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知晓您的血压——管理篇
写在2019全国高血压日之前的思考

作者:孙艳玲[1] 
单位:河南中医药大学附属洛阳中医院[1]  
文章号:W139065  
2019/10/5 7:13:30    
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一、高血压是我国公共卫生面临的首要挑战   众所周知,心脑血管疾病是我国人民健康的首位杀手。而高血压病是心脑血管疾病的首要危险因素,因此高血压病是我国公共卫生面临的首要挑战。   健康中国2030与健康中国行动都重点针对高血压病制定了严格的防控管理目标,尤其是高血压的知晓率与管理率。   另外,近几年世界高血压日与全国高血压日的宣传主题一直是“知晓您的血压”。

一、高血压是我国公共卫生面临的首要挑战


  众所周知,心脑血管疾病是我国人民健康的首位杀手。而高血压病是心脑血管疾病的首要危险因素,因此高血压病是我国公共卫生面临的首要挑战。


  健康中国2030与健康中国行动都重点针对高血压病制定了严格的防控管理目标,尤其是高血压的知晓率与管理率。


  另外,近几年世界高血压日与全国高血压日的宣传主题一直是“知晓您的血压”。国家卫生健康委针对2019高血压日制定的宣传主题,更具体至“十八岁以上知晓血压”,以促进群众自发关注个人血压,控制高血压病危险因素,与医生联合做好高血压管理,切实提高知晓率、治疗率、控制率。


二、健康中国行动要求个人成为健康的首要责任人


  国家卫生健康委推进健康中国行动政策指出:实施健康中国行动,与以往不同的是,不仅仅要开展健康的宣传倡导,还要聚焦当前人民群众面临的主要健康问题和影响因素,在行动上努力从宣传倡导向全民参与、个人行动转变,也就是个人成为自己健康的首要责任人。要求个人要正确认识健康,要理解生命的自然规律和医疗的局限性,尊重医学和医务人员,共同应对健康问题。


  对于高血压这个当前影响人民健康的主要疾病,需要每个高血压患者成为自己高血压管理的首要责任人,不仅仅知晓自己的血压数值,还需要知晓高血压的帮凶:抽烟、喝酒、肥胖、高盐饮食、运动缺乏、心理因素、睡眠呼吸暂停低通气综合症等等诸多原发危险因素和继发疾病。


三、“知晓您的血压”错误患教信息可能给患者带来新的认知误区


  目前新媒体的快速发展,各种各样的健康宣教信息充斥在大家的视野里,其中鱼龙混杂,良莠不济,让普通群众难以分辨真假,很多患者在各种各样的患教资料中,得到了很多支离破碎的信息,以至于出现各种错误的认知误区,导致了危及生命的后果。


  与之类同的是,大家同样也对于体重存在认知误区:1、体重是判断肥胖的唯一标准 忽视了体脂和体型 2、减肥就是减体重而忽视了减腰围的重要性3、肥胖对健康不利而对于偏瘦却熟视无睹。


  所以,针对“知晓您的血压”的患教,我们需要共同努力,给予高血压患者正确的认知。


四、“知晓您的血压”的常见认知误区


  血压,作为独立的生命体征指标,其背后蕴含着大量信息,知晓您的血压——看似简单,并不简单。


  因为人们对于知晓血压的认识,存在以下常见的误区:


  1、上肢袖带血压数值是诊断高血压的唯一标准

  血压的检测是诊断高血压病的基本手段 ,应用不同的检测手段正确诊断血压,对于防治高血压病、判断预后、估计靶器官的损伤具有重要的临床指导意义。


  目前高血压的诊断标准,大家一般知晓的是上肢袖带血压数值。这个指标虽然是公认的,但它并不完整。对于血压数值,我们应该知晓的不仅仅诊室血压、家庭自测血压,还必须知晓动态血压、四肢血压、中心动脉压……等等。


