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中美减重代谢外科差异
作者:朱利勇[1] 朱晒红[1] 
单位:中南大学湘雅三医院[1]  
文章号:W139057  
2019/10/4 19:55:37    
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  目前,减重代谢外科作为普通外科中新兴分支学科,发展迅速。但总体来说,学科尚处于起步阶段。同时,与欧美等西方国家相比,尚具有自身的一些特点。笔者就中国与美国减重代谢外科的一些方面进行对比,提出一些看法。 01 肥胖症与2型糖尿病流行病学   要分析中美两国减重代谢外科差异,首先要从其疾病的流行病学背景入手。

  目前,减重代谢外科作为普通外科中新兴分支学科,发展迅速。但总体来说,学科尚处于起步阶段。同时,与欧美等西方国家相比,尚具有自身的一些特点。笔者就中国与美国减重代谢外科的一些方面进行对比,提出一些看法。


01 肥胖症与2型糖尿病流行病学


  要分析中美两国减重代谢外科差异,首先要从其疾病的流行病学背景入手。按照世界卫生组织(World Health Organization, WHO)标准,体质量指数(body mass index, BMI) ≥30 kg/m2定义为肥胖症, BMI≥40 kg/m2为病理性肥胖,而中国人群BMI≥28 kg/m2定义为肥胖症[1]。


  近20年来,全球肥胖症患病率持续上升,美国肥胖症患病率现高居世界第一[2],美国成人肥胖症发病率自1980年15%上升到2014年36.5%,保守估计患者达7800万,预计2030年肥胖症患病率达60%。年龄结构上,青少年(≤19岁)肥胖症患病率为17%,中年人(40~59岁) 发病率最高,达40.2%[3]。并且,肥胖与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)密切相关,80%的T2DM患者同时患有肥胖症。美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)数据显示,截至2012年, T2DM患病率为9.3%,患者达2910万,每年新增140万例,预计2050年2型糖尿病可能达到总人口的1/3[4,5]。


  在我国,由于经济转型引起膳食结构的改变,且体力活动减少,导致肥胖症发病率迅速升高。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示,按照BMI≥28 kg/m2为肥胖症切入点,全国18岁及以上成人超重率为30.1%,肥胖率为11.9%,6-17岁儿童青少年超重率为9.6%,肥胖率为6.4%[6]。 2016年, Ezzati[7]在Lancet撰文,中国肥胖人口位居世界首位,拥有4320万肥胖男性和4640万肥胖女性,分别占全球的16.3%和12.4%。而T2DM的总体发病率为9.7% (其中男、女性分别为10.6%、8.8%),初步估算T2DM患者达9200万[8]。


  从流行病学统计上,肥胖症美国发病率高,中国总体人数多;糖尿病发病率中国稍高于美国,中国呈现一种“未富先胖”趋势。


02 减重代谢外科的发展历史

 

  肥胖症流行病学现状促使减重外科的出现。1952年,瑞士Henrickson医生实施了第一例营养吸收不良型减重手术,为患者切除了部分小肠,患者生活质量明显提高[9]。1953年,美国Varco医生实施了首例空回肠旁路术(jejunoileal bypass, JIB)[10]。此后长达10余年,出现多种不同长度小肠旷置的JIB术式。但是, JIB术后出现的严重腹泻、电解质失衡以 及10%死 亡 率 让JIB逐 渐 弃 用。 1967年,Mason开展第一例胃旁路术(gastric bypass, GBP)[11]:将胃进行水平离断,然后残胃与空肠进行吻合。 1977年Griffen将GBP进 行 改 进,将 残 胃 与 空 肠 进 行Roux-en-Y式吻合,从此减重外科发展进入新的阶段。1994年, Wittgrove完成第一例腹腔镜下胃旁路术, GBP也成为减重手术的主流术式并且沿用至今天。此后,逐渐产生一系列术式:胃垂直束带术(vertical banded gastroplasty, VBG)、胆胰分流–十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD-DS)、可调节胃束带术(adjustable gastric bands, AGB)、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy,SG)等[12]。其中SG自2010年后大量开展,由于其不改变胃肠道结构、并发症较少,已超越GBP成为减重外科常用术式,笔者认为需要更多关于远期疗效数据支持。


