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我国减重代谢外科的现状及未来的发展空间
作者:陈孚[1] 王墨飞[1] 张晓微[1] 周勇[1] 王勇[1] 
单位:中国医科大学附属第四医院[1]  
文章号:W139056  
2019/10/4 19:36:27    
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  近20年来随着社会经济的快速发展,人们的饮食习惯及生活方式发生了一系列变化。高能量饮食及静坐生活方式伴随人口的老龄化加重了糖尿病及肥胖症的流行趋势。 2015年中国居民营养和慢性疾病调查结果表明,我国成年人超重率为30.1%,肥胖率为11.9%[1]。国际糖尿病联盟公布的数据表明,2017年全球成年糖尿病患病人数为4.25亿,每11个成年人中就有1名糖尿病患者,预计至2045年,全球糖尿病患病人数将升高至6.29亿[2]。

  近20年来随着社会经济的快速发展,人们的饮食习惯及生活方式发生了一系列变化。高能量饮食及静坐生活方式伴随人口的老龄化加重了糖尿病及肥胖症的流行趋势。 2015年中国居民营养和慢性疾病调查结果表明,我国成年人超重率为30.1%,肥胖率为11.9%[1]。国际糖尿病联盟公布的数据表明,2017年全球成年糖尿病患病人数为4.25亿,每11个成年人中就有1名糖尿病患者,预计至2045年,全球糖尿病患病人数将升高至6.29亿[2]。我国的糖尿病患病率达11.6%,在BMI>30 kg/m2的肥胖人群中发病率为18.5%[3],其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)约占所有类型糖尿病中的90%。肥胖症、糖尿病及合并的相关代谢性疾病严重危害患者健康,且影响患病者的生活质量,同时加重了社会医疗资源的负担。传统观点认为肥胖症合并T2DM是内科疾病,应采用控制饮食、运动、口服降糖药物和注射胰岛素等内科治疗。虽然内科治疗在短期内可能取得一定效果,但效果无法长期维持。对于肥胖症患者,减重手术是迄今为止最有效的减肥方法。减重手术不仅能长期有效控制体重,而且可以改善相关并发疾病,降低患者死亡风险[4]。


  1980年, Pories等[5]发现减重手术可以导致血糖的下降,经过14年随访,发现T2DM的治愈率可达83%,同时高血压,睡眠呼吸暂停综合征及关节炎等合并症也在不同程度上得到改善。随后大量研究也证实这一发现。2009年,美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)将代谢外科手术可治疗肥胖合并T2DM纳入指南。2011年,国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF )正 式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并T2DM的治疗方法[6]。


一、中国减重代谢外科的起源


  减重代谢外科起源于20世纪50年代,随着微创外科技术的进步,以及病例的积累,减重手术数量自90年代后期开始快速增加。治疗模式由减重代谢外科单一管理逐渐扩展为以减重代谢外科为中心的多学科团队协作及对病人的终生管理[7]。我国的减重代谢外科起步较晚,最早可追溯至1982年,杨忠奎在《中华外科杂志》上发表《Payne改良法治疗肥胖病1例》[8]。1998年中国台湾地区的李威杰完成了亚洲第1例腹腔镜代谢外科手术。中国大陆地区的代谢外科手术始于2003年,郑成竹成功完成了内地第1例腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB),同时也是内地第1例代谢外科手术[9]。随后,2004年王存川完成了中国第1例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass, LRYGB)[10]。2006年刘金钢完成了中国第1例腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastroectomy, LSG)[11]。

 

  为推动我国减重代谢外科事业的发展及规范化,在郑成竹等代谢外科专家的组织下,先后制定并发布了《中国肥胖病外科治疗指南(2007)》[12]、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》[13]、《手术治疗糖尿病专家共识》[14]、《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[15]等,这些指南为我国减重代谢外科事业的发展提供了重要依据。


二、中国减重代谢外科的现状


  我国代谢手术总量及开展地区逐年增多,由2009年280例/年增至2014年4125例/年,并呈现加速发展态势。 2013年,全国开展代谢手术的省/市有21个;开展例数>100例的省/市仅有9个,包括辽宁省、北京市、江苏省、上海市、浙江省、陕西省、重庆市、湖南省、广东省。2014年,全国开展的省/市有24个;开展例数>100例的省/市增加至13个,新增省份包括黑龙江省、吉林省、河北省、四川省。全国共有152家医院开展代谢手术,但年手术量>50例的医院仅17家[6]。


