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医生的价值与价值医学(一)
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W139085  
2019/10/7 14:21:38    
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  ●医生应该坐下来想清楚:你所采用的医疗手段会给患者和社会带来什么?如果这个问题想不清楚,而是把价值认定为高难技术的开展、职称的晋升,那么这是对社会不负责任。   ●现在很多医生都养成了一种惯性思维,看到患者后老想着能运用什么技术。医生必须谨记,千万不要在患者身上做不需要的事情,反过来想想患者需要什么,把该做的做好。

  ●医生应该坐下来想清楚:你所采用的医疗手段会给患者和社会带来什么?如果这个问题想不清楚,而是把价值认定为高难技术的开展、职称的晋升,那么这是对社会不负责任。


  ●现在很多医生都养成了一种惯性思维,看到患者后老想着能运用什么技术。医生必须谨记,千万不要在患者身上做不需要的事情,反过来想想患者需要什么,把该做的做好。


  ●与学习、掌握、研发技术相比,医生更重要的任务是促进和推动那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者。


当今的医学问题出在目的上,而不是手段和方法

  今天,我想结合自己50多年的学医从医经历(从1965年至今51年)和大家一起讨论“理解医学,当合格的医生”这个问题。我认为,医学的目的在很长一段时间里出现了迷失,价值体系也出现了混乱。近年来,社会上流行着一种认识:学医,当医生,就是等人得病,然后给人治病。因而引发了一种怪象:医生坐堂行医,老百姓只有等到身体不适时才想到去医院。来自医患双方的等待使健康得不到很好的预防。再加上近年来医疗体制中的趋利性诱导,医院和科室都在攀比收入,导致了过度医疗等问题,也进一步加剧了医学目的的迷失。


  世界卫生组织早就发出警示:“错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用。当今的医学问题出在目的上,而不是手段和方法。”时时考虑患者利益,一切为了人民健康,这才是医学的真正目的,也是医生的价值所在。医生治病固然重要,但维护和促进人类健康更责无旁贷。医学是充满人文内涵的学科。我认为医生的人文素养主要体现在两方面:一是要有同情心,每天面对饱受疾病折磨的患者,假如没有强烈的同情心,我们就不可能认真地关爱和救治患者;二是要有责任感,古语有云:不为良相、便为良医,社会上有很多种职业,但只有医生这个职业是可以和良相相提并论的,就是因为它体现出的社会责任感。


  只有以预防疾病和促进健康为首要目的的医学才是可持续发展的医学,才是公平公正的医学。回顾过去的二三十年,以心血管专业为例,大家把主要的人力、物力、精力都用在了攀比支架数目和搭桥数目上,却忽视了对于心血管疾病的预防。美国心脏协会做了一个生动的比喻:心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流,患者就是落水者。心血管专科医生为了挽救这些落水者,拼命研究打捞落水者的先进器具,同时不分昼夜地苦练打捞本领。结果却事与愿违,多数落水者没等打捞上来就死了,即便幸运地被打捞上岸,也是奄奄一息,更糟糕的是落水者越来越多。不知道大家是否想到一个浅显的道理:为什么不到上游去植树造林、筑堤修坝,预防河流的泛滥?在临床实践中,我们应该把研究重点放在上游预防,而不是把所有的精力放在研究支架、搭桥等方面。


当我们推广某种药物或者治疗方式时,要看它能不能让患者活得更久、活得更好

  理解医学的一个层面是要知道“人为什么会得病,怎样预防和控制疾病”。在这里,有另外一个观念需要被纠正——过度关注甚至迷信生物技术,忽略了疾病发生、发展的社会因素和心理因素。单一的生物技术难以维护人们的健康,我们不能过度依赖它。


我为什么一直推动双心医学的发展?

  就是想呼吁心血管专科医生要高度注意因为胸闷、气短、胸疼来就诊的患者。当我们不能用心血管学科的专业知识加以解释时,一定要考虑精神和心理因素,看看患者有没有焦虑、惊恐、抑郁的情绪。如果医生不能从更广阔的视野来了解和理解疾病,那么我们在利用现代化、高成本的生物技术治疗患者的躯体疾病时,也不经意间制造了大量精神心理创伤,即所谓的医源性疾病。


  理解医学的另一个层面是“走出传统经验医学模式,走向循证医学和价值医学”。我认为,传统医学是根据经验用一种药物治疗某种表象,忽视了疾病的本质和患者的预后。而“走向循证医学”意味着:当我们推广某种药物或者治疗方式时,要看它与传统治疗相比,能不能让患者活得更久、活得更好,不但要延长寿命,还要提高生活质量,改善预后。


  医生的职业价值和研发生物技术的价值一定要体现在让患者和社会获益,这就是价值医学。什么是价值?价值不是你能做完全闭塞性病变,他能做分叉性病变……,我认为医生应该坐下来想清楚:你所采用的医疗手段会给患者和社会带来什么?如果这个问题想不清楚,而是把价值认定为高难技术的开展、职称的晋升,那么这是对社会不负责任。医生不从患者利益出发,而是一味地使用高难技术,只因为它们新或者收费高,甚至只因为自己擅长,就不是一个称职的医生。