  人们认识到该类手术不仅仅可以减重,而且可以改善血糖、血脂、血压等一系列代谢问题。因此,成立于1983年的美国减重外科协会(The American Society for Bariatric Surgery, ASBS)在2007年将协会更名为美国代谢与减重外科学会(The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery,ASMBS),以期更准确描述该学科。

  中国减重代谢外科起步于2000年左右,郑成竹教授在2000年完成国内第一例VBG,也是国内第一例腹腔镜减重手术[13]。此后2003年完成第一例腹腔镜AGB,2004年王存川完成首例腹腔镜GBP[14],2006年刘金钢完成首例腹腔镜SG[15]。 2012年中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会(The Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery, CSMBS)成立,减重代谢外科取得快速发展,并且借鉴美国的学科发展经验,结合我国肥胖症与糖尿病患者特点,在前期减重代谢专家组制定的《中国肥胖外科治疗指南(2007)》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》、《手术治疗糖尿病专家共识》的基础上,制定了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》(简称《指南》)[16],并进行推广。可以说中国减重代谢外科从最初涉及阶段(2003年— 2012年)步入规范发展阶段(2012年—)。 2017年,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立,减重代谢外科进一步加速发展。


  从减重代谢外科发展历程上,美国走在前列,ASMBS成为全球最大的致力于减重代谢及相关疾病治疗、研究的非营利性组织,减重代谢外科成为普外科领域中重要的分支学科,发展正轨、有序[17]。中国减重代谢外科目前尚处于起步阶段,发展任重道远。然而在CSMBS、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组组织下,中国首先建立标准,其次全国巡讲培训,再次帮助医院建立减重代谢外科治疗中心,扎实、规范推进中国减重代谢外科工作。


03 手术指征与术式选择


  手术指征上, ASMBS将手术指征按照临床证据水平(evidence level,EL)划分为A、B、C、D四级。


  A级: BMI≥40 kg/m2; BMI≥35 kg/m2并 存 在一个或多个肥胖相关合并症,包括T2DM、高血压、高血脂等; B级: BMI≥30 kg/m2合并T2DM或代谢综合征时,以减重、改善心血管风险为主; C级:以降糖联合改善心血管风险者; D级:不参考BMI指数,仅为了降糖、降脂或改善心血管风险者。其中A级适合手术, B、 C级推荐手术, D级无充分证据推荐[18]。最新的糖尿病外科峰会上,来自包括中国在内的全球48个内、外科糖尿病相关学术组织专家代表建议BMI≥30 kg/m2、血糖控制欠佳的T2DM患者,均应当考虑手术[19],但尚未纳入美国国立卫生院(NIH)临床指南。


  中国指南上,参考美国指南进行了针对国人特点的一些调整,尤其是在代谢性疾病与BMI认识上: BMI≥32.5 kg/m2积极手术; BMI≥27.5 kg/m2,患T2DM并含两个代谢综合征组分或存在合并症,可考虑手术; BMI≥25 kg/m2,患T2DM并含两个代谢综合征组分或存在合并症,则需要慎重考虑手术。并且对代谢性疾病做了一定限定:(1)T2DM病程≤15年,并且具有一定胰岛素释放功能;(2)腰围男性≥90 cm,女性≥85 cm[16]。


  中美肥胖症与T2DM在流行病学上的差异,充分体现在手术指征BMI的界定范围上:中国人T2DM平均BMI为25 kg/m2,而白种人糖尿病患者的平均BMI为30 kg/m2[20]。因此,国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)将亚洲减重代谢手术BMI值降低2.5 kg/m2,定义为27.5 kg/m2,较美国标准下调[21]。但BMI 25 kg/m2~27.5 kg/m2的患者是否接受手术,尚缺乏循证医学I类证据,因此,我国指南将其定义为谨慎推荐。并且,充分考虑中国人群腹型肥胖、胰岛功能易受损特点,BMI不能完全反映代谢疾病程度[22],在指南制定中特引入C肽、腰围标准,以期从多方面综合评价手术指征。在对代谢综合征征候群和合并症的疾病认识上,中美指南采用同一标准。