  代谢外科手术量激增的同时伴随着术式的变化。早期由于LAGB手术操作相对简单,故采用较多。2010年, LAGB约占总体代谢手术的34%, LSG约占9%, LRYGB约占57%;2011年, LAGB约占总体代谢手术的10%, LSG约占10%, LRYGB约占80%。后期,随着腹腔镜代谢手术技术的进步, LSG及LRYGB开展逐渐增多,而LAGB由于其术后易出现绑带侵蚀、复重等并发症,开展逐渐减少。2013年,全国开展LAGB约50例,主要集中在北京市及新疆维吾尔自治区。而LSG由于操作简单,术后控制血糖及BMI效果较好,作为一种独立的代谢手术方式,被采用得越来越多。 2013年, LSG约占总体代谢手术的35%, LRYGB约占64%[6]。统计数据表明上海市LSG呈持续上升趋势,2014年占代谢手术的68.4%取代LRYGB成为上海市主要开展术式,2016年LSG已占上海代谢手术的近75.5%[16]。


  2012年,“中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery,CSMBS)”的成立推动了代谢手术向规范化发展。我国开展代谢手术初期存在诸多不足,包括手术适应证掌握不准确、手术方式选择不当、手术技术参差不齐、术后并发症处理不及时、术后随访欠规范等。随着代谢手术开展逐渐增加、各种并发症的增多,积累相关经验也在增加。为规范行业医疗行为,构建交流和沟通的专业平台, CSMBS在全国范围内先后举办了多次“多学科协作(multi-disciplinary team, MDT)”学术会议,开办规范化培训学习30余场,全国减重代谢外科专家参与专业巡讲,同时对参会学员进行动物模拟手术现场指导,培训代谢外科医师500余人次。截至2014年,帮助75家医院建立“减重及代谢外科治疗中心”。 2014年, CSMBS进行了委员扩充,拓宽了其影响区域及范围。同年,“中国减重及代谢外科学院”成立,建立了由国内知名专家组成的讲师团,进一步加强了全国范围内巡讲。此外,组织国内减重代谢外科及内分泌科一线专家共同起草制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》。该指南参照美国2013版减重手术实践指南,同时根据我国国情进行了相应调整,简化结构、删减重复内容、增加了减重代谢疾病诊断与治疗流程图。该指南中对代谢手术的适应证、禁忌证、术前评估、手术要点的规范、术后随访等均作以明确阐述。


      回顾代谢手术进入中国的十余年取得了一定程度发展,却也存在诸多问题:(1)虽然我国肥胖症患者基数庞大,但肥胖程度较欧美国家低,手术意愿不强烈,进而限制了学科发展;(2)由于宣传活动开展不充分,广大群众甚至部分医生无法破除肥胖及糖尿病是内科疾病的固有观念,认为内科治疗甚至商业性质的减肥课程及手段均优于代谢外科手术;(3)虽然至今发布了一系列指南及专家共识,但是部分医疗机构未按照指南严格操作;(4)多学科、多中心协作开展滞后,缺乏多中心、大样本、长期临床数据支持,大大降低了代谢外科手术疗效的说服力;(5)缺乏系统规范的继续培训;(6)缺乏足够的院际及国际交流。


三、中国减重代谢外科亟待规范化


      为了积极推进我国代谢外科的发展,还需注意以下几点:

  (一)严格控制准入资格

  我国减重代谢外科起步晚,地区间发展极度不平衡,经验缺乏。加上国人对肥胖症的理解存在差异,手术意愿差,接受手术的病人对手术安全性及疗效要求高。为了促进代谢外科的可持续发展,必须重视如何保证手术的安全有效,建立严格的代谢外科手术准入制度[17]。

 

