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医生的价值与价值医学(二)
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W139086  
2019/10/7 14:36:03    
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  医生不但要重视疾病最后的诊治结果,还要留心诊治的全过程。   医学是最需要学点哲学的学科。在学医和从医的过程中,诊治疾病无不充满了哲学道理。比如,哲学的一个重要原理是“共性和个性”,就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。我们刚进医学院,或者初出校门当医生时,更多的是接触书本知识。

  医生不但要重视疾病最后的诊治结果,还要留心诊治的全过程。


  医学是最需要学点哲学的学科。在学医和从医的过程中,诊治疾病无不充满了哲学道理。比如,哲学的一个重要原理是“共性和个性”,就反映了“读医学教科书和临床实践”的关系。我们刚进医学院,或者初出校门当医生时,更多的是接触书本知识。书本概括的是共性知识,例如心绞痛,它一定强调疼痛部位在胸骨后或者心前区,持续的时间常常是3~5分钟,很少超过15分钟,诱发因素多为体力活动,如赶公交车、快步走路,缓解方式是休息或者含服硝酸甘油。


  然而实践中并非每个人都表现出这样的症状。我曾接诊过一个患者,他的主要表现是咽喉疼,在耳鼻喉科看了多次也没查出原因。患者说自己骑车上下班,每次骑到上坡的时候发作,发作后下车休息就好转,下坡时从未发作过。当时耳鼻喉科根据患者讲述的发病特点将患者转给了我,我仔细检查发现这个患者真正的病因竟是心绞痛。仔细想想,咽喉炎怎么可能上坡就疼,2~3分钟缓解,下坡从来没疼过呢?这位患者除了部位不典型,诱发原因、疼痛时间、缓解方式都符合典型心绞痛。


  在临床实践中,我们看到的患者都是不同的,每个患者都有个性,疾病的共性存在于患者的个性当中。所以,医生在接诊时,一定要将疾病的共性和患者的个性有机结合,才能做好诊断。


  上学时,我的老师还特别教我们要学会一元化思考,注意排除疾病。比如一个患者可能有发烧、腹痛等多种症状,如果我们能用一种疾病解释所有的症状,那这种诊断就是最靠谱的。我们总不能说,发烧是一个原因,腹痛是另一个原因,腹泻是第三个原因。“每一个症状都要对应一个病因”的思维方法一定是错误的。医生要透过现象看本质。我不否认一位患者可能同时存在两种或多种疾病,但最可能的诊断还是,他的若干种临床表现都源自一种疾病。


  医生诊断疾病要注意运用哲学的思考方式,从中找出规律性的东西。合格的医生不但要重视疾病最后的诊治结果,还要留心诊治的全过程,这是非常重要的。看见了变化,又找到了根据,需要总结规律。要是到患者出院时还没搞清楚,就要对患者进行追踪随访,要知道最后发生了什么。随访疾病的全过程应该成为医生的习惯。现在,我们很多医生给高血压患者开完药,至于患者回家后吃不吃,能不能把血压降下来,会不会有什么副作用,他就不管了。医生要想不断提高,一定要坚持哲学的思考,要认真追踪疾病的发生、发展过程,才能从经验不多的医生成长为经验丰富的医生。


  哲学的思考体现在善于观察和联想,由表及里,透过现象了解疾病的本质。医学上非常重要的一个内容叫“综合征”,例如预激综合征、X综合征。什么是综合征?就是一个患者同时出现了两种、三种,甚至更多的症状、体征与临床表现,但所有这些表现似乎是一个疾病从不同角度的展示。医学往往是从观察入手的,开始时只是看到若干现象。我刚刚讲到,尽量用一种疾病解释患者同时出现的若干体征和症状。由于大家不能一次就看穿疾病的本质,所以医学界提出了“综合征”的概念,即若干症状、体征的组合,通过联想认为这个组合很可能是一个疾病,再通过科学的研究证实本质,最后找到根治的方法。

 