  具体术式应用上,美国2000年初以GBP为主导,AGB为补充,逐渐至2010年左右, SG迅速被重视使用, AGB逐渐淡出,2015年以SG为主导(53.8%), GBP(23.1%)为补充,总完成约20万例/年。中国自2010年初步统计,以GBP为主, AGB为补充,到2013年, GBP比例为64%, SG为35%,总完成约4000例[23]。国内地区统计数据显示,上海自2014年起, SG取代RYGB成为上海市主要开展术式[24]。这与中国的医疗单位最初以降糖为目的而实施手术有关,相信近两年发展,术式选择上逐渐会趋于一致,均采取SG为主。


04 减重代谢外科指南体系


  美国减重代谢外科历经60多年发展,目前已经形成一系列完善的指南体系。从患者就诊、咨询、接受手术到术后管理,各个环节、各专科均按照指南规范处理。其体系涵盖减重代谢手术的各方面,具体如下:


  1. 医生方面:从专科医生培训开始,需要一定的减重代谢手术、护理、营养等认识度,有超过100台各种减重代谢手术培训的经历,以及完成超过50台以上其他普外腔镜手术成功的经历[25];获得外科专科医生资质后再通过减重代谢外科培训,并获得美国外科协会认证,才可成为减重代谢外科专科医生,并每2年重新资格认证[26];


  2. 学科方面,强调多学科(multidisciplinary team, MDT)合作:认识到肥胖症患者社会心理因素在其术后长期疗效中的重要作用,提倡对患者进行社会心理、行为评估并进行干预[27];营养支持是减重代谢外科重要组成部分,在营养问题上,强调术前营养评估、纠正营养紊乱状态、制定具体营养计划、以及术后监测营养状态[18,28];在脂质代谢认识上,联合多学科组织发布指南,系统性分析减重代谢手术在改善心血管风险及脂质水平中的作用[29,30];


  3. 手术方式上,发布一系列手术方式循证医学声明(包括内镜减重术式)[31,32],科学评价GBP、 SG、AGB等手术方式效果,并对手术效果评价指标进行统一、规范[33];在青少年减重代谢手术认识上,对手术指征、术者资质、手术方式均进行针对性修改[34]。


  CSMBS参考欧美的成熟经验推出《指南》,初步建立体系,并着重将一些关键问题进行集中指导:在术前评估上,提倡MDT共同参与,依照手术指征开展手术;对具体术式进行特点阐述,并解析操作要点,供术者进行选择;对围手术期营养、饮食管理进行原则指导;以及对术后随访进行要求[16]。每个医院根据自身情况,开展减重代谢手术。除了术者资质水平,应当强调的是MDT在减重代谢外科的重要性,多学科全面为患者提供安全、有效医疗保障[35];其次配备专业个案管理师,对患者进行专业统一随访管理。应当理性认识到,全国范围内能够开展减重代谢手术的医院尚不多,这是现实,也是希望。只有更多的各专科医生加入减重代谢学科研究,我们的体系才会更完善。


05 学术研究


  学科的发展需要权威的学术研究成果推动。目前减重代谢外科蓬勃发展,50余个国际性学术机构均认可推荐,一系列研究成果发表在新英格兰杂志(NEJM)、柳叶刀(Lancet)、美国医学会杂志(JAMA)等学术权威研究机构。用关键词“bariatric surgery”进行搜索相关文章: NEJM上有99篇; Lancet有32篇; JAMA上有107篇,但目前尚无中国大陆的研究成果。中国肥胖人群较欧美人群有差异,笔者期待不久的将来关于中国人群特点的减重代谢外科的研究成果能够在该类国际权威机构杂志上出现。


参考文献:略


文章来源于公众号: 中华肥胖与代谢病电子杂志

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