  1. 医院准入

      肥胖症患者往往伴有多种肥胖相关合并症和心理疾病,如2型糖尿病、高脂血症、高血压病、睡眠呼吸暂停综合征、抑郁症等。需要包括普通外科、内分泌科、呼吸科、醉科、医学心理科、营养科、消化内科及整形科等科室共同参与患者围手术期管理。术后随访也需由减重代谢外科医师、内分泌科医师及个案管理师协作完成。因此,笔者建议减重代谢外科手术应在三级综合医院开展。


  2. 医生准入

  病态性肥胖患者循环呼吸功能常被抑制,腹腔内脂肪组织多,肝脏体积大导致手术操作空间狭窄。尤其是既往有手术史的病人,手术操作难度进一步加大。且病态性肥胖患者常伴有相关并存疾病,导致围手术期管理难度增加。有文献报道,具备基本腹腔镜操作技巧的外科医师完成75~100例RYGB术后,手术时间缩短,术后出现吻合口瘘、出血等技术相关并发症的风险显著降低[18,19]。这意味着,手术医师不仅要有优秀的腹腔镜操作技巧,还要了解病态肥胖患者的病理生理特点,同时需掌握各种常用的减重手术术式,并在有经验的减重代谢外科医师指导下逐步开展手术,经过长期训练逐步具备处理突发状况的能力。

 

  (二)严格把握手术指征

  2014年,国内减重代谢外科及内分泌科一线专家共同起草制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》。指南明确指出: BMI≥32.5 kg/m2的患者,无论有无肥胖相关疾病,均积极推荐手术;对于BMI为27.5~32.5 kg/m2之间的患者,如果患有T2DM经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少合并另外两项代谢综合征的临床表现或者存在合并症,则可考虑手术治疗;对于BMI为25.0~27.5 kg/m2的患者,即使合并T2DM及其他肥胖相关疾病,均应慎重开展手术。此外,T2DM病程≤15年,且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能,空腹血清C肽≥正常值下限的1/2,术后血糖改善效果更好,男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时,可酌情提高手术推荐等级。手术患者的建议年龄为16~65岁[18]。


  (三)个体化的手术方式

  目前国内减重代谢外科的主要术式为LRYGB及LSG,此两种术式均已获得美国食品药品监督管理局(FDA)认证。大量研究表明这两种术式均能长时间维持体重的稳定,并缓解甚至治愈T2DM等肥胖并存疾病。患者完成入院常规检查后,即应该启动多学科协作讨论,评估患者对手术的耐受力,个体化选择适合的手术方式。


  (四)专业化及多学科协作

  1. 专业化。通过建立减重代谢外科中心,明确了外科医师的专业发展方向,并以此为平台开展学科间合作、区域合作甚至国际合作。了解国内外最新的研究进展和指南,规范临床实践,在基础和临床研究中与国内、国际研究接轨。这将明显增强学科影响力。开设减重代谢外科专科门诊及MDT门诊有利于病人随访及管理。专业化团队的建立不仅有利于提高医疗质量及服务质量,减少医疗纠纷,也有利于学科发展[19]。


  2. 多学科协作。肥胖症和T2DM患者合并多种内、外科及心理疾病,需要多学科协作共同完成患者术前评估,术中会诊和术后随访。研究表明多学科协作模式有助于保证手术安全,减少医患纠纷,增加患者获益[20]。理想的多学科协作模式流程为:患者就诊于代谢外科门诊,经过详细病史采集及初步身体检查后就诊于多学科协作门诊,经过详细评估后可耐受手术患者就诊于内分泌科,完善相关术前检查,排除继发性肥胖等禁忌证后由代谢外科医生行手术治疗,术后患者随访由代谢外科医生、内分泌科医生及个案管理师共同完成[20]。

 