高举公益、预防、规范、创新四面旗帜,推动医学回归人文、回归临床、回归基本功

  1985年我去美国,读美国的一部教科书,让我印象最深的是“五指诊断模式”。以五根手指为记忆线索,强调诊断的基本功。


  首先是问好病史。问好病史既可以了解患者的疾病症状、病史,也是医患沟通的开始,只有问好病史,才能让患者在第一次面对一个生疏的医生时树立信心。第二步是物理诊断的基本功:望、触、扣、听,听诊器是必须戴的。我们有些介入医生不戴听诊器,有的大学领导甚至公开地讲:听诊器是煤油灯,CT、核磁、冠状动脉造影是日光灯,谁戴听诊器谁就落后黑暗,上来就造影才是光明和先进,这是不符合临床规律的。第三步是简单易行、价格低廉、诊断意义明确的床旁检查。我特别强调心血管专科医生要看好心电图、X线片,注意血尿便常规检查。这些简单的床旁检查往往可以提供非常重要的信息。第四步是成本高一点、无创或创伤不大的技术,如超声心动图、运动负荷试验。第五步才是成本高、有创伤的检查手段,如CT、核磁、冠状动脉造影等。现在有些医生忽略基本技能,直奔最贵的创伤性检查,这就完全本末倒置了。根据我的经验,相当多的心血管疾病靠前三步就可以诊断出来,必要时再用第四步,比较少的患者需要用第五步。


  学医、行医永无止境,医生在成长过程中要耐得住寂寞、自强不息、锲而不舍。


  医生的一生要在三种不同身份之间转换:实践者、教育者、探索者。医生每天都在看病,都在实践,所以是实践者。医生要带学生,培养下级医生,同时还有责任做健康教育。医生不要把健康教育局限于上电视做节目或者开设健康大课堂。实际上,医生每天都可以做健康教育,比如你接诊了一位心肌梗死患者,他平时喜欢吸烟,你给他做了支架后应该跟他讲清楚:“你以后不能吸烟,吸烟可能会使得心肌梗死再发,而且容易长血栓。”又比如你接诊了一个肥胖的青少年,他喜欢喝含糖高的饮料,那么你有责任告诉他和他的父母:“这孩子应该控制体重,如果不控制体重,长大以后,患心血管疾病和癌症的危险就会增加。”医生不光要查房、看门诊,还应该做好健康教育,从这个角度而言,医生就是教育者。除此之外,学医、行医永无止境。时至今日,我们仍然面临大量未知的疾病,真正能够找到病因并根治的寥寥无几,所以医生的一生更多的是在探索。

  针对目前医疗卫生改革急需解决的问题和面临的挑战,我总结了“四面旗帜和三个回归”,即高举公益、预防、规范、创新四面旗帜,推动医学回归人文、回归临床、回归基本功。


当医生是一种使命,一种探索,成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程

  在今天社会主义市场经济体制下,医学在蓬勃发展的同时,也受到趋利性影响,衍生出急功近利、好大喜功的现象。这些负面因素动摇了一些医生的信念,也正因为如此,今天的医生在成长过程中更要耐得住寂寞、自强不息、锲而不舍。


  不知大家是否读过古龙的《多情剑客无情剑》,里面有一段关于“手中剑、心中剑”的对话。那本来是模仿禅宗教义的一段对话,我觉得,这段话用来描述医生的成长过程也十分贴切。“手中无剑,心中无剑”,这是医生成长的第一阶段,刚刚毕业走进医院,缺乏临床经验,对医学的理解和对患者诊断治疗的把控都感觉心中无数,更谈不上做高水平的科研了。“手中有剑,心中无剑”,这是医生成长的第二阶段,随着临床经验的积累,技术水平逐步提高,但对科研和整个医学大局的把控还是心中没有底。“手中有剑,心中有剑”,这是医生成长的第三阶段,进入职业发展期,不但技术应用得越来越好,对医学的理解也愈发透彻,尤其是科研水平越来越高。年龄更大一点,经验进一步积累,就进入了“手中无剑,心中有剑”的阶段。这个阶段更多的职责是做学科的领军人物。像吴英恺教授,他是个外科医生,自己很早就不做外科手术了,他主要是领导他的学术团队前进。我认为,他的贡献比不停做手术的人更大。


  在这里,我还想说一点,当医生成长到一定高度时,要把技术让给年轻人做,学会让贤。我们国家有些技术发展之所以较慢,很大程度上是因为没有开明的传承机制。事实上,以很多外科技术为例,医生过了40岁,就不是掌握新技术最好的年龄了。但是非常遗憾,现在很多老医生是想等自己会了之后再让年轻人做,而不是在关键的时候扶年轻人一把,帮助年青一代更快地成长。


  当医生是一种使命,我做了这么多年医生,也走了不少医院,但我始终在探索医学的发展,坚持自己的理想执著地追求。成就合格医生的过程就是锲而不舍的追求过程。我希望大家都能够理解医学,最终成为一名成功的医生。


文章来源于公众号:胡大一大夫

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胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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