  诊室血压

  诊室血压测定是由医务人员使用血压计获得,测量次数偏少及测量环境的欠佳,导致诊室血压提供的信息量有限,而且有明显的白大衣效应,诊室血压测量可误诊 20%-30% 的患者,所以一次诊室血压并不能用来确诊高血压。


  家庭自测血压

  家庭自测血压是由患者自己在家利用电子血压计测量所得的血压数值。


  家庭自测血压有很多优点:家庭血压监测不仅可测量长期血压变异,也可避免白大衣效应,是诊室血压和24小时动态血压监测的重要补充,已经成为高血压治疗过程中重要的血压信息来源之一。


  家庭血压测量,有利于了解常态下的血压水平;有利于改善高血压患者治疗的依从性及达标率。但并不能代替诊室血压和24小时动态血压监测。


  例如,对于那些房颤的病人,因为脉搏绝对不齐,就是使用水银血压计,每次测量的波动都会很大,那么使用电子血压计进行家庭自测血压,波动就会非常大,脉搏波动也很大,准确性受到影响。


  另外家庭自测血压不能测量夜间血压,不能了解血压的昼夜波动规律。对于精神焦虑的患者常常导致病人反复测量血压,越测越高,形成恶性循环,导致过于用药,过度就医,增加了风险。


  动态血压

  动态血压是使用动态血压记录仪,连续测定患者昼夜24小时内每间隔一定时间内的血压值,可定量揭示血压总体高度、波形状况和昼夜节律、观察误差及白大衣效应等方面,优于偶测血压,并有良好的短期重复性,具有较高的临床价值。

 

  因此,许多国家的指南提倡将动态血压监测(ABPM)作为高血压诊断和治疗的使用数据。


  动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,初筛顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、清晨血压、短时变异和昼夜节律等。


  目前越来越多的证据表明,动态血压监测在高血压的识别和诊断,评估心脑血管风险和评估降压治疗的效果等优势,是诊室血压和家庭自测血压难以比拟的。


  中心动脉压中心动脉压(CBP)

  是指主动脉根部血管所承受的侧压力。这种压力以血液充盈压为基础,由心室收缩射血和血管阻力共同形成,可进一步分为收缩压(CSBP)、舒张压(CDBP)及脉压(CPP)。


  中心动脉压的测量方法分为有创、无创两种方法。


  有创性导管测压法测量直接、准确。由于其是有创性检查,并发症多、费用昂贵,临床应用存在局限。


  无创性测压法主要通过外周动脉压力数值和波形经函数公式转化测出。该方法已被证实准确、可靠。


  CBP的压力波形由心室收缩产生的前向波与反射波叠加形成。心脏射血后,血管腔内压力以压力波方式沿着动脉壁从心脏向外周传递,在外周动脉的各个部位产生反射。


  这种反射波迅速逆向传递,并与前向波在收缩晚期或舒张早期重叠融合成实际的压力波。左室收缩产生的压力波随着动脉树前传,在外周动脉阻力血管的作用下被折返。


  因此,动脉树任何位置的血压都是由心室射血产生的前向波与回传的外周动脉反射波形成的组合波。


  大动脉顺应性好的时候,反射波与前向压力波于舒张期在主动脉根部重合,从而增大DBP,有利于冠脉灌注。


  大动脉硬化时,PWV加快,反射波与前向波于收缩期在主动脉根部重合,增大SBP,结果是中心动脉的SBP、PP增大,左心室后负荷增大,心室舒张和冠脉灌注受损。


  因此,CBP比外周动脉与心血管病理生理的联系更密切。


  中心动脉的SBP决定了左室收缩期的后负荷,而DBP则是冠状动脉灌注的决定因素。


  主动脉的弹性随着年龄的增长、高血压的进展逐渐降低。外周动脉却极少受此影响。


  整个动脉系统中DBP和平均压相对稳定,而SBP从中心到外周动脉则逐渐增大。通常,肱动脉的SBP、PP比中心动脉的高。

  因此中心动脉压是预测心血管事件的强指标,更有助于早发现靶器官损害。


  四肢血压

  我国高血压防治指南要求首次测血压时应当测量双上肢血压。了解双上肢血压不仅有利于高血压患者的血压控制,对于了解外周血管疾病的诊断有着重要的价值,测量四肢血压,评价四肢血压差异能为临床诊断提供更有价值的信息。


