeri等人对LSG术中常规使用缝线加固切缘进行评估。通过术中内镜检查,发现10例患者(3.2%)出现狭窄,拆除缝线后狭窄消失,认为切缘加固缝合也可能导致出血及切缘缺血。然而,大部分文献中对缝线的选择没有更好的建议 [17]。本中心建议常规2-0可吸收倒刺线连续缝合加固切缘。LSG术后发生胃狭窄的功能性原因之一是胃扭转,最常发生的位置是角切迹。由于固定胃后壁的胃膈、胃脾、胃结肠和肝胃韧带被切断,胃正常的解剖结构发生变化且移动度增大,更容易出现胃扭转。另外,在LSG中,如果切割吻合器没有对准支撑胃管的长轴,则可能使管状胃沿其长轴发生扭转。通过调整切割吻合器对准支撑胃管长轴可以一定程度避免这种扭曲。胃扭转可能出现在几天之内,也可能在几个月后才出现 [18]。导致胃扭转的另一个原因可能是术中胃切除时胃的持续蠕动[19]。从2014年6月起,笔者中心开始为所有行LSG的患者进行大网膜复位,主要目的是固定胃的大弯侧,尽量还原胃的正常解剖结构。这种手术方式几乎不会发生胃扭转,本中心所有的患者中均未观察到胃扭转和功能性狭窄,因为行胃切除前经口腔置入32-36 Fr引导胃管,紧贴小弯侧胃壁作为支撑,保证了管状胃的内径大小,所有的病例也均未见器质性狭窄。本中心患者也未出现如文献描述的出血的增加,只有2例患者术后因剧烈呕吐和术后误食坚硬食物导致少量呕血,经药物治疗后好转。


  然而,本研究仍存在一些局限性。样本只描述了大网膜复位组的结果,缺少对照组。且这是一项回顾性研究,存在一些数据统计和患者随访的限制。将来随着数据库的建立及患者数量的增多,收集尽可能多的数据样本做出更深入的研究。


四、结 论


  在LSG中,胃被转换成管状并且移动度增加。如果切割吻合器没有对准支撑胃管的长轴,则可能使管状胃沿其长轴发生扭转。通过调整切割吻合器对准支撑胃管长轴可以一定程度避免这种扭转。残胃扭转是胃功能性狭窄的原因之一。 LSG中行大网膜复位术可通过稳定胃大弯侧,防止胃扭转。而且出血和切口漏的几率也非常低,与其他文献研究结果相容。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2018, 4(3):146-150.

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作者简介
刘华江
单位:暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)
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