  (五)以病人为中心的理念

  上文中笔者简要阐述了我国减重代谢外科的发展现状,意在加强代谢外科的学科建设,促进发展。而减重代谢外科在我国可持续发展的前提和保障是患者的满意度及对这一新兴学科的信赖。因此加强在院期间的医护一体化运行,完善终生随访制度,全面保障患者的身心健康显得尤为重要。肥胖症患者往往并存焦虑、抑郁、成瘾个性等心理问题,且由于缺乏对减重代谢外科的理性认识,诉诸手术治疗往往是其尝试各种方法治疗失败后的救命稻草。患者入院时往往存在紧张情绪,一方面对代谢外科手术疗效表示怀疑和担心,另一方面又期待能获得一劳永逸的手术效果。因此,患者入院后医护人员必须保持耐心,建立良好的医患及医护关系,加强术前健康宣教,使患者正确认识当前的自身状态,手术的必要性及手术的相关风险。术前MDT讨论,评估患者状态,制定个体化的手术方案并告知患者,征得患者同意。术后医护人员需密切观察患者病情变化,及时控制术后疼痛,加强沟通,缓解患者紧张情绪,使其获得被接受、被尊重、被理解和被信任的感觉。出院前为患者制定合理的饮食计划,并取得其积极配合。出院后需维持终生随访,了解患者体重、血糖及营养元素状况,及时发现问题,从而针对性地指导患者进行科学康复,提高预后及疗效[21]。


四、中国代谢病中心模式及发展


  我国减重代谢外科起步晚,虽然近十年来取得了一定发展,但是发展模式存在诸多问题。各代谢病中心各自为战,并未形成有效的合作及交流,因此严重限制了我国减重代谢外科的发展。在此,笔者认为必须提出我国代谢中心未来的发展模式,抓住机遇,整合资源,加强合作,深化交流,进而促进发展。


  我国的减重代谢中心主要是以医科大学为承载的大学附属医院。大学附属医院集医、教、研于一身,在学科发展上具有得天独厚的优势。在医疗方面,医科大学处于国内先进水平,能提供减重代谢外科发展所必须的技术及硬件支持,包括减重代谢外科相关的一体化手术室,特殊的医疗设备及内分泌科、呼吸科、麻醉科、医学心理科、营养科、消化内科及整形科等组成的高水平MDT团队。在科研方面,基于医科大学提供的良好平台,各中心科研团队有便利的条件进行临床数据的搜集,参与病人的随访,并进行相关的临床及基础研究,加深对疾病本质及发展过程的理解。与此同时,通过教学把科研上的新技术、新理念、新方法及研究成果传递给临床, 传递给专科医师和医学生。基于医、教、研三位一体的模式,大学附属医院可以持续输出包括护士、手术医师及个案管理师等相关的专科人才。


  然而,这一发展模式也存在一定问题。近年来国家提出医改,在政府发挥主导作用前提下,市场仍起决定性作用,政府对医疗行业放权让利,并出台了一系列鼓励健康服务业发展、放宽社会资本办医院限制等政策。在医疗改革深化的基础上,各医疗机构尤其是大学附属医院的竞争日趋激烈。医疗服务同质化,技术同质化甚至发展战略与品牌传播路线都严重同质化。这并不利于减重代谢外科这一新兴学科的可持续性发展。医疗市场占有份额有限,转诊渠道不畅,医疗技术力量过剩,医疗资源利用程度不高,医疗价值最大化的目标难以实现[22]。地方三甲医院虽然在技术水平上较大学附属医院稍显落后,相关学科建设亦不尽完善,且缺乏专科人才继续培养的体制,然而其数量是大学附属医院20倍以上,辐射范围是大学附属医院数倍。笔者认为,各代谢病中心应把握时机,结合各自优势,积极与其开展合作,通过委派管理团队、科学重建制度、优质资源共享、开辟双向转诊通道、实施互惠互利政策,进而取得双赢。同时,伴随社会资本办医院限制政策的放宽,尝试与美容院及减肥医院等非公立医院开展合作,改变以往盈利及营销模式,实现多元化的治疗,可能是未来减重代谢外科发展的方向。


结论


  减重代谢外科在我国发展十余年来取得了一定程度的发展,然而基于我国庞大的肥胖人口数量,近十年来手术量的增加并不可观。文中笔者简要分析了限制减重代谢外科发展的主要原因;展望未来,减重代谢外科需要严格的准入机制,加强专业化程度,完善多学科合作及多中心协作交流,创新中心合作运营模式,加强宣传扩大城市覆盖率,提高服务质量进而提高患者满意度。相信在我国代谢外科人众志成城、团结一心的努力下,减重代谢外科的发展必将迎来美好的明天。


参考文献:略


文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志

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作者简介
陈孚
单位:中国医科大学附属第四医院
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