  四肢血压测量部位,上臂是上肢血压测量的常规部位,传统下肢血压测量的是腘动脉血压。但因不方便测量,近年来多测量踝部血压。


  四肢血压间的正常差异,正常情况下臂间血压差异不大,基本上在10mmHg,大于10mmHg作为臂间血压差异的诊断。踝部血压比上肢血压血压高,踝臂收缩压差值≥20mmHg,舒张压≥10mmHg作为踝臂血压差异的诊断标准。


  四肢血压差异的临床价值

  四肢血压尤其是收缩压存在明显差异,是外周血管疾病诊断的主要依据。


  收缩压异常降低提示相应部位动脉存在动脉狭窄或闭塞。这一体征,若伴发明显胸痛,对于疑诊主动脉夹层具有重要诊断价值。对于继发性高血压主动脉缩窄的初筛诊断是最易检查的方法。


  值得提出注意的是,四肢血压测量在评价四肢血压差异时,不仅注意袖带的选择,更应该同步测量四肢血压。

 

  2、降压治疗就是降低上肢袖带血压数值

  “降压就是硬道理”,在过去的一段时间一直是大家公认的血压管理原则——很长时间,大家似乎都停留在测量血压值高就诊断高血压然后给药的“粗暴降压”时代。对于高血压的管理一直认为是简单的血压值的随访。


  然而在真实世界中,有很多高血压患者虽然血压数值下降,但心脑肾等并发症并没有减少;或者血压数值管理的很好,然而自身的舒适感却被“头晕、胸闷、心慌、乏力、纳差”等不适感替代,服药的依从性极其低下。


  血压等于心输出量x外周阻力。高血压的实质是一种血流动力学异常的疾病,可表现为外周血管阻力增高、心率增快、血容量增加或心肌收缩力增强等。


  因此对于“血压的知晓”来说,我们很有必要知晓血流动力学实质。对于管理来说,应该管理好血液、血管、心率、心脏的收缩与舒张功能。


  因此,高血压的血液动力学监测至关重要,可以明确高血压的血流动力学分型,指导药物方案选择,质控血压治疗效果,预防靶器官损害。


  中心动脉压是高血压血流动力学中的一个重要数值,对于高血压及难治性高血压监测中心动脉压具有重要意义。


  2013年欧洲高血压年会公布的ASCOT CAFE研究强调,中心动脉压具有重要的病理生理意义,具有独立的更强的心血管疾病及相关并发症的预测价值。


  其后,不断有高血压指南指出中心动脉压的重要作用。


  刚刚结束的ASH2019,公布了一项研究:对于难治性高血压,测量中心动脉压比传统臂式袖带血压测量更有助于降低患心血管病风险。


  所以,对于血压的无创血流动力学监测应是我们必须知晓的,降压治疗应该改善血流动力学的平衡指标,应该降低的不仅仅是外周血压的数值,而是管理好中心动脉压这一更具风险的指标。


  3、对于低血压没有引起大家的重视

  高血压的危害已被大多数人知晓,然而低血压似乎并没有引起大家的关注,尤其是服用降压药后导致的低血压并没有引起高血压医生的重视并对患者进行安全教育。


  低血压会导致人体心脑肾等重要脏器的低灌注,导致黑朦、晕厥、休克等症状出现,引起脏器功能的损伤,若不及时纠正会引起不可逆的后果。


  因此,知晓血压不仅仅知晓高血压,还要知晓低血压,更要知晓高血压治疗后避免低血压的发生。


五、“知晓您的血压”科普正确打开方式


  我们知晓了血压不同的测量方式,不同血压数值的重要意义,更应该知晓血压管理的科普认知。


  1、知晓您的血压带来的恶劣后果

  高血压是一个慢慢吞噬人们健康的因病,会导致血管的损伤,导致心、脑、肾、眼睛等系列人体脏器损伤的恶劣后果。

 

