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腹腔镜袖状胃切除术治疗代谢综合征50 例疗效分析( 两年随访)
作者:侯振宇[1] 吕金利[1] 李雪平[1] 付冬雪[1] 牛艳玲[1] 闫保玲[1] 
单位:中国人民解放军第153中心医院[1]  
文章号:W139041  
2019/10/4 10:55:57    
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  随着我国国民生活水平的普遍提高,肥胖症的发生率越来越高,以肥胖为基础的代谢综合征的发生率也明显增加[1]。肥胖人群更容易患高血压、血脂异常以及糖尿病等,进而导致患心血管疾病和心力衰竭的风险增高。治疗肥胖症降低其体重可能减少患者患心血管疾病的风险,甚至降低死亡率。虽然饮食和运动是减重治疗的基础,但是肥胖患者最有效、最持久的减肥方法是减重手术。

  随着我国国民生活水平的普遍提高,肥胖症的发生率越来越高,以肥胖为基础的代谢综合征的发生率也明显增加[1]。肥胖人群更容易患高血压、血脂异常以及糖尿病等,进而导致患心血管疾病和心力衰竭的风险增高。治疗肥胖症降低其体重可能减少患者患心血管疾病的风险,甚至降低死亡率。虽然饮食和运动是减重治疗的基础,但是肥胖患者最有效、最持久的减肥方法是减重手术。美国克利夫兰医学中心2012年10月在Heart杂志上发表评论:在体重管理或糖尿病方面,尚没有一种药物治疗方法能和减重手术一样在这么短的时期内有如此显著的效果[2]。减重手术始于20世纪50年代的美国,在我国尚处于初期发展阶段,腹腔镜袖状胃切除术(1aparoscopic sleeve gastrectomy,LSG) 是近年出现的一种较新的减重术式,具有减重效果好,手术相对简单,并发症少,不改变消化道生理通道等优点,被越来越多的外科医生所接受。解放军第一五三中心医院普通外科从2013年2月开展LSG治疗肥胖症及代谢综合征,至2017年6月已有50例患者接受手术并完成2年随访,现报道如下。


资料与方法

一、一般资料

  回顾性分析2013年2月至2017年6月在解放军第一五三中心医院接受LSG治疗的50例肥胖症患者的临床资料,其中男21例,女29例。年龄15~59岁,平均(36.7±9.6)岁。术前平均体质量(128.4±22.2)kg,平均体质量指数(body mass index,BMI)为(43.1±4.0)kg/m2。患者除术前常规检查外同时行胃镜检查,排除胃内原发性疾病;多学科会诊了解其代谢合并症情况并排除继发性肥胖。50例肥胖症患者同时患有2型糖尿病32例,合并高血压24例、高甘油三脂血症35例、睡眠呼吸暂停综合征20例、关节退行性改变11例,彩超提示重度脂肪肝17例。参照《腹腔镜袖状胃切除治疗病态性肥胖及2型糖尿病的意义及国际专家共识》[3],入院后进行详细评估,严格选择病例。入选标准:①BMI>35 kg/m2或BMI 30~35 kg/m2但合并肥胖导致的代谢综合征;②系统的内科减重失败;③排除继发性肥胖;④无主要精神疾病并有较好的依从性;⑤无主要器官功能严重异常等手术禁忌证。排除标准:①继发性肥胖;②主要器官功能严重异常;③精神疾病或依从性差者。所有患者均签署手术知情同意书,符合医学伦理学规定。


二、手术方法

  全麻,仰卧双下肢分开呈“剪刀”位。建立气腹,脐上置入10 mm trocar为观察孔,两侧锁骨中线平脐处分别置入12 mm trocar为主操作孔,剑突下及左肋缘下置入5 mm trocar为辅操作孔,使用超声刀沿胃大弯中部开始向上紧靠胃壁游离切断胃大弯侧网膜血管,胃短血管,以及胃后壁皱褶、粘连,胃大弯向上游离至His角,并显露左侧膈肌脚,向下沿胃壁游离至幽门上2~4 cm,如合并有食道裂孔疝同时间断缝合三针修补。经口置入F35胃管直至远端胃窦,12 mm trocar置入直线切割吻合器,在距幽门上2~4cm处紧贴胃管连续击发切除胃大弯侧,夹闭胃远端,通过胃管注气检查有无吻合口漏,常规于左上腹放置腹腔引流管。切除的胃大弯经12 mm trocar孔取出送病理检查,缝合各穿刺孔。术毕拔除F35胃管,放置普通鼻胃管。术后次日要求患者下床活动,待肛门恢复排气后拔除鼻胃管并开始饮水和进流质饮食,术后第5 d常规行上消化道水溶性造影,排除胃漏后拔除腹腔引流管。术后1个月内全流质饮食,1月后逐渐过渡至正常饮食。


