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减重代谢外科在病态肥胖与阻塞性睡眠呼吸障碍诊治中的质控
作者:张天一[1] 
单位:中国医科大学附属第四医院[1]  
文章号:W139048  
2019/10/4 15:39:57    
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一、阻塞性睡眠呼吸障碍的定义   阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种上呼吸道功能障碍的综合征,且不容易被发现,其特征主要是夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡,其次是上气道阻力增加和咽部塌陷,包括呼吸暂停和努力呼吸的情况下气流显著减少。其中呼吸暂停是指气流停止十秒钟或更长时间。低通气指的是一种可识别的、短暂的减少,但不是完全停止,呼吸持续十秒或更长时间[3]。

一、阻塞性睡眠呼吸障碍的定义


  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种上呼吸道功能障碍的综合征,且不容易被发现,其特征主要是夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡,其次是上气道阻力增加和咽部塌陷,包括呼吸暂停和努力呼吸的情况下气流显著减少。其中呼吸暂停是指气流停止十秒钟或更长时间。低通气指的是一种可识别的、短暂的减少,但不是完全停止,呼吸持续十秒或更长时间[3]。


二、阻塞性睡眠呼吸障碍的诊断


  OSAHS的诊断应分为三个步骤:询问病史,体格检查以及对睡眠诊断实验。睡眠诊断实验中多导睡眠图(polysomnography,PSG)的监测检查是诊断SDB的金标准。通过观察患者睡眠时整夜脑电图、眼动图、肌电图、心电图、脉搏、血氧饱和度(SaO2),计算出呼吸紊乱指数(apnea hypopnea index,AHI),即呼吸暂停或减弱的次数除以睡眠时间(小时),将SDB分为轻、中重度三级。轻度AHI 5~10次/h,最低SaO2≥86%;中度AHI 20~50次/h,最低SaO2为80%~85%;重度AHI>50次/h,最低SaO2≤79%[4]。


三、如何判断阻塞性睡眠呼吸障碍的诊断与肥胖的因果关系

 

  在诊断OSAHS时,应注意其危险因素:①肥胖;②40~60岁的男性患者;③上气道或颌面的解剖结构异常,如扁桃体肥大、腭垂肥大粗短或下颌后缩畸形、小颌等;④甲状腺功能减退;⑤经常服用镇静药;⑥饮酒等。其中肥胖是OSAHS的最大危险因素之一[3]。在确诊阻塞性睡眠呼吸障碍的患者中,首先要判断该患者是否属于肥胖。在2016年,美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学学院发布的《肥胖患者综合医疗护理的临床实践指南》中,BMI和腰围是最常见的评定肥胖程度的指标(表1)。 表中2级以上的肥胖属于病态肥胖。其中肥胖相关并发症包括:代谢综合征、前期糖尿病、2型糖尿病、血脂异常、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合征、女性不孕、男性性腺功能低下、阻塞性呼吸睡眠暂停、哮喘/气道反应病、骨性关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病、抑郁等疾病。除此之外,其他评估肥胖的方法还有生物电阻抗测量,气/水置换体积描记法,双能x-线吸收计量法(dual-energy x-ray absorptiometry,DEXA)等,但由于设备普及程度,费用,相应数据缺乏大样本临床试验的支持,这些方法较难普及[5]。


  在确诊阻塞性睡眠呼吸障碍的患者中,要判断其上气道或颌面的解剖结构是否存在异常。这就需要完善影像学检查包括X线摄片、CT、MRI以及纤维支气管镜检查等,以此鉴别是否存在如扁桃体肥大、腭垂肥大粗短或下颌后缩畸形、小颌等解剖异常。如果存在此异常,提示该患者的阻塞性睡眠呼吸障碍与肥胖的因果关系较弱,通过减重代谢外科手术可能无法有效缓解患者症状。


  在确诊阻塞性睡眠呼吸障碍的患者中,要通过激素水平检测排除如肢端肥大症、甲状腺功能减退症的存在,因为这些疾病可能造成上气道组织增生或黏液水肿,进而导致管腔狭窄且易于塌陷,最终形成阻塞性睡眠呼吸障碍。因此完善相应的激素水平检查至关重要。


四、阻塞性睡眠呼吸障碍的治疗方式


  对于症状较轻的患者,可以通过非手术治疗进行校正,如:调整睡姿,节食运动减肥,药物治疗,持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)等[6]。其中CPAP是最主要的非手术治疗方式,但一些患者由于面罩不适等原因不能耐受CPAP治疗方式,患者依从率甚至小于50%,因此客观上需要手术等方式进行治疗[7]。


  手术治疗原则上应采取相应的措施,除去致病的因素。因鼻息肉、鼻中隔偏曲者,应需要摘除鼻息肉,矫正鼻中隔;扁桃体和(或)腺样体肥大者,可施行扁桃体和(或)腺样体切除术,都可取得良好效果[8]。如由于病态肥胖患者上气道周围脂肪增多,气道外压增高,导致管腔狭窄,可以行减重代谢外科手术治疗[9]。