  血管硬化

  动脉血管是直接受到血液压力冲击的,血压增高,动脉血管长期处于紧张状态,血管和血管壁会增厚,时间久了就会收到损伤,导致血管内膜受损,瘢痕样增生导致血栓形成,高血压患者大多伴有动脉粥样硬化。


  心力衰竭

  血压升高使心脏射血时阻力增大,心腔内的压力会升高,慢慢造成心肌细胞肥大间质纤维化,导致心肌肥厚。心肌肥厚加上动脉粥样硬化,就会造成心肌供血不足,心脏收缩和舒张功能受损,最终发生心力衰竭。


  脑卒中和脑出血

  高血压会导致颅内动脉硬化,加速血栓堵塞脑血管,会出现一过性头晕、记忆力下降、身体发麻等等,都是轻型卒中发作时的症状,高血压是脑卒中最重要的危险因素,我国70%的脑卒中患者患高血压。此外,动脉硬化变脆,加上血管压力大,很容易出现血管破裂,造成脑出血。


  肾衰竭
  长期高血压使肾小球内压力增高,造成肾小球损害和肾微小动脉病变,一般在高血压持续10-15年后出现肾损害,肾功能减退,部分患者可发展成肾功能衰竭。


  眼睛失明

  高血压可损害眼底动脉,造成视网膜小动脉硬化、视网膜出血和渗出,导致视力下降,严重者失明。


  2、知晓您的血压需要终生长程管理

  血压,人的重要生命体征。一生中血压是逐渐上升的,只是不同的阶段上升的幅度不同。在婴儿向成人发育的过程中,血压迅速上升;在成人期,血压上升的趋势减慢,但以后随着年龄的增加又逐渐升高。


  有资料表明,40岁以上人群的高血压发病率是15~39岁的3.4倍。收缩压从35岁起开始上升,每5岁增高4mmHg;舒张压从30岁起开始升高,每5岁增加1.5mmHg。60岁以上的人群血压增高以收缩压为主,舒张压为逐渐降低的趋势。

 

  由上可见,在人生长河中,原发性高血压进展相对缓慢,是一个连续的、线形增高过程。血压升高的前15~20年,高血压多无症状,即使出现心血管损害也大多无临床表现。因此一但发现高血压,就应该保持高血压全生命周期持续的监测——针对高血压病因、病情、病程、病果进行终生长程管理。


  3、知晓您的血压每天的变化规律

  我们的血压一天之内不同时间测量的血压值是不同的,不要因为血压值不同就惊慌失措或者怀疑血压计不准而频繁测量血压。


  一般来说,人体的血压在24小时呈现节律性变化:清晨醒后血压迅速升高,半夜至凌晨降至最低。


  白天有两个高点(9:00和17:00时)。白天血压一直维持较高水平,夜间血压下降于凌晨3-5时达到最低值。一般来说,血压有昼夜之间的恒定变化,大都形成“两峰一谷”的规律。


  也就是说,在上午6点至10点之间血压升到第一高峰,下午4点至6点之间再次逐渐升到第二高峰,不过其高度略比第一高峰低。此后血压趋于平稳,到凌晨2点至3点则渐次降至最低点,好像跌入了一个深谷。


  正常人血压的高峰与低谷相差可达到10%以上,尤其是收缩压昼夜之间可有40毫米汞柱的差别,冬季这种变化幅度可能更大。

 