  在治疗时,医生不能一厢情愿,不能给患者强加“你要不这么做,你就没救”的想法。譬如近5年来,在治疗心血管疾病方面,我国几乎是100%地使用药物支架,这是在任何一个国家都没有看到的。药物支架有其先进的一面,同时也有其不利的一面,比如会引起血栓。我国的支架数每年递增30%,已经突破30万,很快就可能成为除美国以外支架用量最多的国家,而且用的都是最贵的、存在血栓隐患的支架。那么,做了这么多支架后,患者身上究竟发生了什么?是否真的提高了患者的生活质量呢?对于这些问题的探究,我们根本没有令人信服的数据。相比之下,日本、美国、英国都有这方面的数据。美国和英国的资料表明:12%的稳定冠心病患者不需要放支架;38%的患者可做可不做,用药就够了;只有一半的患者确实需要放支架。类似的相关研究是我国的医生应该正视的。


医生在做临床决策时,一定要站在大卫生、大健康的角度来看问题

  “理解医学,做合格医生”很重要的一点就是做好临床决策。当我们面对一个公共健康问题,如我国高血压的整体防控,或者面对一位具体的高血压患者时,我们该怎么做,这就称之为“临床决策”。当下,医生在做临床决策时一定要跳出单纯的生物技术范畴,站在大卫生、大健康的角度来看问题。


  第一,医生做临床决策,首先要尊重患者,考虑到患者的价值取向和对治疗的预期。我们医院有一位80多岁的老教授,有稳定的心绞痛,很多医生都劝他做搭桥或者支架,但他明确表示不愿意做这些,希望接受药物治疗。这位老教授认为自己已经80多岁了,接受支架后长期吃阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,万一出血,风险更大。由此可见,在治疗时,医生不能一厢情愿,不能给患者强加“你要不这么做,你就没救”的想法。


  第二,医生做临床决策,一定要考虑到伦理和法规。现在大家特别热衷于追求新技术,然而在一个技术尚不成熟的时候,绝对不能一哄而起,要严格遵守法规管理。


  第三,医生做临床决策,要考虑到所在国家和地区的医疗保健体系,以及患者的经济状况。例如,西部偏远农村的乡村卫生院里可能只有复方降压片,或者国产的2~3块钱100片的卡托普利、硝苯地平片等,不可能有北京三甲医院药房里8块钱、10块钱一片的降压药。因此有些医生说,应该禁用这类便宜药,这种说法显然没有考虑到各类患者不同的医保状况和经济状况。


  第四,医生要充分考虑你所使用的药物和技术的临床证据,以及自己和本单位的技术水平,不打无把握之仗。


和大家分享一个案例。

  某医院院长要求医护人员不但要钻研专业医学技术,还要懂经济。早上查房时,先到出院处看看患者还剩多少钱,还够做什么检查,一定要让患者把钱花光了才能走。我认为教唆医生做这种事情的院长是非常没有档次的院长。现在很多医生都养成了一种惯性思维,看到患者后老想着能运用什么技术。比如在体检中心,检查项目眼花缭乱,医生只想着患者能支付起哪个档次的体检套餐,而不想想患者真正需要什么。医生必须谨记,千万不要在患者身上做不需要的事情,反过来想想患者需要什么,把该做的做好。


医生的工作不只是研发技术,更要看技术对于患者而言有没有价值

在前面,我强调医生一定要有同情心,有责任感。为什么?


  因为医生的工作不只是研发技术,更要看技术能不能给患者带来福音。这就是医疗服务的可及性。医生要从社会层面推动基本医疗服务的可及性,尤其是要保护贫困人群的健康权利。


如何提高医疗服务的可及性呢?

  这方面最经典的案例就是贫困地区先心病患儿的救治。近些年来,先心病的救治技术突飞猛进,过去一些简单的先心病需要开胸,现在用介入技术就能封堵;过去一些复杂的先心病,现在依靠手术就可以治疗成功。但是,我国大部分等待救治的先心病患者生活在贫困农村,他们没有完善的医疗保障,难以负担高额的医疗费用;还有一些患者因为没能及时发现,被误诊、漏诊,延误了治疗的最佳时机。技术固然很先进,但患者也很无奈。当技术对于患者而言不可及时,技术就没有价值。因此,与学习、掌握、研发技术相比,医生更重要的任务是促进和推动那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者。


  现阶段,治疗急性心肌梗死的生物技术非常先进,溶栓药物的效果也受到肯定,我们还可以在导管室直接、快速地用支架开通血管挽救生命。但是大家知道,急性心肌梗死能否救治和能够救治到什么程度,取决于时间。在北京、上海、广州这些大城市的大医院,技术不是问题,问题是患者到达医院的时间太晚了,不规范的急救流程浪费了大量宝贵的时间。以北京大学人民医院为例,患者被送来后,急诊室呼叫值班的二线医生,如果被呼叫的二线医生不是心血管专科医生,他还要再去找心血管专科的值班医生,然后把患者先收到监护室,最后才到导管室。这样的流程显然是不合理的,是在耽误患者的时间。


  要实现生物技术的救治价值,使技术到达有需要的患者,尤其要求在时间上分秒必争时,医院必须进行服务流程、服务模式的优化和简化。现在更为严峻的现状是,在经济利益的驱动下,许多心肌梗死患者在院外无序流动,有的救护系统甚至舍近求远。即便支架再好、医生技术再熟练,也不足以使一个迫切需要救治的患者及时得到治疗。


文章来源于公众号:胡大一大夫

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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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