五、减重代谢外科手术的效果


  在阻塞性睡眠呼吸障碍的患者中,35%~45%的患者伴有重度肥胖[10]。其中BMI每升高6 kg/m2,阻塞性睡眠呼吸障碍的风险将提高近4倍[11]。在肥胖患者中,42%的患者在颈部存在更多脂肪,导致咽腔变窄和阻塞性睡眠呼吸障碍的高风险[12]。在肥胖伴阻塞性睡眠呼吸障碍的患者中,减重代谢手术治疗比非手术治疗更加有效[13]。因为代谢手术不仅仅缓解了肥胖的进展,减少了患者上呼吸道的颈部脂肪,而且改善了患者自身的内分泌稳态,进一步通过中枢等机制改善患者的通气状态[11,13,14]。手术效果成功的定义为:AHI下降50%以上或者数值下降20 次/h以上[15]。以腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB)术后患者为研究对象,Aguiar等[16]通过对16例患者为期3个月的随访中发现,LAGB可以改善60%的AHI。Dixon等[17]通过对26例患者为期两年的观察发现,LAGB可以改善39%的AHI,但RDI平均下降25 次/h。Feigel-Guiller等[18]通过对30例患者为期3年的观察随访发现LAGB可以改善28%的AHI,AHI平均下降16 次/h。以胃袖状切除术(sleeve gastrectomy, SG)术后患者为研究对象,Del Genio等[19]通过对36例患者为期5年的随访中发现,SG可以改善82%的AHI,同时AHI平均下降25 次/h。以Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)术后患者为研究对象,Fritscher等[20]通过对18例患者为期2年的随访中发现,RYGB可以改善66%的AHI,同时AHI平均下降30 次/h。Guardiano等[21]通过对34例患者为期28个月的随访中发现,RYGB可以改善75%的AHI,同时AHI平均下降40 次/h。Haines等[22]通过对289例患者为期11个月的随访中发现,RYGB可以改善71%的AHI,同时AHI平均下降35 次/h。Sarkhosh K等在RYGB、SG、胃绑带术(gastric banding,GB)和胆胰分流术(biliopancreatic diversion,BPD)对阻塞性睡眠呼吸障碍疗效的比较中发现,BPD的疗效最佳,GB的疗效较弱,但所有术式均有75%以上的症状缓解作用[10]。可见不同术式在短中长期的疗效各有不同,需要医疗工作者在临床工作中具体问题具体分析。但从目前的研究证据来看,胃绑带术的疗效相对较差,应慎重开展。


六、减重代谢外科手术患者的选择


  根据2016年,美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学学院发布的《肥胖患者综合医疗护理的临床实践指南》,减重代谢外科手术对患者的选择包括:

  1. 当单纯性肥胖且不伴有任何肥胖相关并发症的患者BMI≥40 kg/m2时,强烈建议手术治疗(临床证据等级1)。


  2. 当肥胖患者伴有1项或多项肥胖相关并发症时,如果患者BMI≥35 kg/m2时,强烈建议手术治疗(临床证据等级1)。

  (1)肥胖患者伴有心血管疾病相关风险,且BMI≥35 kg/m2时,强烈建议手术治疗(临床证据等级1)。

  (2)肥胖患者伴有心血管疾病相关风险,且BMI≥30 kg/m2时,建议手术治疗(临床证据等级2)。

  (3)肥胖患者伴有2型糖尿病和心血管疾病相关风险,且BMI≥30 kg/m2时,可以手术治疗(临床证据等级3)。

  3. 单纯依赖BMI指标,暂时没有充分证据表明代谢手术后可以单纯控制血糖、血脂以及心血管疾病风险(临床证据等级4)。

  4. 所以患者均有在术前严格评估肥胖程度以及相关并发症,分析导致这些疾病的直接原因,并判断是否可以通过手术有效缓解相应症状(临床证据等级1)[5]。


七、质控


  把握减重代谢外科在病态肥胖与阻塞性睡眠呼吸障碍诊治中的质控,必须明确以下几个问题:(1)患者是否患有阻塞性睡眠呼吸障碍;(2)患者是否同时伴有病态肥胖;(3)患者的阻塞性睡眠呼吸障碍是否由病态肥胖引起;(4)患者是否符合减重代谢外科的手术适应证。其中每一项的判断上文均已提到,患者必须同时满足以上四点才可以进行减重手术,疗效才有一定的保障,切记不可盲目开展减重手术。值得注意的是,欧美地区的病态肥胖判断标准和手术指征为BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2并且伴有肥胖相关的并发症,而亚太地区比较接受的手术指征为BMI≥37 kg/m2或≥32 kg/m2并且伴有肥胖相关的并发症。亚太地区极重度肥胖的人群较欧美少,肥胖类型多为腹型肥胖,在相对较低的BMI水平下肥胖相关代谢性疾病即可发生。因此,我国病态肥胖判断标准和手术指征标准可以为BMI≥37 kg/m2或≥32 kg/m2并且伴有肥胖相关的并发症[23,24]。


八、总结

  减重代谢外科在阻塞性睡眠呼吸障碍诊治中拥有广阔的发展前景,如何把握手术的适应证是其发展的关键,进一步完善手术的适应证有利于更有效的对症治疗。今后减重代谢外科手术可成为解决患者阻塞性睡眠障碍的一种新治疗方案。


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志 ,2018, 4(2):84-87

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张天一
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