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对“代谢手术作为 2 型糖尿病治疗方案:国际糖尿病组织联合共识”的认可声明
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W139064  
2019/10/4 22:17:00    
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  进入21世纪以来,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的发病率在我国快速攀升,给国民健康、医疗资源及社会经济带来沉重的负担。T2DM的传统治疗手段包括调整饮食、增加运动量、监测血糖、对病人进行糖尿病教育以及内科药物治疗,然而治疗效果欠佳。代谢手术(又称为减重手术、减重与代谢手术、糖尿病治疗手术等)能快速且有效降低T2DM患者的血糖。大量临床随访资料以及临床随机对照试验结果显示,代谢手术治疗T2DM的临床结果显著优于传统治疗方式。

  进入21世纪以来,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的发病率在我国快速攀升,给国民健康、医疗资源及社会经济带来沉重的负担。T2DM的传统治疗手段包括调整饮食、增加运动量、监测血糖、对病人进行糖尿病教育以及内科药物治疗,然而治疗效果欠佳。代谢手术(又称为减重手术、减重与代谢手术、糖尿病治疗手术等)能快速且有效降低T2DM患者的血糖。大量临床随访资料以及临床随机对照试验结果显示,代谢手术治疗T2DM的临床结果显著优于传统治疗方式。因而,在过去的5年间,代谢手术作为治疗T2DM的选项之一,陆续被写入一些国际主流糖尿病学会的临床治疗指南当中,包括美国糖尿病学会(2009年)。2011 年,国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)也发表立场声明,正式承认减重手术可作为治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的方法。 2011年,中华医学会糖尿病学分会(Chinese Diabetes Society, CDS)和中华医学会外科学分会也就减重手术治疗 2 型糖尿病达成共识,认可减重手术是治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的手段之一,并鼓励内外科合作,共同管理实施减重手术的 2 型糖尿病患者。我国最新一版指南是由中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会于2014年发布的《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》。


  尽管代谢手术治疗T2DM有大量研究和临床资料支持,然而,临床医生、医疗保险公司、医疗主管行政机构、媒体和社会大众并不了解、不理解、不接受代谢手术的获益和潜在风险。代谢外科的国际主流依然是着重于肥胖症的治疗,而不重视肥胖症相关合并症,包括T2DM、高血压、血脂紊乱、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等的治疗。此外,各个国家之间、内科和外科医生之间对于代谢手术的指征和适应证所持的观点并不一致,因此,在全球范围内,依据大量循证医学证据,对于代谢手术的适应证、禁忌证、病人管理、收益/风险分析等制定指南,并进行规范化,显得尤为重要。


  在此背景之下,全球5个主流糖尿病学术组织,包括美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)、 IDF、   CDS、印度糖尿病学会(Diabetes India)、英国糖尿病学会(Diabetes UK)的官方代表组成筹备工作委员会,汇集了2005年1月1日至2015年9月30日之间发表的代谢外科相关的临床循证资料(包括RCT和临床随访研究资料),通过对所有资料进行筛选、分类、归纳和分析,建立了5个研究终点指标,包括(1)血糖变化、(2)远期效果、(3)手术安全性、(4)心脑血管事件、(5)卫生经济学。并通过这5个指标,对如下6个问题进行阐述:(1)手术对于血糖控制的长期效果;(2)与内科治疗及生活方式干预相比,手术治疗对血糖控制的效果;(3)不同手术方式控制血糖的效果比较;(4)手术治疗对于糖尿病微血管病变、心血管事件风险和死亡率的效果;(5)手术的近期和远期安全性;(6)不同手术方式的安全性比较。之后,由来自全球14个国家的48名专家组成投票委员会,专业领域涉及糖尿病专科、内分泌科、内科、心脏科、胃肠科、全科、营养科和外科,所有专家均来自学术性机构,其中外科医生占25%,均为有较多研究文章的学术性外科医生;非外科医生占75%。投票委员会对上述问题进行讨论,形成初稿,并于2015年9月,在英国伦敦举办第二届糖尿病外科峰会(Diabetes Surgery Summit Ⅱ,DSS-Ⅱ)上由来自五大洲共50个国家的630名参会代表再次讨论并投票。对于会议讨论情况和投票结果,投票委员会再次开会讨论,并最终形成基于临床循证医学资料的共识,由筹备工作委员会撰稿成文,提交5个专业学会进行讨论、修订和认可,最终发表联合立场声明,并将此立场声明以临床指南形式成文,提交给美国糖尿病学会官方杂志Diabetes Car以“Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes O rganizations”为题目进行发表。并建议各个国家的专业学术组织接受此立场声明作为其官方临床指南,或以此为基础撰写糖尿病治疗南。 在该联合立场声明中,对“代谢手术”进行了定义,即以治疗T2DM与肥胖症为主要目的的胃肠手术。其机理为手术改变胃肠激素分泌、胆汁酸分泌、胃肠道微生物群以及营养感受器,从而使胰岛素分泌增加、胰岛素敏感性提高、饱腹感增强以及体重减轻。在临床结果方面,无论是对于超重还是肥胖病人,与传统治疗方式相比较,代谢手术的优点有:对血糖控制更优(一级临床证据)、减少降糖药物用量(一级临床证据)、减少心血管疾病(一级临床证据)、减少心血管意外、脑卒中、肿瘤的发生以及总体死亡率(二级临床证据)、减重效果更好(一级临床证据)、生活质量更优(一级临床证据)。