三、术后随访及观察指标

  术后1月、3月、6月、1年及2年来院复诊,检测指标包括血压、体质量、BMI、血清甘油三脂、高密度脂蛋白、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin ,HbA1c),术前合并重度脂肪肝者复查彩超了解脂肪肝缓解情况,术前合并睡眠呼吸暂停进行睡眠呼吸监测。


四、 统计学分析

  应用SPSS 18.0软件进行数据分析,计量资料若符合正态分布,以(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,方差齐时选用LSD法,方差不齐时采用 Tamhane’s T 2法检验,以P<0.05为差异有统计学意义。


结果

一、一般情况

  50例患者均顺利完成LSG,无中转开腹,手术时间(70.7±26.3)min。无严重术中并发症发生,1例极重度肥胖患者(BMI为56 kg/m2)肝脏左外叶明显增大,置入剑突下trocar时导致肝表面挫裂伤并出血,经纱布条压迫后出血自止。所有患者术后恢复顺利,住院时间(7.0±1.7) d,无严重并发症发生。3例患者腹壁穿刺孔脂肪液化,换药引流后痊愈。1例术后有较明显的嗳气症状,术后1个月缓解。50例术后随访时间均超过2年。


二、术后体质量、BMI变化

  术后体质量、BMI变化见表1。患者术后1个月即出现体质量及BMI的下降,术后3个月可观察到有明显统计学意义的下降,术后1年基本趋于稳定,术后2年体质量、BMI与术后1年比较,差异不具有统计学意义(P>0.05)。


三、 肥胖合并糖尿病患者FPG及HbA1c改善情况

  32例肥胖合并2型糖尿病患者术后1月出现FPG及HbA1c的明显下降,与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。随访至术后2年,FPG及HbA1c保持相对稳定,其中12例患者2型糖尿病完全缓解,治愈率为37.5%。治愈标准:术后无需服用降糖药,仅通过改变生活方式干预即可控制血糖,HbAlc<6.5%,FPG<5.6 mmol/L,且餐后2h血糖<7.8 mmol/L,须保持1年以上[4]。


四、高血压改善情况

  24例高血压患者术后1月即出现平均动脉压的明显下降,与术前比较差异有统计学意义(P<0.05),随访至术后两年,15例血压恢复正常,无需口服降压药物,完全缓解率63%,9例平均动脉压由术前中、高危变成术后低危,血压仍未下降至正常水平[5],但患者降压药物用量减少。


五、高甘油三脂血症改善情况

  35例肥胖合并高甘油三脂血症患者术后6月出现血液甘油三脂的明显下降,与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后1年出现高密度脂蛋白的明显上升,与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。随访至术后2年,此两项生化指标均明显优于术前(P<0.05)。


六、睡眠呼吸暂停综合征改善情况

  以Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)评分作为睡眠呼吸暂停综合征的病情评价标准,国内研究表明,ESS评分随着睡眠呼吸暂停综合征病情的加重有逐渐增高的趋势[6]。20例肥胖合并睡眠呼吸暂停综合征患者术后3月出现ESS评分明显下降,与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05),随访至术后2年,病情进一步改善,以评分小于9分作为治愈标准,其中16例患者术后2年下降到9分以下,治愈率为80.0%。


七、其他肥胖相关疾病改善情况

  11例重度脂肪肝患者术后2年超声提示肝脏回声较术前减弱,肝内脉管系统可辨认,治疗有效率为64.7%(11/17),余6例同术前无明显变化。6例合并膝关节退行性变患者术后2年关节疼痛与运动障碍完全缓解,4例不同程度减轻,1例无效。


讨论

  由肥胖症引起的并发症如糖尿病、高血压、高脂血症等严重威胁着患者的健康,病态性肥胖的实际寿命要低于正常人20年以上[7],对于已经有并发症的重度肥胖症患者,内科治疗效果有限,人们迫切需要一种安全有效的方法帮助减轻体重、治疗或缓解肥胖所引起的并发症,多临床研究中心均证实外科手术治疗肥胖的近期疗效显著,已成为治疗病态性肥胖最有效的治疗方法[8],越来越多地被人们所关注。