  学者们认为,这是千百年来人类日出而作、日落而息的生活规律,为心血管系统造就的适应性变化,可使人的心脏、脑和肾等器官在白天得到充分的血液供应以满足劳作活动的需要,而夜晚却得以调整和休息。可视为人体本能的劳逸结合。

 

  如果将具有“双峰一谷”的24小时内的血压连成一条蜿蜒的曲线,可将其比喻为一个长柄的汤杓,其夜晚降至最低部分的曲线便是杓子。


  所以,正常人的血压昼夜波动相差超过10%而形成这种杓状曲线时,便称为杓形血压。


  如果血压谷峰变化小于10%,甚至夜晚反比白天高,医学上便称为非杓形血压或反杓形血压了——它们都应视为异常改变,需要就诊检查病因。


  4、知晓您的血压一年四季变化规律

  自然界中天人相应,随着四季阴阳之气的消长转化。


  正常人的血压是秋冬逐渐增高,春夏逐渐降低。冬季常是血压最高的季节,到了夏季血压会出现下降,两季血压可相差10-20Mg。因此,在一年四季换季时,应该加强连续血压监测,提前调整降压药物剂量,避免出现血压过高或过低造成靶器官损伤。


  当然也有因夏天气候炎热、心情烦躁、睡眠障碍导致反季节高血压。所以依据中医三因(因人、因时、因地)治宜理论,高血压老年患者也可以考虑因季节变化而迁徙养老居住地。


  5、知晓您的血压吃药(或换药)前后的变化

  理想的降压药是依据血压每天的变化规律起效并保证24小时内平稳降压,但因药物半衰期的不同,不同降压药物的起效时间和维持时间是不同的。因此,我们需要知晓所吃的药物起效时间和维持时间,尤其是在更换降压药后血压的变化,以便监测血压的变化,避免因血压波动过大引起不适症状,及时调整药物服药频次与剂量的方案。


  6、知晓您情绪变化时血压的变化

  人体情绪属于高级神经活动,在情绪激动时,在大脑皮质的影响下,可以兴奋延髓的心加速中枢血管中枢,使交感神经肾上腺系统的活动明显增强。心脏收缩加快,心输出量增加,身体小血管收缩,外周阻力增大,从而导致血压明显升高,而当情绪激动后大脑皮质的神经冲动减少,交感神经肾上腺系统的活动减弱,使血压下降。


  所以,当人们高兴或生气时血压会增高,甚至会导致血压剧增,并且有可能持续一段时间,这时候应该密切监测血压,以防出现不测。


  7、知晓您的血压药物的作用机理和副作用

  不同的降压药物作用机理不同,有通过扩张血管降低血压,有通过降低心率和心肌收缩力降低血压,有通过减少血容量降低血压,有抑制交感神经兴奋降压的,有抑制RASS系统激活降压的。


  当然不同的降压药物也有不同的副作用。有的因扩张血管而导致心慌、脸红、水肿;有的因利尿而导致小便频繁;有的因降低了心肌收缩力导致乏力、头晕等等。


  当然,血压药物的副作用仅仅是千分之一或万分之一的发生率,我们不能因噎废食,盲目放大药物的副作用效应。例如,生活中很多中老年男性高血压患者因过度担心药物会导致性功能障碍而放弃药物治疗,其实很多的ED患者是因为男性激素水平的降低所致,而不是高血压药物的副作用。


小结:


  “知晓您的血压”,不仅仅是知晓您的血压数值那么简单,而是一个对影响血压变化的病因、病情、病程、病果评估的重要管理手段之一,是贯穿高血压全生命周期长程管理模式中重要组成部分。通过“知晓您的血压”管理,才能让每个高血压患者积极主动参与到自身高血压管理中,成为健康中国行动的个人健康首要责任人!

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作者简介
孙艳玲
单位:河南中医药大学附属洛阳中医院
简介:  行政职务:河南省区域中医心病专科诊疗中心负责人   洛阳市第一中医院心内科主任   学术兼职
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