  在手术适应证方面,对于重度及以上肥胖症的T2DM患者,即体质量指数(body mass index, BMI)>40 kg/m2(西方人种)或者  BMI>37.5 kg/m2(亚 洲人种),积极推荐代谢手术治疗;对于中度肥胖症的T2DM患者,即BMI为35.0~39.9 kg/m2(西方人种)或者32.5~37.4 kg/m2(亚洲人种),经改变生活 方式和口服药物治疗T2DM效果不佳者,积极推荐代谢手术治疗,非手术治疗效果良好者,可考虑代谢手术;对于轻度肥胖症的T2DM患者,即BMI介于30.0~34.9 kg/m2(西方人种) 或 者 27.5~32.4 kg/m2(亚洲人种),经改变生活方式、口服药物和胰岛素治疗T2DM效果不佳者,考虑代谢手术治疗,非手术治疗效果良好者,不推荐代谢手术;对于BMI低于30.0 kg/m2(西方人种)或者27.5kg/m2(亚洲人种)的  T2DM患者,不建议代谢手术治疗。


  手术治疗的禁忌证包括:(1)明确诊断的1型糖尿病(除非手术目的不是治疗糖尿病,而是在于别的原因,譬如治疗重度肥胖症);(2)毒品滥用及酗酒;(3)不可控制的精神疾病;(4)对手术风险/受益不能理解、期望值过高;(5)不能够长期服用维生素和微量元素、不能坚持长期临床随访。


  现有临床资料对于四种代谢手术描述最多,分别是: Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass RYGB)、袖状胃切除术(sleeve gastrectomy,SG)、腹腔镜下可调节胃绑带术(laparoscopic adjustable gastric banding LAGB)、以及胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD-DS),因而推荐将这四种手术作为目前的标准手术方式。在减重及T2DM治疗效果方面,从强到弱依次为BPD-DS>RYGB>SG>LAGB,而手术安全性从高到低与之相反,依次为LAGB>SG>RYGB> BPD-DS。


  在手术方式选择方面,四种标准手术方式中,对于大多数T2DM病人来讲, RYGB的风险/收益比更佳。但对于某一个具体病人,应该个性化地综合评估风险/收益比、远期营养并发症可能、腹部既往手术史、血糖控制情况以及心血管事件风险,合理选择手术方式。病人术前评估应该采用多学科团队模式,包括外科医师、内分泌/糖尿病内科医师、以及通晓糖尿病的营养师。术前评估应该包括:(1)常规胃肠手术术前评估项目;(2)对糖尿病状态的评估,包括但不限于糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)、空腹血糖、血脂全套、以及针对糖尿病视网膜病变、肾病和神经病变的检查;(3)鉴别诊断1型和2型糖尿病,包括空腹C肽、 GAD抗体或者其他自身抗体。建议在专科化的代谢外科中心,由具有糖尿病管理和专业能力的胃肠外科多学科团队开展。


  在手术安全性和并发症方面,随着微创技术的普及、手术医生的培训和资格认证以及多学科团队的介入,代谢手术已经属于高安全的手术,总体死亡率介于0.1%~0.5%之间,不高于子宫切除术、胆囊切除术及髋关节置换术。围手术期主要并发症较为少见,发生率介于2%~6%,轻微并发症发生率不超过15%。术后远期并发症与手术方式相关,包括内疝/小肠梗阻(RYGB和BPD-DS)、边缘性溃疡和吻合口狭窄(RYGB)、绑带滑脱和腐蚀(LAGB)等,营养相关并发症发生率和严重程度也与手术类型相关,铁元素缺乏最为常见,其他包括贫血、骨折、餐后低血糖(RYGB)、痢疾(BPD-DS)和蛋白营养不良(BPD-DS)。

  临床随访方面,术后2年之内,应该至少每6个月随访1次,此后每年至少1次,如果需要,可随时安排随访。尽管一些T2DM病人术后糖尿病得到缓解,但对于血糖的监测和控制,应该按照糖尿病前状态的频度进行,因为这些病人有糖尿病复发的潜在可能。此外,还应该长期进行营养监测,补充必要的营养素。临床随访应该由代谢外科医师、内分泌/糖尿病医师、营养师和专科护士联合进行。


  该联合立场声明基于近十年发表的所有相关临床资料,对其进行归类和分析,严格基于循证医学原则,按照现代临床指南的制定方式,并充分听取不同领域专家的建议而完成,具有极强的客观科学性和广泛的可参考性,可作为代谢外科医生的工作指南、使内科医生知晓手术治疗糖尿病的有效性和局限性、让卫生政策制定者有参考依据、使符合手术指征的患者知晓并享有手术治疗T2DM的权利。到目前为止,在全球范围内已经有超过50个学术组织,其中包括国际肥胖症与代谢病外科联合会(the international federation for surgery of obesity and metabolic disease, IFSO)等国际学术组织和美国代谢病与肥胖症外科学会(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery,ASMBS)等国家学会,正式表态支持该联合立场声明。


  中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery, CSMBS)成立于2012年,成立以来一直致力于推动减重代谢外科在我国健康、有序、规范地发展,目前已经拥有委员98名,遍布22个省(除台湾省外)、5个自治区、4个直辖市,具有广泛的代表性和良好的示范性,并已建立起广泛的国际联系和国际学术地位,国际影响力也持续快速提升。经过全体委员于2017年9月15日在中国广州对 “Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: a Joint Statement by International Diabetes O rganizations”进行讨论和表决,CSMBS正式认可并支持此联合立场声明。


执笔:张鹏

审校:王存川

CSMBS 全体成员讨论通过

 

文章来源于公众号:中华肥胖与代谢病电子杂志

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