  现代减重手术主要在腹腔镜下完成,主要包括Roux-en-Y胃旁路术、袖状胃切除术、可调节胃束带术和胆胰分流十二指肠转位术,LSG最近取代Rouxen-Y胃旁路术成为世界上最常用的减重手术[9]。LSG原是为拟行胃旁路术的高危患者(BMI>60kg/m2)做的一期手术,后来人们逐渐发现单纯LSG也有很好的减重效果,且对合并肥胖的2型糖尿病患者的治疗与胃旁路术效果相似[10]。雒洪志等[11]对30例重度肥胖患者回顾性观察发现,LSG术后1年80%患者多余体重减少百分比(percentage of excess weight loss,%EWL)为76%~90%;汤聪等[12]研究显示袖状胃切除不仅能够减轻肥胖程度,在控制2型糖尿病、高血脂等代谢性疾病方面近期疗效肯定。


  本研究对施行LSG手术的50例患者进行了2年的随访,结果表明,LSG在减轻体重及治疗肥胖症合并的代谢综合征方面效果显著,而且能逆转肥胖相关疾病(睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、关节退行性改变)的病情进展。许多患者的生活质量由此得到提升,并获益终身:降低了心血管不良事件的发生率;摆脱或减轻了代谢综合征药物治疗的经济负担;远离了肥胖相关疾病精神上和身体上的困扰。目前国内LSG治疗2型糖尿病的效果评价较多,李世星等对34例肥胖型2型糖尿病的回顾性研究发现,LSG术后6个月糖尿病完全缓解率高达88.2%[13] ,远高于笔者37.5%的观察结果。进一步比较发现,这可能与选择的患者术前血糖水平有关,糖尿病患者术前血糖水平较低,术后得到完全缓解的机会可能越多。最近波兰的一项单中心回顾性研究对100例施行LSG的患者进行了大约8年随访,发现约37%的2型糖尿病患者、28%的高血压患者得到完全缓解,无需进行药物治疗[14]。此项研究中,糖尿病的完全缓解率与笔者研究结果相似,而高血压的完全缓解率远低于笔者63%的观察结果。Sarkhosh等[15] 分析了2000至2011年的相关文献,表明LSG对高血压的治愈率为58%。由于中外人群饮食及生活习惯、生活环境的不同,面临的高血压风险因素也不同,这可能是造成高血压治愈率差异较大的原因。


  正因为LSG治疗效果超出预期,国内外相关领域专家从该手术的单纯减肥效果转而重点关注其在代谢综合征方面的特殊疗效,但目前机制尚不完全清楚,主要观点认为与胃容积下降、激素水平以及一些与代谢相关的细胞因子有关[16]。Karamanakos等[17]报道LSG术后患者血液中胃生长激素(ghrelin)浓度明显下降,而在胃绑带术后却未发现明显变化,因胃底是ghrelin分泌的主要部位,因而术中完全切除胃底对保证手术效果十分重要。笔者的经验是,在完整游离His角后还应注意有无胃后血管,建议将胃后血管,胃后壁皱褶、粘连一并游离切断,做到完全切除胃底。在肥胖糖尿病个体中,血液瘦素(leptin)水平明显增加,可能由于存在leptin抵抗的原因,Dunn等[18]报道LSG后人体血液内leptin明显减少。目前很多研究结果支持LSG术后相关激素水平的改变有助于减重及2型糖尿病的缓解,但这些激素的作用机制及LSG术后这些激素的改变原因仍需进一步探索。


  虽然减重手术可以给患者带来巨大益处,但任何治疗效果都是建立在手术安全的基础上,术前必须仔细权衡可能的并发症。这些并发症的潜在危险因素包括男性、吸烟、高龄、BMI较高、较多的合并症、手术类型和手术时间。美国患者的样本显示医院内死亡的风险为0.1%,住院患者的并发症发生率为9%,最常见的死亡原因是静脉血栓栓塞症,其次是其他心肺事件和胃肠道漏[9]。摄入不足导致的营养缺乏和吸收不良是代谢手术后最常见的长期并发症,更经常发生在胃旁路术后,而LSG少见。许多微量营养素缺乏,特别是维生素D、钙和铁,在肥胖症患者术前普遍存在,术后可能持续或恶化,国内外有部分术后出现贫血的报告,主要是缺铁和维生素B12以及炎症反应导致。LSG不改变患者的消化生理通道,术后不易发生吸收不良的并发症,且不影响术后内镜检查,手术操作过程相比胃旁路术简单,手术持续时间相对较短,一定程度上降低了出现并发症的风险。从手术安全性上评价,LSG优于胃旁路术。


结论

  综上所述,LSG治疗肥胖症效果显著、安全,在明显减轻体重的同时还能治愈或显著改善其合并的代谢综合征,在基础研究方面还需要更多循证医学证据支持。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2018, 4(2): 103-108.

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