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从国际指南看格列净类降糖药是如何“步步高升”的
作者:郭艺芳[1] 
单位:河北省人民医院[1]  
文章号:W139087  
2019/10/7 15:01:20    
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  新型降糖药SGLT-2抑制剂(即格列净类药物)达格列净、卡格列净与恩格列净先后于2012-2014年在美国和欧洲上市应用,并于2017-2018年被批准在我国用于临床。在短短几年的时间里,这类药物精彩纷呈、绽放异彩,在心脑肾保护方面展示出了全方位的优势。

  新型降糖药SGLT-2抑制剂(即格列净类药物)达格列净、卡格列净与恩格列净先后于2012-2014年在美国和欧洲上市应用,并于2017-2018年被批准在我国用于临床。在短短几年的时间里,这类药物精彩纷呈、绽放异彩,在心脑肾保护方面展示出了全方位的优势。


  回顾历史,这类药物的研发经历了一个漫长而曲折的过程:1835年法国化学家从苹果树皮中分离出根皮苷,1865年发现其具有利尿、增加尿糖排泄的效应,1899年开始试用于治疗糖尿病患者,1987年开始作为降糖药物研发,直至近几年才取得成功并用于临床。


  本文通过梳理国际上几部权威性指南,跟大家一起回顾一下该药在指南中地位逐渐上升的过程。


1. ADA/EASD 2型糖尿病患者高血糖管理立场声明

  2012版:未提及SGLT-2抑制剂;


  2015版:指南更新的最大亮点就是将SGLT-2抑制剂纳入二线降糖药物之一,用于经过生活方式干预与最大剂量二甲双胍治疗3个月后血糖仍不能满意控制者,其与磺脲、TZD、DPP-4i和基础胰岛素地位相似;


  2018版:此时EMPA-REG研究与LEADER研究已发表。这版指南特别讨论了二甲双胍作为一线治疗药物的合理性,但最终因其成本低、降糖效果肯定且安全性好,仍推荐为一线降糖药。但新指南强调对于合并CVD、CKD或心衰的患者,应优先考虑SGLT-2抑制剂或GLP-1激动剂。


2. AACE/ACE共识专家组降糖治疗流程图

  2009版:未提及SGLT-2抑制剂;


  2015版:推荐此类药物用于2型糖尿病患者的单药治疗,推荐力度弱于二甲双胍和GLP-1激动剂,但强于糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮以及磺脲类药物;


  2019版:推荐此类药物用于2型糖尿病患者的单药治疗,且其推荐力度与二甲双胍、GLP-1激动剂相同,强于其他降糖药物。


3. ADA糖尿病诊疗标准

  2014版:未提及SGLT-2抑制剂;


  2015版:首次纳入该指南视野,将其与磺脲、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂、GLP-1激动剂以及基础胰岛素置于相似地位,用于单用二甲双胍治疗血糖不能达标者;


  2019版:虽然仍将二甲双胍做为一线降糖药,但对于合并ASCVD、心衰或CKD的患者,更为积极的推荐了SGLT-2抑制剂。此类药物与GLP-1的地位已经明显超越了其他传统降糖药。


4.ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南

  2013版:首次提及SGLT-2抑制剂。将降糖药分3类:1)胰岛素供体(胰岛素与促泌剂);2)胰岛素增敏剂(二甲双胍与噻唑烷二酮);3)葡萄糖吸收抑制剂(糖苷酶抑制剂与SGLT-2抑制剂)。由于当时尚缺乏临床证据,故该版指南未明确推荐SGLT-2抑制剂;


  2019版:对SGLT-2抑制剂做出了史上最强的推荐。建议初治的2型糖尿病患者,若合并心血管病或其高危因素,应首选SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂;正在接受二甲双胍治疗者,若合并心血管病或其高危因素,应在二甲双胍基础上联合应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。


5.中国2型糖尿病防治指南

  2013版:未提及SGLT-2抑制剂;


  2017版:若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可进行二联治疗,加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、SGLT2 抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂。


  由上可见,尽管各大指南对SGLT-2推荐的力度不尽相同,但大趋势是一致的,即此类药物的临床地位逐渐提高。相信在未来的指南更新中,基于现有的心脑肾保护证据以及改善心衰患者预后的研究证据,SGLT-2抑制剂将会受到越来越强的推荐,其临床作用将越来越无可替代。

 

文章来源于公众号:郭艺芳心前沿

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作者简介
郭艺芳
单位:河北省人民医院
简介:郭艺芳,现任河北省人民医院副院长、老年病科主任。主要兼职:中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血
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